佝偻病和骨软化症

( gouloubingheguruanhuazheng )

别名： 佝偻病 , 软骨病 , 维生素D缺乏性佝偻病

中医

简介：
佝偻病是以小儿发育迟缓，骨软变形为主要表现的劳病类疾病。包括古代所说五迟、五软、鸡胸、龟背等病症。
病因：
佝偻病系因先天不足或后天调养失当所致。
诊断：
辨证：
1．脾肺气虚证：多汗，夜惊，烦躁不安，发稀枕秃，舌淡，苔薄白，脉缓弱。
2．肾精亏虚证：形体瘦弱，面色无华，出牙、坐立、行走延迟，可见方颅、鸡胸、龟背、下肢弯曲等骨胳异常，舌质淡，少苔，脉迟弱。
3．肾虚髓亏证：急性期症状消失，但有不同程度骨胳畸形。
类证：
1．呆小病：以小儿发育迟缓，身材矮小，特殊外貌，智力迟钝为主要表现，血清钙、磷正常，x线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。
2．疳病：以全身虚弱羸瘦为主要表现，无血清钙、磷降低及碱性磷酸酶的升高，骨胳x线正常。
治疗：
辨证论治：
1．脾肺气虚证：健脾益气。归脾汤加减。
2．肾精亏虚证：补肾益精。补肾地黄丸加减。
3．肾虚髓亏证：补肾填髓。金匮肾气丸加减。

西医

简介：
是主要表现均为骨痛及骨骼畸形的两个疾病。佝偻病（rickets）发生在儿童，骨和骨骺软骨皆受侵犯，可造成明显的侏儒和特征性骨骺畸形。骨软化症（osteomalacia）发生在已经停止生长的成人，病史多比较模糊，症状不典型。
病因：
1、营养缺乏：常见于维生素d、钙、磷缺乏。维生素d缺乏是主要原因。
2、吸收不良性：见于胃大部切除，慢性肝、胆、胰腺疾病及小肠吸收不良综合征的患者。
3、肾小管功能缺陷性：是指肾小管吸收和分泌功能有缺陷所致的佝偻病或骨软化症，而肾小球功能基本正常。
4、低血磷抗维生素d性：其特点是近端肾小管回吸磷障碍，尿磷增多，血磷低，血、尿钙基本正常、血25-羟维生素d及甲状旁腺激素水平一般也正常。骨活检显示单纯性骨质软化。
5、范可尼（fanconi）综合征
本病很少见。1936年fanconi描述3例儿童具有顽固性佝偻病，血清磷低减，而尿磷增加，血液酸中毒而尿不呈酸性，尿中含有葡萄糖和氨基酸。toni-fanconi综合征是一种常染色体隐性遗传疾病，基本病变在于近端肾小管回吸收磷酸盐、葡萄糖、氨基酸、水、电解质、碳酸氢钠和远端肾小管分泌氢离子有障碍，表现为明显的佝偻病或骨软化症，以及代谢性酸中毒、电解质和水代谢紊乱。
6、肾小管性酸中毒所致：
7、肾性骨营养不良所致：儿童或成人患先天性肾发育不全、尿道阻塞、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎等，在肾病晚期，可致肾功能减退，有时产生显著的骨质病变，称为肾性骨营养不良。
8、抗癫痫药物所致：这可能与药物影响肝脏，使维生素d代谢改变，血25-羟维生素d水平降低，血钙降低，而碱性磷酸酶及甲状旁腺激素水平增高有关。
9、骨和软组织肿瘤伴低血磷性佝偻病和骨软化症
某些骨和软组织肿瘤，如神经纤维瘤，大腿海绵状血管瘤、喉部骨性间质肿瘤等可引起低血磷抗维生素d性佝偻病或骨软化症。
10、肝豆状核变性伴佝偻病或骨软化症
又称wilson病，为常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。
人群：
