子宫体癌

( zigongtiai )

别名: 崩漏 , 带下 , 子宫内膜癌 , 癥瘕

西医

简介:
子宫体癌是指发生子宫体部的恶性肿瘤。由于其属于子宫内膜上皮发生的癌变,故也称为子宫内膜癌,是妇科常见的恶性肿瘤,临床上主要表现为子宫出血、阴道分泌物异常,晚期可出现下腹腰部疼痛。占宫体恶性肿瘤的90%以上。
病因:
确切病因不明。很多资料提示与雌激素过多或长期持续刺激有关:①未育妇女发病率较高。可能由于无排卵,内膜只受雌激素作用,或缺乏妊娠胎盘分泌的孕酮拮抗作用的缘故。②月经初潮提前与绝经推迟妇女发病率较高。12岁以前初潮比12岁以后初潮者的子宫内膜癌发病率高60%,52岁以后绝经比49岁以前绝经者的子宫内膜癌发生率高2.4倍。患者的绝经年龄一般推迟2—3年。此现象可能与子宫内膜受雌激素影响的岁月延长有关。③肥胖高血压糖尿病或糖耐量异常为高危因素。高脂肪饮食既使妇女发胖,也能诱发内膜癌,而肥胖则常与高血压糖尿病并存。胖人体内脂肪蓄积过多,代谢缓慢,从而使体内雌激素维持于较高且恒定的水平。此外,脂肪细胞有储存与释放雌激素的功能,增强对子宫内膜的持续刺激。近年,有人认为内膜癌和糖代谢异常有关,皆由垂体功能紊乱引起。④内膜癌常合并卵巢皮质细胞增生、多囊卵巢、卵巢颗粒细胞、卵泡膜细胞等雌激素分泌增多的卵巢变化。⑤屡有关于绝经后长期大量应用雌激素治疗更年期综合征骨质疏松等而发生子宫内膜癌的报道。⑥动物实验证实雌激素可诱发小鼠、大鼠及家兔内膜癌。⑦有癌症家族史的妇女易发生内膜癌,提示与遗传有关,可能内膜中的雌激素受体量受基因控制。
人群:
80%以上的病例发生在50岁以上的妇女。
病理:
病理分为弥漫型、局限型。根据细胞组织等特征,又分为腺癌、腺角化癌或腺棘皮样癌、鳞腺癌、以及透明细胞癌四种。
子宫内膜癌生长缓慢,转移较晚,且以直接蔓延和淋巴转移为主,血行及种植性转移少见。癌肿早期沿子宫内膜扩散,以后侵犯肌层、穿透浆膜层而种植于盆腔脏器表面;或向宫颈、阴道生长。位于子宫角部者,尚可经输卵管蔓延。淋巴转移一般较晚,但癌肿分化差者,一旦浸润至子宫深肌层或蔓延至宫颈管,淋巴结转移率即显著增高。扩散途径与癌肿生长部位有关。宫底和宫体上部癌可经阔韧带上部淋巴管转移至输卵管、卵巢并直接引流至腹主动脉旁淋巴结;也可沿圆韧带转移至腹股沟深、浅淋巴结。子宫中段癌引流至髂淋巴结。子宫下段及扩散至宫颈管的癌灶,与子宫颈癌的转移途径相同。子宫前壁癌可逆流而转移至阴道尿道周围淋巴结。子宫后壁癌则可沿宫骶韧带转移至骶前、直肠淋巴结。偶有血行转移至肝、肺、胸膜、骨等远处器官。
诊断标准:
子宫内膜癌诊断标准:
1.有不规则阴道流血,白带增多,黄水或血性有臭味。
2.妇科检查子宫可增大或正常。
3.经阴道或宫腔细胞学检查癌细胞阳性。
4.经分段刮宫或宫腔镜或切下子宫经病理组织学检查确诊。

子宫体癌参考诊断标准(丁曼琳.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.第1版.北京:人民卫生出版社. 1989:103~105)
一、病理诊断:组织学证实为子宫内膜癌
二、临床诊断
1.症状:绝经后阴道流血,或阴道不规则流血。
2. 辅助检查;宫腔镜检查子宫内膜有典型的息肉型、结节型、乳头型、溃疡型、弥散型改变,阴道b超、ct、核磁共振检查,子宫内膜育明显的结节等变化。
