急性胃扩张

( jixingweikuozhang )

别名： 胃脘痛 , 呕吐 , 痞满

西医

简介：
急性胃扩张是指胃和十二指肠上段急性极度扩张，胃腔内有大量气体、液体或食物潴留。通常作为某些内外科疾病或麻醉手术的严重并发症出现，有时暴饮暴食也可引起。
病因：
1．外科手术由于创伤、麻醉和外科手术，尤其是腹腔、盆腔手术及迷走神经切断术，直接刺激躯体或内脏神经而引起胃的自主神经调节功能失常，反射性抑制胃壁，导致胃平滑肌松弛，形成胃扩张。麻醉时插管、术后给氧和鼻饲管使过量氧气或空气吸入胃内，也是形成胃扩张的原因。
2．疾病状态某些疾病如胃扭转、嵌顿性食道裂孔疝等造成的十二指肠壅积症、十二指肠肿瘤、异物等均可引起胃扩张。幽门周围组织器官的病变，如脊柱畸形、环状胰腺、胰癌等如若压迫胃的输出道，均可引起急性胃扩张。慢性疾病长期卧床者以及脊柱过度后伸位、躯体石膏模型固定者，也可发生胃、十二指肠扩张，可能与十二指肠受肠系膜上动脉压迫有关。各种原因造成的植物神经功能紊乱、糖尿病神经病变、严重感染（如败血症）、抗胆碱能药物的应用及以缺钾为主的水和电解质平衡紊乱均可影响胃的张力和胃的排空而导致急性胃扩张。
3．各种外伤产生的应激状态尤其上腹部挫伤或严重复合伤，致使腹腔神经丛受到强烈刺激形成急性胃扩张。
4．短时间内进食过多迅速使胃腔过度膨胀，胃壁肌肉突然受到过度牵伸而致神经反射性抑制，形成急性胃扩张。
发病机理：
某些器质性疾病和功能性因素均可引起本病，常见者有：①外科手术：创伤、麻醉和外科手术，尤其是胃切除、迷走神经切断术，均可直接刺激胃部，或通过神经反射机制而抑制胃的运动功能；②疾病状态：胃扭转、嵌顿性食管旁裂孔疝以及各种原因所致的十二指肠壅积症；抗胆碱能药物的应用过量、水电解质代谢紊乱，特别是低钾血症、低钙血症；某些慢性病如糖尿病性神经病变、肺源性心脏病、尿毒症、肝硬化伴肝昏迷者，以及全身和腹内严重感染等也均可影响胃的张力和排空；神经性厌食可因吞气而发生胃扩张。③应激状态：各种外伤，尤其是颅脑外伤、背部和腹部创伤、剧烈疼痛引起胃肠神经功能障碍而致病。扩张的胃还可机械地压迫静脉，使血液淤滞于腹腔内脏。并可压迫下腔静脉，使回心血量减少；严重呕吐，大量液体丧失，以及胃十二指肠扩张所致的反射性内脏血管舒张及并发肺部感染等，可致有效血容量进一步减少，而导致周围循环衰竭。大量呕吐、禁食和胃肠减压引流，可引起水、电解质代谢紊乱。
病理：
胃和十二指肠高度扩张，胃壁可能因过度伸张而变薄，胃表面血管扩张、充血，胃壁各层均有出血现象，个别血管可有血栓形成，或因血运障碍而致坏死和穿孔。有炎性水肿时胃壁增厚。多数病人有十二指肠横部受肠系膜上动脉压迫，甚至十二指肠壁可能发生压迫溃疡。晚期，胃粘膜上有小糜烂点。胃壁坏死、穿孔时可引起腹膜炎。
诊断依据：
1．手术后早期、长期卧床或过度饱食者，出现上腹部膨胀，并伴有不自主及无力的呕出胃内容物之症状。2．x线腹部平片可见扩张和充满气体的胃腔，有巨大的胃内气液平面，严重者占据腹腔的大部分。3．应排除幽门梗阻、高位机械性肠梗阻及急性胃肠炎。
体征：
患者初始仅感上腹或脐周胀痛，常呈持续性，不剧烈，随后出现恶心及呕吐。起初为小口，表现为不自主和无力的呕吐胃内积液，以后呕吐量逐渐增加。呕吐物为污浊的棕绿色或咖啡色液体，呕吐后症状并不减轻。随着病情加重，全身情况进行性恶化。严重者可出现脱水、电解质紊乱，患者有烦躁不安、呼吸急促、手足抽搐、尿量减少等症状。可因休克或尿毒症而死亡。上腹部膨胀，可见毫无蠕动的胃轮廓。全腹可能有弥漫性轻度触痛，或局部压痛。叩诊过度回响，有震水声。脐右偏上出现局限性包块，外观隆起，触之光滑而有弹性，轻压痛，其右下界较清，此为极度扩张的胃窦，称作“巨胃窦症”。
影响诊断：
1.腹部x线检查
腹部x线立位片，可见膨大的胃泡，有一宽大的液平面和充满腹腔的扩大的胃轮廓及左膈肌抬高。