佝偻病发生在儿童，骨软化症发生在已经停止生长的成人。
发病机理：
①维生素d缺乏：由于阳光照射不足、营养不良、饮食摄入不足及肠道疾病吸收不良所致。②25-羟维生素d缺乏：由于肝病或药物所致的肝脏25-羟化酶不正常所致。③1，25- 二羟维生素d缺乏：肾功能衰竭可伴有1α-羟化酶衰竭以及先天性1α-羟化酶缺乏都可导致1，25- 二羟维生素d缺乏，后者于儿童发病，又称为抗维生素d佝偻病Ⅰ型。④靶器官对1，25-二羟维生素d抵抗：病人血中1，25-二羟维生素d水平很高，又称为抗维生素d佝偻病Ⅱ型。⑤低磷血症：由于肾小管回吸收磷减少（可为家族性、散发性或肿瘤所致），或药物在肠道与磷酸盐结合，阻碍磷的吸收所致。
诊断标准：
一、佝偻病诊断标准:
1980年全国佝偻病防治科研协作组第二次会议（于黑龙江）修订
（一）佝偻病激期以骨骼改变程度分
1.轻度（Ⅰ），颅骨软化，方颅、串珠等骨骼改变轻。
2.中度（Ⅱ）：有中度骨骼改变，如典型串珠及手镯、肋软沟、鸡胸，可有轻度或中度下肢畸形、前囟闭合及出牙均延迟。
3.重度（Ⅲ）：有严重骨骼畸形，如鸡胸、下肢重度畸形和脊柱弯曲等。
（二）以活动程度分
1.初期：有多汗、夜惊、烦躁不安等神经系统症状。血生化改变轻微，血清钙稍低或稍下降，碱性磷酸酶正常或轻度升高。
x线可无改变或见长骨临时钙化带稍模糊。
2.激期：多汗、夜惊、烦躁不安等神经系统症状明显，可有运动功能障碍等临床表现，血清钙磷下降（磷下降程度比钙下降明显），碱性磷酸酶继续升高，x线可见长骨临时钙化带消失、骨骺软骨加宽，干骺端呈毛刷状、杯口状改变。
3.恢复期：上述临床症状及体征减轻或接近消失，血清钙、磷逐渐回升，碱性磷酸酶逐渐下降恢复正常，x线见长骨端临时钙化带重现，以及其它恢复期x线所见。
后遗症：原有佝偻病已治好，留有程度不同的骨骼畸形或有运动功能障碍。临床症状消失，血生化正常，x线正常或仅留有临时钙化带增厚等（不属于活动性佝偻病范围）。


[附]简易诊断标准（供一般防治用，适用于没有x线及生化检查的基层单位）
应注意病史询问，如早产，出生体重不足（
1.初期：病史中有可能发生佝偻病的条件。如有多汗、夜惊、烦躁不安等临床表现及有轻度骨骼改变等。
2.激期：有明显多汗、夜椋、烦躁不安等临床症状，有典型串珠和手镯以及运动功能障碍临床体征重者可伴有贫血或腹大，肝易触及等。
3.恢复期：上述症状及体征减轻，好转或接近消失。

二、先天性佝偻病诊断标准：
1980年全国佝偻病防治科研协作组第二次会议（于黑龙江）修订
1.骨骼改变特征：可出现颅骨软化（须与生理性、非营养性鉴别）、串珠、漏斗胸、鸡胸等。
2.x线改变特征：可见干骺端模糊、骨骺软骨加宽、干骺端凹陷或呈杯状、骨质疏松、临时钙化带模糊或不清。
3.孕妇情况：妊娠后期多有低钙症状，如牙齿松动、下肢麻木酸痛感，或腓肠肌痉挛。钙、磷乘积常低于40。
4.血生化改变：由于新生儿时期，特别是一周内的新生儿血生化学常不稳定，变化大，按幼婴儿血生化标准进行诊断围产新生儿佝偻病，尚需进一步研究探讨。

[附]先天性佝偻病病理诊断参考标准（注意正常胎儿骨发育及钙化特点与病理的区别）：据哈尔滨、长春等地的动物试验及胎儿性佝偻病理学研究，认为先天性佝偻病的病理改变为：
主要诊断指标：化骨线不规则，软骨细胞肥大层显著变宽呈舌状向骨干突出。
次要诊断指标：①软骨细胞排列不整齐：②钙沉着不规则、缺乏染色线；③骨样组织增多；④骨小梁不规则、少。