3.分段诊断性刮宫,做病理检查找癌细胞。


[附]临床分期国际妇产科联合会(figo)新分期方法。
0期腺瘤样增生或原位癌,组织学所见为可疑恶性癌变。
Ⅰ期癌局限于宫体
Ⅰa≤8cm(宫腔长度)
Ⅰb>8cm。
Ⅰ期经组织学检查分三级。
g1高度分化。
g2部分分化。
g3未分化。
Ⅱ期病灶累及宫体和宫颈。Ⅲ期病灶扩散到子宫以外,但未超出真骨盆。
Ⅳ期病灶扩散到真骨盆以外,累及膀胱直肠
Ⅳa侵犯附近脏器如膀胱直肠
Ⅳb转移至远处。
此分期方法没有包括子宫肌层浸润的深度,实际上有无肌层的浸润,浸润的深浅不同,所采取的治疗方法,手术范围,预后的好坏都有很大的关系。
诊断依据:
子宫内膜癌的确诊有赖于分段诊断性刮宫标本的病理检查。术时,先刮宫颈管,然后探测和环刮宫腔, 尤须注意刮取两侧宫角部组织,分瓶送验。如刮出物量多且呈豆腐渣样, 内膜癌可能性极大,不必继续搔刮以防癌肿扩散,引起出血和子宫穿孔。有宫腔积脓时,应先行宫颈扩张引流, 待控制炎症后,再行诊断性刮宫术。近年来,由于应用金属管或塑料管抽取、螺旋器或海绵拭撩取、子宫腔灌洗等新技术自宫腔取得子宫内膜碎片进行细胞学或组织病理学检查, 诊断准确率可达95%以上,且损伤性较搔刮术小。
发病:
近年来,很多学者提出雌激素代谢失调可引起内膜癌肿,雌激素中的雌酮可能是致癌因子。绝经后内膜癌患者的尿雌三醇与雌酮比例较同龄正常妇女低。绝经后,肾上腺和卵巢分泌的雄烯二酮变成雌酮的转化率比育龄期高2倍;而绝经后流血及内膜癌患者的雌酮转化率更高。在肥胖高血压糖尿病等高危情况下,血浆内雄烯二酮或雄烯二酮芳香化成为雌酮的转化率皆升高。转化常发生在脂肪组织内,老年肥胖妇女的雌酮转化率15—20倍于年轻消瘦妇女。
虽然内膜癌与雌激素关系密切,但有些情况不能单纯以雌激素影响来解释。例如,年轻内膜癌患者的卵巢含有发育正常的黄体,癌周围内服呈分泌反应,表明卵巢排卵功能正常;而老年内膜癌患者,癌周内膜及两侧卵巢都萎缩,无雌激素影响。
病史:
多数病人有肥胖——高血压——糖尿病三联征病史。有些病人有未孕及绝经延迟史。
症状:
1.阴道不规则流血:各种类型的阴道流血,是本病最突出的症状。而绝经后流血,为患者最重要的主诉之一。未绝经者,则表现为不规则阴道流血,或经量增多、经期延长等。
2.阴道分泌物异常:阴道分泌物异常为体渗出或继发感染之结果。可表现为血性液体或浆液性分泌物。有时可有恶臭味。
3.疼痛:癌瘤浸润周围组织或压迫神经时,可出现下腹及腰骶部疼痛,并向下肢及足部放射。当癌瘤侵及宫颈,堵塞宫颈管,导致宫腔积脓时,可表现为下腹胀痛及痉挛样疼痛。
4. 全身症状:早期多无症状,晚期癌患者常伴全身症状,表现为贫血、消瘦、恶液质、发热及全身衰竭等。
体征:
l.全身表现多为肥胖高血压贫血。晚期患者有的可在颈部(锁骨上下)或腹股沟触及转移的肿大淋巴结。
临床分期:1988年国际妇产科联盟(figo)对传统分级方法进行了改进,提出以肿瘤结构(病变内实性部分的比例)和细胞核异型性的程度进行病理分级(creasman ,1990),分别为:
结构特征分级:
gi(高分化癌):癌组织的实性部分<5%;
g2(中分化癌):癌组织的实性部分占5~50%。
g3(低分化癌):癌组织的实性部分>50%。
异型性程度分级:
