病人常有停经和早孕反应，流产的主要症状是阴道出血和腹痛。停经后有阴道出血，在妊娠3个月以内的流产，阴道出血伴随流产全过程，量可多可少或有血块。晚期流产时，胎盘已形成，流产与早产及足月产相似，一般出现血不多，有羊水流出，或胎儿排出，或胎盘排出。伴有阵发性腹痛，为痉挛性或坠胀感，早期流产先有阴道出血后有腹痛。晚期流产先有阵发性腹痛，后有阴道出血。下腹部可触到子宫或触不到。去医院妇科检查，确定流产不同的类型及时处理。可作尿妊娠试验及超声波检查。

流产又称坠胎，是妇科中的常见病。一般而言，胎死即有信号发出，但为时已晚，因此追寻其超早期先兆——各种坠胎先兆潜证，将有利于早期纠正……

天津张姓妇年二十六岁，流产之后胃脘满闷，不能进食。
病因 孕已四月，自觉胃口满闷，倩人以手为之下推，因用力下推至脐，遂至流产。
证候流产之后，忽觉气血上涌充塞胃口，三日之间分毫不能进食。动则作喘，头目眩晕，心中怔忡，脉象微弱，两尺无根。
诊断 此证因流产后下焦暴虚，肾气不能固摄冲气，遂因之上冲。夫冲脉原上隶阳明胃府，其气上冲胃气即不能下降（胃气以息息下行为顺），是以胃中胀满，不能进食。治此等证者，若用开破之药开之，胀满去而其人或至于虚脱。宜投以峻补之剂，更用重镇之药辅之以引之下行，则上之郁开而下焦之虚亦即受此补剂之培养矣。
处方 大潞参（四钱） 生赭石（一两轧细） 生怀山药（一两） 熟怀地黄（一两）玄参（八钱） 净萸肉（八钱） 紫苏子（三钱炒捣） 生麦芽（三钱）
共煎汤一大盅，分两次温服下。
方解 按方中用生麦芽，非取其化食消胀也。诚以人之肝气宜升，胃气宜降，凡用重剂降胃，必须少用升肝之药佐之，以防其肝气不舒。麦芽生用原善舒肝，况其性能补益胃中酸汁，兼为化食消胀之妙品乎。
效果 将药煎服一剂，胃中豁然顿开，能进饮食，又连服两剂，喘与怔忡皆愈。

妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。流产的发生率约为10～18%。流产不仅影响妇女健康，甚至可因急性出血或严重感染而威胁妇女生命。
一、病因
（一）胚胎（或胎儿）因素
1．胚胎发育异常　为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。
2．胎盘异常　由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。
（二）母体因素
1．急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.有时可因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产，但常诱发因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。
（三）外界因素　可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、ddt及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。
（四）免疫因素　母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。现已发现的有关免疫因素有配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失衡、孕期中母体封闭抗体、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体缺乏等。
（五）母儿血型不合　母儿血型不合者常引起晚期流产，例如abo血型及rh血型不合者。
二、病理
流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿。犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿。有时底蜕膜海绵层出血坏死或有血栓形成也会促使胎儿死亡。子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出。早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出，在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎。
三、临床分类及其特征
根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种，实际是一般流产的发展过程（图86）。
（一）先兆流产　早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。
（二）难免流产　指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。
（三）不全流产　指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。
（四）完全流产　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。
流产的过程发展如下：
[imgz]fuchankexue082.jpg[alt]流产各阶段示意图[/alt][/img]
图86 流产各阶段示意图
（五）过期流产　指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。如时间不足2月者，称胚胎发育终止或胚胎死亡。患者主诉有停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期，孕妇未感腹部增大，无胎动，妇科检查子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。未闻及胎心。
（六）习惯性流产　指自然流产连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。
四、诊断
（一）病史　必须询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。
（二）体格检查　观察患者全身情况，有无贫血，测量血压、脉搏、体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔，以免加重症状；注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。
（三）辅助检查
1．可测定hcg、hrl、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hcg测定，判断胚胎胎儿预后。
2．b超检查 流产时，可用b超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。
五、鉴别诊断
流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。
各种类型流产的鉴别诊断