[附]有关佝偻病的症状和体征的说明
（一）神经精神症状
1.多汗：经常在哺乳、睡眠、哭闹时头部多汗，每睡浸湿枕头而与衣着、室温、暖气、季节无关。
2.夜间啼哭：经常有睡时椋跳或外界轻微刺激而突然惊醒、哭闹。
3.烦躁不安：脾气乖张，失去小儿活泼性。
上述症状多见于佝偻病活动期，尤以小婴儿期为著，如能除外其它引起以上症状的因素，并有轻度骨骼改变的体征，可作为早期诊断参考。
（二）骨骼特征
1.头部
（1）颅骨软化：多发生于3～9个月的婴儿，轻者前囟边缘变软，重者颞枕部呈乒乓球样软化。
（2）方颅：额、顶部呈对称性颅骨圆突。
（3）乳牙迟出：10个月以上尚未出牙。
（4）前囟闭合延迟：指18个月尚未闭合者。
2.胸部
（1）肋骨与肋软骨交界处呈钝圆形隆起。
（2）肋软沟（检查时以仰卧位为准）轻者应与因腹部膨隆或胸大肌肥厚而形成的假象鉴别。
（3）鸡胸：胸前凸者可使胸廓变形。
3.脊柱后突或侧弯：检查时应注意体位以免误诊。
4.四肢
（1）手镯：手腕部呈钝圆形隆起。
（2）下肢畸形：“o”型或“x”型腿。
“o”型腿：1岁以上已能稳步行走的小儿，取立位，两是跟靠拢，两关节相距3cm（约两横指）以下者为轻度；3～6cm者为中度；6cm以上者为重度。此外，股骨颈、股骨及小腿的弯曲，呈军刀腿、马蹄内翻，可视其影响运动机能的轻重而定其程度。
“x”型腿：检查方法与检查“o”型腿相同，两膝关节靠拢，测两踝间距离，3cm以下为轻度，3～6cm为中度；6cm以上为重度。
“o”及“x”型腿，重度时多影响步态。
体征：
两病的临床表现主要为骨痛及骨骼畸形。
1.佝偻病发生在儿童，多见于母孕营养差，早产，人工喂养，生后生长过快，或冬春季出生的小儿。初期主要表现为多汗，烦躁，易哭，夜惊，枕部秃发，肌肉松软等。后期除上述症状加重外逐渐出现骨胳改变的各种体征，骨和骨骺软骨皆受侵犯，可造成明显的侏儒和特征性骨骺畸形。头颅骨软化，骨缝变宽，前后囟门关闭延缓，头呈正方形。胸廓畸形，肋骨有串珠样改变。胫骨、股骨、桡骨和尺骨弯曲及末端膨大，肘、腕、膝、踝关节周径增加，出现程度不同的鸡胸或漏斗胸，o形或x形腿，脊柱弯曲，病理性骨折。恢复期则临床症状逐渐消失，骨胳体征逐渐减轻。后遗症期留有不同程度的骨胳畸形。
2.骨软化症发生在已经停止生长的成人，病史多比较模糊，症状不典型，最初呈腰腿疼痛，随后骨痛，行动困难，四肢长骨、肋骨、骨盆及脊椎骨可发生骨折、畸形及萎缩。身材日渐矮小。骨盆畸形使妇女分娩困难。部分病人有手足搐搦症。
根据病因可分为：
1、营养缺乏性佝偻病和骨软化症
常见于维生素d、钙、磷缺乏。维生素d缺乏是主要原因。食物中仅蛋类、乳类及肝脏含有维生素d。一般人不依赖食物供应维生素d，而靠户外活动，阳光照射，使皮肤中7-脱氢胆固醇转变为维生素d，以供身体之需。在北方出生的小孩，冬天户外活动少，如不补充维生素d，易发生佝偻病。初生婴儿的骨骺含钙约为23g，主要来自母体，哺乳时每日乳汁丢失的钙约为30o-400mg，如缺乏维生素d，又无钙补充，特别多次生育的妇女，易发生骨软化症。
2、吸收不良性佝偻病和骨软化症
见于胃大部切除，慢性肝、胆、胰腺疾病及小肠吸收不良综合征的患者。由于肠道吸收脂肪功能障碍，脂溶性维生素d吸收减少，钙与脂肪结合成不溶性的钙皂，以及肠道蠕动增快等因素，钙、磷的吸收减少，以致发生佝偻病及骨软化症。