g1:细胞核长圆形,染色质及核仁变化轻微,偶见核分裂。
g3 :细胞核圆形,不规则增大;核仁明显,嗜酸性;核分裂多见。
g2 :细胞核的异型性程度介于g1 和g3 之间。
体检:
妇科检查:宫颈多为正常,分泌物来自宫颈管;早期子宫大小形态可无变化,病情逐渐发展,子宫可增大,质稍软,偶尔可见癌组织自子宫颈口内脱出,质脆,触及易出血;晚期病灶向周围浸润,子宫固定;绝经后的妇女,子宫不但不萎缩,反而饱满、变硬;在宫旁或盆腔内扪及不规则结节
影响诊断:
1.阴道b超检查:子宫内膜的厚度及形态可清楚显示,有助于诊断。
2. 淋巴造影:用于手术前发现淋巴结转移病灶。
3.ct及核磁共振(mri):主要用于观察宫腔、宫颈病变,特别是肌层浸润的深度,以及淋巴结转移等。但小于2cm直径之淋巴结难以确诊。
组织学检验:
1.分段诊断性刮宫:行分段诊刮时,先用小匙环刮宫颈管,再进入宫腔搔刮内膜,取得的刮出物应分瓶作好标记,送病理检查。
2.宫腔镜检查:常用标准法(使用膨宫窥检)直接宫腔镜检及放大宫腔镜检查,子宫内膜癌的镜下表现可有息肉型、给节型、乳头型、溃疡型、弥散型,镜下对可疑部位的活检,则可确定诊断。
3.细胞学检查:宫腔吸取物涂片或宫腔灌洗液涂片,做细胞学检查找癌细胞,阳性率在90%以上。但最后诊断仍需根据活组织病理检查的结果确定。
鉴别诊断:
1.子宫内膜不典型增生:多见于生育年龄的妇女,临床表现可有阴道不规则流血,做子宫内膜病理检查,可以区别于子宫内膜癌
2.子宫肌瘤子宫肌瘤症状与子宫体癌症状难以区别,均有子宫出血,阴道分泌物异常等。但子宫肌瘤时,一般子宫大而硬,且子宫体增大常不对称。多发肌瘤可能摸到多个突起,均有别于子宫体癌。最终鉴别应做内膜病理检查及子宫碘油造影检查。
3.更年期功血:表现月经周期紊乱,或不规则阴道流血。妇科检查无异常发现,应做分段诊刮明确诊断。
4.子宫颈癌:表现为不规则阴道流血及排液增多。子宫颈癌的病灶位于宫颈管内,子宫颈管扩大形成桶状宫颈,分段诊刮即能鉴别。
5. 原发性输卵管癌阴道排液以及阴道涂片,可能找到恶变细胞和内膜癌相似。但输卵管时,子宫内膜检查多为阴性,并可查到宫旁包块,均有别于宫体癌。
疗效评定标准:
子宫内膜癌疗效判定标准:
1.痊愈:早期患者经手术或手术配合其它辅助治疗后,肿瘤切除,随访20年或更长时间无复发及并发症,无转移症状者。
2.近期治愈:肿瘤已切除,或手术加其它方法治疗后无并发症,临床无症状及体征,情况良好,但随访时间不长。
3.好转:症状体征减轻,肿瘤病灶消除或减少,转移灶得到处理。
临床上常用5年、10年、15年、20年生存率来表示疗效。
预后:
本病起病隐匿,进展缓慢,转移晚,其治疗效果在妇科恶性肿瘤中是比较好的。
治疗:
本病治疗原则根据子宫大小、肌层是否被浸润、颈管是否累及、癌细胞的分化程度及患者全身健康情况而定。一般采取手术、放疗及药物治疗,单项应用或综合应用。
1.手术治疗:属首选治疗方法。早期一般行子宫、双侧卵巢、卵管及阴道切除术。对年轻患者可保留一侧正常卵巢,但需要根据术中冰冻切片病理检查而定。其他则做子宫全切除术,双侧盆腔淋巴结清除术。术后应加用化疗、放疗等。
2.手术合并放射治疗:有四种配合形式:术前宫腔内照射;术后阴道内照射;术前体外照射和术后体外照射。早期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润,淋巴结转移可疑或阳性,手术后均宜加用体外照射,用60钴治疗机或直线加速器体外照射。