流产又称小产。妊娠不到7个月，因各种原因中止妊娠者，称为流产。任何场地都可发生流产。临床常见的流产类型有：先兆流产，难免流产、不完全流产、完全流产等。对流产处理处理不当，轻则造成贫血、盆腔炎、不孕症等，重则因出血造成严重后果而死亡。
症状及处理

流产（自然流产）是指在妊娠20周以前，由于某种非人工因素引起胎儿脱离母体排出。死胎是指妊娠20周以后，胎儿在宫内死亡。胎儿在分娩过程中死亡称为死产。
胎儿在妊娠任何阶段出生，只要有自动呼吸和心跳，就是活产。如果这个婴儿随后发生死亡，称为新生儿死亡。大约有20％～30％的孕妇在妊娠头20周出现过少许阴道出血或子宫收缩，其中大约有一半以自然流产告终。
大约85％的自然流产发生在妊娠头12周内，常常与胎儿畸形有关。另外15％的流产发生在妊娠13～20周，其中2/3是由于母亲本身的因素，另1/3原因不明。很多研究表明，情绪障碍与流产似乎没有明显关系。
流产术语
早期流产
妊娠12周以前流产
·晚期流产妊娠12～20周流产
·自然流产 非人力的原因妊娠自行终止，发生流产
·人工流产 采用医学措施终止妊娠
·先兆流产 在妊娠头20周出现流血或下腹阵挛性疼痛，提示胎儿有流产的危险
·难免流产 下腹痛和流血加重伴有子宫颈口扩张，提示流产已不可避免
·不完全流产妊娠物只有部分排出体外，尚有部分残留在子宫内
·完全流产妊娠物已完全排出体外
·习惯性流产 连续3次或3次以上的自然流产
·过期流产 胚胎在宫内死亡达4周以上，仍未排出体外
·感染性流产 在流产前、流产时或流产后，宫腔内妊娠物发生感染
引起流产的母亲因素
·子宫异常
·子宫颈组织薄弱（子宫颈功能不全），随子宫长大，而扩张
·甲状腺功能减退
·糖尿病
·感染，如巨细胞病毒，风疹病毒感染
·使用可卡因
·损伤
·营养不良
【症状和诊断】
流产前可能出现或多或少的阴道流血或阴道排液。子宫收缩引起下腹阵挛性疼痛。如果流产不可避免，阴道流血、排液和疼痛加剧，直到宫腔内妊娠产物部分或全部排出。
【治疗】
如果子宫腔内的妊娠物已被全部排出（完全流产），无须进行特殊处理。如果只排出了部分妊娠物（不完全流产），应施行吸刮术（见第241节）排空子宫。
如果胎儿死亡，但仍稽留在子宫腔内（过期流产），应该用吸刮术排出妊娠物。在晚期过期流产中，也可以使用催产素类药物，引起子宫收缩排出宫腔内容物。
如果在妊娠头20周内，发生阴道流血和下腹阵挛性疼痛（先兆流产），孕妇卧床休息是有益的，常常可以减轻症状。避免性交，尽管性交与流产没有确切的关系。一般不用激素治疗，因为用激素常常无效，并有可能引起出生缺陷。特别是心脏和生殖器官的畸形。例如，母亲用过合成雌激素己烯雌酚的女性胎儿，以后在她的发育阶段可能发生阴道癌。
子宫颈内口过早扩张可以引起先兆流产。宫颈内口过早扩展常常是因为宫颈结缔组织薄弱、松弛、功能不全。子宫颈内口松弛可采用外科手术（环扎术）缝合封闭宫颈口，分娩之前再拆除。
感染流产是一种严重的感染，宫腔内的妊娠物必须立即被排除，并用大剂量的抗生素控制感染。