营养缺乏性及吸收不良性佝偻病或骨软化症患者，血钙、磷及25-羟维生素d水平一般降低，而血碱性磷酸酶及甲状旁腺激素水平升高。
3、肾小管功能缺陷性佝偻病和骨软化症
是指肾小管吸收和分泌功能有缺陷所致的佝偻病或骨软化症，而肾小球功能基本正常。
4、低血磷抗维生素d性佝偻病和骨软化症
其特点是近端肾小管回吸磷障碍，尿磷增多，血磷低，血、尿钙基本正常、血25-羟维生素d及甲状旁腺激素水平一般也正常。骨活检显示单纯性骨质软化。有的病例可伴有近端肾小管回吸葡萄糖障碍而有糖尿。多数病人有家族史，主要是性连锁显性遗传，也有散发的。患者家族有时并无骨质病，但血清磷低减。本病以儿童多见，表现为佝偻病及侏儒症，也有到青春期或成人时才发现，但无佝偻病表现。
5、范可尼（fanconi）综合征
本病很少见。1936年fanconi描述3例儿童具有顽固性佝偻病，血清磷低减，而尿磷增加，血液酸中毒而尿不呈酸性，尿中含有葡萄糖和氨基酸。toni-fanconi综合征是一种常染色体隐性遗传疾病，基本病变在于近端肾小管回吸收磷酸盐、葡萄糖、氨基酸、水、电解质、碳酸氢钠和远端肾小管分泌氢离子有障碍，表现为明显的佝偻病或骨软化症，以及代谢性酸中毒、电解质和水代谢紊乱。患儿出生后可迅速死亡。成人也可患此综合征，但多为慢性疾病，如多发性骨髓瘤、重金属中毒（如镉）等所致。lignac-fanconi综合征除有胱氨酸沉积在软组织中（肝、肾、角膜、骨髓等）外，其余皆基本与detoni-fanconi综合征相同。患儿多死于低血钾、酸中毒、脱水、感染，也可死于肝硬化及肾小球病变。患儿很少能活到10岁。
6、肾小管性酸中毒所致佝偻病和骨软化症
近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）仅为近端肾小管对碳酸氢盐的再吸收功能障碍，伴有高氯性酸中毒，临床表现主要为生长发育障碍。远端肾小管酸中毒（Ⅰ型）可分为原发性和继发性两种，前者为先天性缺陷，后者继发于慢性肾盂肾炎、慢性活动性肝炎、甲状旁腺功能亢进、维生素d中毒等。发病机制主要是由于远端肾小管不能排泌足够的氢离子，与nh3结合后形成nh4+减少，造成碱性尿、代谢性酸中毒、高氯血症、骨质溶解、尿钙增多、低血钙，并由于失去钾、钠、钙等阳离子造成低血磷、低血钾、尿比重低及多尿等。临床症状主要表现为佝偻病、骨软化症或低血钾所致的周期性麻痹，以及食欲不振、恶心、呕吐等酸中毒所致的症状。
7、肾性骨营养不良所致佝偻病和骨软化症
儿童或成人患先天性肾发育不全、尿道阻塞、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎等，在肾病晚期，可致肾功能减退，有时产生显著的骨质病变，称为肾性骨营养不良。这是由于有功能的肾单位减少，25-羟维生素d在肾脏合成1，25-二羟维生素d减少，血钙降低并继发甲状旁腺分泌增多而导致骨的病变。临床表现为氮质血症或尿毒症及（或）佝偻病、骨软化症的症状。血钙大多下降，血磷、碱性磷酸酶大多升高，早期血磷可以正常，尿钙减少，肾小球功能及肾小管回吸磷率减低，血1，25-二羟维生素d水平降低，甲状旁腺激素水平升高。x线表现有骨质脱钙、佝偻病或骨软化、纤维性骨炎、骨密度增高、转移性软组织钙化等。骨活检具有骨质软化及甲状旁腺功能亢进的特点。
8、抗癫痫药物所致佝偻病和骨软化症