3.放射治疗:虽然腺癌对放射线不敏感,但在老年或有严重内科合并症,不能接受手术治疗者,以及晚期病例,可考虑放射治疗,有一定效果。放射治疗包括宫腔内及体外照射。宫腔内照射用137铯 、60钴等,体外照射多用60钴治疗机及直线加速器。
4.孕激素治疗:自1960年以来,对晚期复发及转移的宫体癌,应用孕激素治疗,取得34%的效应率。孕激素与手术及放疗综合应用,可减少复发率,增加肿瘤对放疗的敏感性。常用孕激素有安宫黄体酮,每次400mg,每周3次,连用12周;甲地孕酮,每天160mg,连用12周口服; 7羟孕酮,每次500mg,每周2次,肌肉注射。
5.化疗:晚期不能手术或放疗,或治疗后复发的病例,可考虑应用抗癌化学药物,常用的药物有5一氟脲嘧啶、环磷酸胺、自力霉素等,有一定效果,可以单药应用,也可以几种药物联合应用。也可以与孕激素等合并应用。
重视激素治疗;这一点与其他癌症治疗不同,黄体酮可使肿瘤缩小,主观症状改善。例如疼痛减轻,肿瘤稳定而无发展,体力增强等。转移灶中,肺转移灶的疗效较好,由此可见单纯用孕激素虽不能根治宫体癌,若与其他几种疗法配合应用,至少可以提高五年生存率。由于现代医学对本病的认识十分深入,一旦发现可疑症状体征,即可确诊为子宫体癌,并以手术疗法为早期治疗的首选方法,不能适应手术疗法者,也可应用放疗、化疗等手段进行治疗,以使延长生存期。

“子宫体癌” 相关论述

子宫体癌又称子宫内膜腺癌,多发生在年龄较大的妇女,尤以绝经前后为多见。唯一较突出的症状为不规则阴道出血,子宫内膜癌出现出血症状较早,量一般不多,但常持续不止。
部分病人在病变早期有水样或血性排液增加,晚期并发感染时可出现恶臭的脓血分泌物。早期可出现阵发性腹痛和下坠感,晚期癌瘤转移,可引起较重的疼痛从腰骶部、下腹部向腿部放射,可出现恶病质、食欲减退、发热等症状。子宫内膜癌早期局限于子宫内膜,其特点是生长缓慢,转移较晚,预后亦较好,故早期诊断、早期手术治疗是提高疗效的有效措施。如发现子宫内膜腺瘤样增生或非典型增生病人应按癌前病变治疗。凡在绝经前后,或绝经较长时间后又有不规则阴道出血或排液,应及早去医院妇科检查,行分段诊断性刮宫。
子宫内膜活体组织检查是诊断子宫内膜癌最可靠方法,可达到早期诊断目的,并鉴别为局限性宫体癌或已累及子宫颈管。
可作阴道涂片检查、宫腔镜检查。

子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体,故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女,发病高峰年龄为55~60岁。在我国子宫体癌的发病率,仅次于子宫颈癌卵巢癌而居女性生殖器官恶性肿瘤的第3位。近年发病率有不断上升趋势。
一、病因
确切病因不明,可能因素有:
(一)长期接受雌激素刺激
此病多见于延迟绝经、功能性子宫出血、多囊卵巢、卵巢性腺间质肿瘤(如颗粒细胞等)以及绝经后长期服用雌激素的妇女,说明长期接受内源性或外源性雌激素刺激子宫内膜而无周期性的孕酮抑制,可能是导致本症的因素之一。
(二)肥胖糖尿病高血压
此病多见于肥胖糖尿病或糖耐量异常以及高血压妇女,有人称之为子宫体癌“三联症”。