胎儿在子宫内尚未发育到可能存活的阶段而妊娠就此中断的，称为流产。发生在怀孕12周前，属早期流产；发生在12～28周的为晚期流产。
阴道流血和下腹疼痛是流产的两大主要表现。孕后出现阴道流血和腹痛，虽然属病态，但不一定就此流产，流产有它一定的发展过程。倘若阴道流血很少，下腹痛轻微或仅感腰酸下坠，这只是流产的先兆。若孕妇身体健康，胚胎－胎儿发育正常，及时采取安胎措施，通常能扭转病势。
稳定情绪、绝对卧床休息对于先兆流产患者来说最为重要。另外，口服些镇静剂，像苯巴比妥0.03克或安定5毫克，每天3次；维生素e30毫克，每天3次。至于是否需要肌肉注射黄体酮或绒毛膜促性腺激素以提高孕妇体内孕酮水平，应由医生决定。
引起流产的原因很多，有胚胎－胎儿方面的，也有母体方面的，还有外来因素。除非孕卵本身异常，或存在孕妇接触有毒物质、母儿免疫不适应或血型不合、母体患有生殖器官或全身性疾病等其他原因，流产还是可以避免的，关键在于：
1．注意孕期卫生，包括合理的全面营养、充分休息、不过度操劳、不剧烈运动、不抱过重的小孩、不提重物、避免下腹撞击和不行房事。
2．及时治疗急性感染性疾病。
3．怀孕4个月前，尽量避免腹部手术。如果非施行手术不可，则手术前后应采取安胎措施。
4．屡次流产者，应在再次妊娠前进行全面检查以探索流产原因。如未曾检查或找不出明显原因而确定已再次妊娠后，可口服胎盘片、叶酸以促进胚胎发育，维生素f则可安胎。

流产是生育年龄妇女的常见病。育龄已婚妇女遇有月经过期而出现阴道流血时都应想到有流产可能，应去医院检查。
根据不同情况的处理方法1．仅有少量阴道流血或伴有轻度腰酸者多为先兆流产，经安胎药和卧床休息胎儿多数能保住。
2．阴道流血超过7天或流血量多于月经者常难以保住。若伴下腹阵痛或羊水流出则流产难免；若大量出血则必是流产不全。这两种情况均应行刮宫术。
3．胚胎物徘出，出血和下腹痛缓解，经医生检查证实为完全性流产者，可免于刮宫，不需特别处理。
4．检查证明宫内胚胎已死亡而迟迟不排出超过3周以上者，可影响凝血功能而致流产时大出血，应先去医院用药物做好防大出血准备后再行刮宫。
5．连续三次自然流产（也即习惯性流产）者再次怀孕前应尽量先查清致流产的原因（如染色体异常、自身免疫疾病、母儿血型不合以及子宫颈内口过松等），针对病因治疗，方能正常怀孕分娩。
为预防和避免流产，应注意以下几点　
（1）急性传染病须待痊愈后一段时间方可怀孕。慢性病病人应治疗到病情稳定并经专科医生认可后才能怀孕；
（2）流产因生殖器官疾患所致者，应矫治生殖器官疾病后再怀孕；
（3）知道有孕后应避免接触镉、铅、有机汞等重金属、含毒有机物或放射线等，还应避免与预防细菌感染；
（4）早孕期（孕12周内）除注意饮食卫生和避免过分劳累外，一定要避免过分紧张，保持情绪稳定以利安胎。
还应注意，医生认为应作刮宫术时，病人不宜拖延，以免造成失血过多（甚至休克、死亡）和影响今后生育的内生殖器炎症，须知大多数流产掉的胚胎都是有先天缺陷的，属于自然淘汰之列。

妊娠于28周前终止，胎儿体重小于1000克，身长短于35厘米者，称为流产。发生于孕12周前者，称早期流产。发生于12～28周者称为晚期流产。若处理不及时常可因大出血而危至生命。
流产的主要症状为停经、阴道流血及腹痛，有组织排出，孕卵异常是早期流产的主要原因，占60％以上，其次是母体、免疫因素等。
【现场急救】
1．阴道流血量不多，伴轻微腹痛，有闭经史，早孕反应尿妊娠试验阳性，基层单位有条件可进行妇检，如子宫大小与闭经相符，无流水，宫口末开，确诊先兆流产，宜保胎治疗。原则：
（1）绝对卧床休息；
（2）应用镇静剂；
（3）内分泌治疗用黄体酮；
（4）维生素e治疗，严密观察。
约60％病人经适当治疗均有效。
2．阴道大量出血，阵缩变剧，腹部剧痛有块物排出，出血不停，可能为不完全流产，有条件可先应用宫缩剂，保留块物即刻转院处理以防大出血引起休克，危及生命。