癫痫病人长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类抗癫痫药物，可发生佝偻病或骨软化症，这可能与药物影响肝脏，使维生素d代谢改变，血25-羟维生素d水平降低，血钙降低，而碱性磷酸酶及甲状旁腺激素水平增高有关。
9、骨和软组织肿瘤伴低血磷性佝偻病和骨软化症
某些骨和软组织肿瘤，如神经纤维瘤，大腿海绵状血管瘤、喉部骨性间质肿瘤等可引起低血磷抗维生素d性佝偻病或骨软化症。
10、肝豆状核变性伴佝偻病或骨软化症
又称wilson病，为常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。由于铜盐沉积于各种组织，而表现为肢体震颤、肌张力增高、构音障碍、肝脾肿大、肾功能障碍、角膜有kp环、血浆铜氧化酶水平减低以及各种骨质病，如低血磷抗维生素d性佝偻病或骨软化症、范可尼综合征、继发性甲状旁腺功能亢进症等。典型的x线表现还有腕部骨质碎裂、腕骨呈棱角形、掌骨端变方等。
影响诊断：
x线检查：儿童佝偻病之骨骺改变是高度特异的，临时钙化带模糊不清，密度比正常人低，骨骺板横径增宽，可呈环状改变。佝偻病或软骨病的骨质密度普遍减低，骨皮质变薄，骨小梁轮廓模糊、粗糙、不规则。假骨折是软骨病的特征性改变，这是一种对称性的横断带状骨密度减低，常见于股骨颈内侧、耻骨支、肋骨、锁骨和肩胛骨的腋缘。有时，长期软骨病者有继发性甲状旁腺功能亢进的特征，是指骨的皮质和锁骨的远端有侵蚀样改变。
尿：
尿钙的减少有重要诊断意义。肾小管回吸收磷降低，小于85％有临床意义。肾小管有病变者，有酸中毒、氨基酸尿及糖尿。
组织学检验：
骨活组织检查：软骨病者骨样组织过多，而骨矿物化不足。口服四环素后在骨组织中可见具有荧光性质的四环素螫合物，可借此作为动态观察骨转移的指标。由于四环素仅结合不成熟的骨矿物质，故于软骨病者，可见在骨样组织-矿物化骨组织的交界面上呈现宽而不规则的四环素荧光。维生素d缺乏所致的骨质软化，由于低血钙伴继发性甲状旁腺功能亢进，骨组织表现为骨质软化兼有骨纤维化的特点，即过多的骨样组织，大量的骨细胞、破骨细胞和骨小梁周围骨髓纤维化。磷缺乏所致的软骨病，骨组织仅表现为单纯性骨质软化，即有过多的骨样组织，无骨髓纤维化，骨母细胞及破骨细胞减少。
疗效评定标准：
一、佝偻病疗效判定标准;
治愈：神经精神症状消失，颅骨软化消失，串珠手镯由钝圆变锐。方颅、鸡胸、下肢弯曲等症状显著减轻，血生化及x线恢复正常或x线仅留临时钙化带增宽等。

[附]简易疗效判定标准（供一般防治用，适用于没有x线及生化检查的基层单位）:
治愈：神经精神症状消失1～3个月，颅骨软化消失，串珠和手镯由钝变锐，方颅、鸡胸、下肢弯曲等症状显著减轻。

二、先天性佝偻病疗效判定标准：
1.治愈：症状消失，实验室检查正常，长骨x线检查正常，但仍可留有下肢弯曲等骨骼畸形。
2.好转：症状减轻或接近正常，实验室检查接近正常，长骨x线检查有不同程度的修复。
预后：
如能早期进行正确的护养和治疗，均可痊愈；若护理不周，营养失调，病后未能及时治疗，可遗留骨胳畸形。
治疗：
1、营养缺乏性佝偻病和骨软化症
每日用维生素d1000-10000iu及元素钙1g治疗，可取得良好疗效。1g元素钙相当于8g乳酸钙或5.5g氢化钙或11g葡萄糖酸钙。
2、吸收不良性佝偻病和骨软化症