(三)未婚、未育及少育
此病多发生于未婚、未育及少育者,可能与子宫内膜接受雌激素刺激时间较长有关。
(四)遗传
家族中妇女有癌肿史者,子宫体癌发生率也增加,说明此可能与遗传有关。
二、病理
肉眼观察,癌组织可局限于子宫内膜(局限型),呈菜花样或息肉样;也可弥散于整个宫腔(弥漫型),此两型晚期均可侵犯肌肉。癌组织松脆质软,常伴出血坏死(图161)。
子宫内膜腺瘤样增生及不典型增生均有可能发展为原位癌或浸润癌,称为癌前期病变。前者镜下可见腺体排列拥挤,多呈乳头样增生,但细胞形态和极性正常,后者腺上皮增生,形态不规则,出现复层或向腺腔突出形成乳头,细胞核较大,细胞有异型性。
子宫体癌大多数为腺癌,少数在腺癌组织中出现局限性分化良好的鳞状上皮,称为腺角化癌,恶性度较低;也有腺癌中出现鳞状细胞癌,则称为腺鳞癌,恶性度高,预后差。
三、转移途径
子宫体癌的特点是生长缓慢,可较长期局限于宫腔内,转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主,血行转移较少见(图162)。
[imgz]fuchankexue157.jpg[alt]子宫体癌[/alt][/img]
图161 子宫体癌
[imgz]fuchankexue158.jpg[alt]子宫体癌转移途径[/alt][/img]
图162 子宫体癌转移途径
1 浸润宫壁 2 至宫颈 3至阴道 4 经卵巢淋巴至主动脉淋巴结 5 经输卵管向外转移 6 至卵巢 7 经圆韧带至腹股沟淋巴结
(一)直接蔓延
早期沿子宫内膜扩散,可达宫颈、阴道,亦可达输卵管和卵巢,并可向肌层侵蚀,晚期甚至穿透浆膜层而种植于盆腔脏器表面。
(二)淋巴转移
此型转移较晚,宫体上部和宫底部的腺癌可沿阔韧带上部淋巴管转移至卵巢,并向上直拉引流至腹主动脉旁淋巴结,也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结;子宫中段的腺癌引流至骼总及腰淋巴结;宫体下部的腺癌累及宫颈时,转移方式同宫颈癌,预后较差。也可以由于淋巴逆流而转移至阴道尿道周围淋巴结,当子宫切除术后,除癌细胞直接种植于阴道外,也有经淋巴逆流转移至阴道顶端的可能,故此部位常见复发。
(三)血行转移
偶有经血流转移至肺、胸膜等远处器官者。
四、临床分期
目前多采用国际妇产科联盟(figo)1982分期法如下:
0 期:腺瘤样增生或原位癌,组织学所见疑为恶性癌变。
Ⅰ期:癌肿局限于子宫
Ⅰa期宫腔深度≤8cm
Ⅰb期宫腔深度>8cm
按组织类型可将Ⅰ期再分为4个亚期:
g[xb]1[/xb]高度分化腺癌。
g[xb]2[/xb]中度分化腺癌,有部分实性区。
g[xb]3[/xb]低底分化腺癌或完全未分化癌,实性无腺体。
g[xb]4[/xb]未定级。
Ⅱ期:癌累及宫体及宫颈。
Ⅲ期:癌扩散到子宫外,但未超越真骨盆。
Ⅳ期:癌扩散到真骨盆以外,或累及膀胱直肠的粘膜。
五、临床表现
(一)阴道出血 绝经后出现阴道持续性或不规则出血;尚未绝经者可有月经过多或不规则出血。
(二)阴道排液 少数病人在病变早期有水样或血性排液增加,晚期并发坏死感染时,可出现恶臭脓血分泌物。