2.超声波检查
胃部超声波显示上腹或左上很似一巨大囊实性肿块，即胃型；内为无回声区有漂浮光点及光团，随体位向重力低位移动，并有气体反射影；下胃管抽吸后，肿块随之缩小。
尿：
失水、休克使肾小球滤过率下降、肾小管缺血，甚至变性坏死，出现蛋白尿、管形尿。此时血尿素氮也增高。
鉴别诊断：
应注意与弥漫性腹膜炎、高位机械性肠梗阻及幽门梗阻相区别。弥漫性腹膜炎常有肠道穿孔或腹腔内脏器急性炎症的病史，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，体温和白细胞计数升高。小肠高位机械性肠梗阻，常有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，呕吐物为小肠内容物，胀不明显，x线检查可见到多个阶梯状液平。幽门梗阻者常有慢性胃、十二指肠溃疡病史，可见胃型和胃蠕动波，胃扩张程度很轻，呕吐内容为食物和胃液。
疗效评定标准：
治愈:呕吐、腹部胀痛消失，腹部体征消失。进食后72小时未再出现胃扩张。
预后：
近年由于手术前后之准备和处理的进步，手术后急性胃扩张已很少发生。一旦发生，由于诊断和治疗的及时，预后大部良好。过度饱食所致的急性胃扩张，由于病情严重，发展变化急剧，死亡率仍较高，可达20％。
治疗：
1．手术后急性胃扩张，一般不需要手术治疗，可放置胃肠减压管，吸出胃中全部积液和气体，并用温生理盐水洗胃。直至吸出液为正常性质时，给予少量液体。如无储留，即可开始流质饮食，并逐渐加量。如无好转反恶化时，再慎重考虑手术。
2．过度饱食所致的急性胃扩张，一般胃管常难以吸出胃内容物残渣，此时可用洗胃管抽吸。经减压或洗胃后，腹部膨胀未能明显减轻，或大量食物不能吸出，或有十二指肠梗阻等并发症者，则须选择以简单有效为原则的手术治疗，如单纯胃切开减压、胃修补及胃造瘘术等。如若出现较大面积胃壁坏死，则宜采用近侧胃部分切除加胃食管吻合术为妥。
3．全身症状治疗有抗休克，及时纠正脱水、电解质紊乱和酸碱代谢平衡失调，注意不要因血液浓缩而忽视低血钾。
4．其他内科疾病并发急性胃扩张，除进行禁食、胃肠减压、全身支持治疗外，还应积极控制基础疾病。经上述治疗症状仍不缓解者，仍可考虑外科手术治疗。
中西医结合：
急性胃扩张以禁食、胃肠减压及全身支持疗法为主。中药多用于恢复期。急性期可根据临床证候，于胃管饲入健脾和胃、降逆止呕及通里攻下等方药之水煎剂的滤过液，胃内保留30～60分钟。根据病情，可重复使用。
1．急性胃扩张目前仍以非手术治疗为主，早期轻度胃扩张，经过禁食、胃肠减压以及给予水、电解质和能量的补充等处理后，预后良好。对症状较重上述处理不理想者，可采用中西医结合治疗。
2．对于在饱食后发病、经内科治疗12小时病情仍不缓解甚至有加重、并发胃穿空倾向者，或因肠系膜血管撕裂导致腹腔内大出血等并发症时宜积极考虑外科手术治疗。

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四、急性胃扩张《外科学总论》

（一）病因与病理：水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。
（二）临床表现：病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。胃管减压时，可吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。
（三）防治措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法：立即更换口径较大的胃管，彻底减压，并持续3－4天，以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。