治疗主要针对肠道疾病。同时每日补充维生素d1500-2500iu及元素钙1-2g。
3、低血磷抗维生素d性佝偻病和骨软化症
应每日补充磷1-3g,由于对一般剂量维生素d有抵抗性，每日给维生素d2万-5万iu或更多。
4、骨和软组织肿瘤伴低血磷性佝偻病和骨软化症
切除肿瘤后，骨质代谢迅速恢复正常。
5、范可尼（fanconi）综合征
治疗可每日给维生素d2万-5万iu，元素钙1g，磷1-2g，以及纠正酸中毒、低血钾、脱水等。
6、肾小管性酸中毒所致佝偻病和骨软化症
治疗主要是纠正酸中毒及低血钾，同时每日给维生素dl万-5万iu，但要防止维生素d过量。
7、肾性骨营养不良所致佝偻病和骨软化症
治疗应针对肾脏疾病处理，同时减少磷的摄入量，口服氢氧化铝以减少磷吸收，每日给予维生素d2万-20万iu及元素钙1.0-3.0g。近年来1，25-二羟维生素d3及其类似物10α-羟维生素d3已开始在临床应用，对维生素d抵抗性佝偻病或骨软化症，特别是肾性骨营养不良很有用。其优点是剂量容易控制，一旦发生高血钙，停药1-2d血钙即下降，而应用大量维生素d而引起之高血钙，需停药数月血钙才渐下降。
8、抗癫痫药物所致佝偻病和骨软化症
此种骨质病对中等剂量维生素d反应良好。
中西医结合：
1.多作户外活动，多晒太阳，注意添加辅食，多食富含维生素d的食物。
2．按病情轻重应用维生素d剂，同时给予适量的钙剂。
3．可内服龙牡壮骨冲剂、炒鸡蛋壳粉。
4．对遗有骨胳畸形者，应加强体格锻炼，严重者，适时手术矫形。

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第三节　佝偻病和骨软化症《病理学》

佝偻病（rickets）和骨软化症（osteomalacia）是以骨基质钙盐沉着障碍为主的慢性全身性疾病，表现为骨组织内类骨组织（未钙化骨基质）的过多聚积。病变如发生在生长中的骨骼，则成佝偻病，多见于婴幼儿，称为婴幼儿佝偻病。发生在年龄较大的儿童者，称为晚期佝偻病，较为少见。病变如发生在成年人，骨的生长已停止者，则称为骨软化症。佝偻病和骨软化症在病因及病变方面基本相同。
【病因和发病机制】
佝偻病和骨软化症主要是维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，类骨组织钙化不良所造成的骨骼病变。
维生素d为脂溶性类固醇衍生物，以维生素d2（麦角钙化醇）尤其以维生素d3（胆钙化醇）较为重要，两者代谢和功能类同。维生素d可来自食物，维生素d2的前身物质麦角固醇存在于植物和谷物中，在体内外经紫外线照射后可转化为人体能吸收的维生素d2；维生素d3主要存在于肝、奶、和蛋黄中，以鱼肝油含量最多。食物来源的维生素d在小肠以乳糜微粒形式吸收，与胆汁酸盐的作用有关。维生素d的另一重要来源为体内合成，日光中紫外线使表皮基底细胞内的维生素d2前身麦角固醇和大量存在的维生素d3前身7-脱氢胆固醇（在体内由胆固醇脱氢而成）转化为维生素d2和维生素d3。维生素d2和d3为非活性物质，可与血浆中的α-1球蛋白结合储存于脂肪组织中。血液中维生素d2和d3经肝细胞线粒体中25-羟化酶的作用，转化为25-羟维生素d2（25-ohd2）和25-羟维生素d3（25-ohd3）后才具有活性。