(三)疼痛 一般仅发生在晚期,当子宫颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或脓时,可出现下腹胀痛或癌瘤刺激宫缩而引起疼痛,晚期癌浸润盆壁时,可出现腰腿痛
六、诊断
(一)病史 对绝经期延迟、不孕或生育稀少而多年不育者,或合并有肥胖高血压糖尿病之老年妇女,凡有下列情况之一者,应怀疑子宫体癌
1.绝经前后不规则阴道出血,特别是绝经较长时间后又出现不规则阴道出血者;
2.生育期子宫出血久治不育者;
3.宫腔内有持续排液者。
(二)妇科检查 子宫大小正常或稍大而软,阴道及宫颈无明显病变,有时可见息肉样组织自宫颈口向外突出;当宫腔积血或脓时子宫可显著增大并有囊性感;晚期可在子宫旁扪到转移结节或包块。
(三)分段论断性刮宫
先用小刮匙刮宫颈管,后探测宫腔深度并环刮宫腔,注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时,则子宫体癌可能性极大,应停止继续搔刮,以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物分别标明送病理检查。
(四)细胞学检查 从阴道后穹窿取材作涂片查细胞,阳性率较低;从宫腔吸液中找癌细胞可显著提高诊断的准确率。
(五)宫腔镜检查 可直接观察子宫内膜病变,确定子宫体癌的定位、体积及生长情况,可判定有无宫颈转移,确定Ⅰ期或Ⅱ期癌。
七、鉴别诊断
如能及时作诊断性刮宫,诊断多无困难,但临床上需与下列疾病相鉴别。
(一)绝经期功能失调性子宫出血
绝经期子宫有不规则出血时,应首先作诊断性刮宫以排除子宫内膜癌
(二)子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
主要表现为月经过多经期延长,诊刮、b型超声,特别是宫腔镜检查有助于诊断。
(三)子宫颈管癌及子宫肉瘤
均有子宫不规则出血,可借助分段诊刮术做鉴别。
(四)老年性阴道炎
以血性白带为主要症状,但应注意同时合并子宫体癌之可能。
八、预防
由于确切病因不明,目前尚无预防良策。
对绝经期前后妇女不应滥用雌激素,当有必要使用时,应以短期、间断及小剂量为宜,并同时加用孕激素。
对有子宫体癌高危因素的妇女要提高警惕,当出现阴道流血时,应严密随访,以防发生子宫体癌
九、治疗
应根据临床分期和肿瘤分化程度以及患者全身状况决定治疗方案。目前采用以手术治疗为主,并辅以放疗、激素及化学治疗。
(一)手术治疗
是治疗子宫体癌的主要方法,应根据临床分期来决定手术范围,行全子宫切除术或如广泛性子宫切除及盆腹腔淋巴清扫术。
(二)放射治疗
包括腔内照射及体外照射。单纯放疗仅用于晚期癌无法手术切除的患者,也用于年龄过大合并其他疾病不宜手术治疗的各期癌患者。对手术病人,可于手术前后加用放疗。
(三)孕激素治疗
高效孕酮类药对控制癌肿的发展有一定效果,现作为治疗子宫体癌的常规措施之一。当癌细胞中雌孕激素受体较多时,对孕激素治疗效果敏感,甚至有治愈者。但用药剂量要大,时间要长。长期应用孕激素治疗定时检查肝功。
(四)化疗
一般认为疗效不佳。
十、预后
子宫体癌生长缓慢,加之诊断及治疗手段的改进,是妇科癌症中疗效较好的一种。其疗效和预后与癌的期别,腹腔液中有无癌细胞,癌细胞分化程度,浸润肌层深度,淋巴结转移情况以及治疗方法有关。一般统计Ⅰ期5年存活率为75%,Ⅵ期5%左右。