以后又经肾小管上皮α-1羟化酶进一步羟化为1,25-二羟维生素d2（1,25-(oh)2d2）和1,25-二羟维生素d3（1,25-(oh)2d3），活性大大提高，而有类似于激素的作用。1,25-(oh)2d受其自身合成的反馈调节，血浆中1,25-(oh)2d浓度升高可抑制肝内25-羟化酶的作用，使25-ohd和1,25-(oh)2d形成减少；反之，则增加。它还受血清钙、磷浓度和甲状旁腺激素以及降钙素的调节。低血钙时，甲状旁腺激素分泌增加，使肾α-1羟化酶活性增高，1,25-(oh)2d合成增加；高血钙时则相反。低血磷时亦可增加1,25(oh)2d的合成。
维生素d通过对小肠、肾和骨三个靶器官的作用，维持和调节血浆钙和磷的水平，它对骺板软骨和类骨组织的钙化是必不可少的。①1,25-(oh)2d明确地促进小肠粘膜上皮对钙磷的吸收。目前认为是通过受体－基因介导作用（receptor-gene mediated function）实现的，1,25-(oh)2d与受体结合形成的复合物促进mrna转录和合成特异的钙磷输送蛋白，从而增加钙磷的吸收。②1,25-(oh02d可促进肾近曲小管对钙磷的重吸收，但其作用较弱且尚不完全明确，需与甲状旁腺激素协同作用。③1,25-(oh)2d对骨有二种相反的作用。一方面，骨是人体的钙库，当血钙降低时，1,25-(oh)2d与甲状旁腺激素协同作用，从骨回吸收钙磷，维持血浆钙磷的正常浓度。其机制是很可能通过破骨细胞的作用，使骨盐溶解。亦有证据表明，它们可能通过抑制骨母细胞合成Ⅰ型胶原，使骨重建暂停，骨盐被回吸收。另一方面，1,25-(oh)2d促进骺板软骨和类骨组织的钙化，这与它和甲状旁腺激素维持钙、磷在血浆中的饱和状态有关，有利于骨盐的沉积。亦有人认为1,25-(oh)2d可增加类骨组织中钙结合蛋白，即骨钙蛋白（osteocalcin）和骨联蛋白（osteonectin）的合成有关，它们使类骨周围组织液中的钙和磷与类骨中的Ⅰ型胶原分子结合，类骨因此而钙化。
维生素d缺乏性佝偻病或骨软化病多见于骨骼生长快、对维生素d需要量高的婴幼儿和妊娠妇女或多产妇。维生素d摄入不足，尤其是日光照射不足是重要的原因，因占人体需要量80％的维生素d可来自体内合成。此外，胃肠以及胆道疾患，影响脂溶性维生素d和钙磷的吸收，也是原因之一。
维生素d缺乏，主要是1,25-(oh)2d3缺乏时，钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降，而促使甲状旁腺激素分泌增加，从而骨质脱钙，使血钙维持正常，但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少。这样，维生素d缺乏时，血钙在正常或偏低水平，而血磷减少。结果使钙磷浓度积（正常在34～40）降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积，造成佝偻病或骨软化病。
严重的肝损害时，肝细胞25-羟化酶合成障碍，维生素d羟化不足，而引起肝性佝偻病。慢性肾功能不全时，肾小管合成α-1羟化酶不足，而使1,25-(oh)2d减少，钙磷吸收减少，又因肾小球滤过功能下降，磷酸盐潴留，以致血磷偏高，血钙则减少。另外，肾小管分泌h+和重碳酸盐重吸收障碍，亦使钙排出增加。上述改变促使甲状旁腺分泌增加，骨质脱钙，钙盐沉积障碍，而引起肾性佝偻病。
【病理变化】
1．佝偻病病理变化 佝偻病时由于膜内化骨及软骨化骨的钙化过程均发生障碍，因此长骨和扁骨均同样受累。
（1）四肢长管状骨：骺板软骨、干骺端及骨干均可不同程度受累。骺板软骨是骨生长最活跃的部位，正常时软骨内化骨必须通过软骨细胞增生区内软骨细胞和基质不断退化和钙化以及不断被破骨细胞清除、吸收，同时血管和骨母细胞侵入形成类骨组织，进而钙化成骨组织。佝偻病时，软骨细胞增生区钙化、吸收受阻，软骨组织大量堆积并突向干骺端侧，呈半岛样或舌状生长（图17-10）。同时软骨区内所形成的类骨组织也不能钙化或钙化明显不足，从而构成软骨组织和干骺端类骨组织相互混杂的中间带，致使在正常状态下本应呈一条整齐面狭窄的骨骺线显著增宽，而且变得参差不齐，在x线片上构成骺板软骨带明显增宽，钙化带模糊不清呈毛刷状。此外干骺端下的骨膜内化骨也有钙化障碍及类骨组织堆积，使干骺端膨大增宽，x线片上呈杯口状改变。骨干的骨膜内化骨同样也有钙化障碍，因此骨皮质表面和骨皮质的近髓腔侧，都有大量类骨组织堆积，使骨髓腔变窄，长骨横径增加。由于骨质缺钙，类骨组织缺乏承受力，在重力作用下长骨骨干可变弯曲，尤以胫骨和股骨最易变形，形成x形腿或o形腿。以o形腿为多见。
[imgz]binglixue397.jpg[alt]佝偻病的骨软骨交界处（肋骨）[/alt][/img]
图17-10
骨骺线不整齐、变宽、软骨呈舌状向骨干伸展
（2）颅骨及肋骨：在婴幼儿颅骨的病变常很明显，常在佝偻病的早期即可出现。颅骨骨缝及囟门闭合常延迟或不完全，因此头形常较大，囟门部呈结缔组织性膜样结构。此外，由于额骨前面的两个骨化中心和顶骨的两个骨化中心都在膜内骨化过程中发生钙化障碍，因此类骨组织在颅骨的四角堆积并向表面隆起，形成方形颅。颅骨由于骨化停止，严重者骨质菲薄，批压时凹陷，并有如乒乓球样的弹性感。
肋骨和肋软骨结合处的改变与长骨骺板及干骺端的改变相似，由于软骨及骨样组织的堆积，致使肋骨和肋软骨的结合部呈结节状隆起。因多个肋骨同时受累，故结节状隆起排列成行，形似串珠，称为佝偻病串珠（rachitic rosary）（图17-11），常是佝偻病的较早期表现之一。此外，肋骨因含钙量少，缺乏韧性，同时由于膈在呼吸时的长期牵拉，在胸壁前部左右两侧各形成横行的沟形凹陷，称为harrison沟。又因在呼吸时，肋骨受肋间肌的牵拉而下陷，使胸骨相对向前突出，形成鸡胸畸形。
[imgz]binglixue398.jpg[alt]佝偻病的肋骨[/alt][/img]
图17-11 佝偻病的肋骨
肋骨和肋软骨结合部呈结节状隆起，排列成行，形似串珠
除上述常见的佝偻病改变外，还有两种较少见的佝偻病，即①先天性或胎儿性佝偻病，在婴儿出生时已有佝偻病表现，主要是由于母亲在怀孕时有严重的维生素缺乏所致。②晚期佝偻病，多见于北方地区，发病多在10岁以后的儿童，故其改变介乎婴幼儿佝偻病和骨软化症之间。因此时颅骨的骨化已基本完成，而肋骨生长较慢，故方形颅和肋骨串珠等均不显著。骨骼生长较慢，严重时可形成侏儒畸形。
2．骨软化症病理变化骨软化症发生于成人，其改变与佝偻病相似。因成人的骨发育已停止，故其改变限于膜性化骨的钙化障碍，致过量的类骨组织堆积在骨的表面，骨质变软，同时因为承重力减弱而导致各种畸形，常见的有骨盆畸形，脊柱侧突及长骨弯曲等。骨盆畸形表现为骨盆的前后径及左右径均变短，耻骨联合处变尖而向前突出，呈鸟喙状，称为喙状骨盆。