多胎妊娠

( duotairenshen )

西医

简介：
一次妊娠有2个或2个以上的胎儿，称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最为多见。多胎妊娠发生率的传统近似值为1：80n-1，即双胎发生率为每80例妊娠小有1例，3胎为每6400例中有1例，依此类推。孕妇的胎次越高，年龄越大，发生多胎妊娠的机会越多；家族中有多胎史者，多胎发生率亦增加。近年来，由于促排卵药物的应用，多胎妊娠发生率明显上升，本条目主释双胎妊娠。
病因：
近年来，由于促排卵药物的应用，多胎妊娠发生率明显上升，本条目主释双胎妊娠。
诊断依据：
诊断依据:根据病史及临床表现。一般诊断不难。应用b型超声显象仪检查，早在妊娠7—8周时即可见到两个妊娠囊，l2周以后可见两个胎头。
发病：
双胎妊娠有双卵孪生及单卵孪生两种。
双卵孪生由2个卵子分别受精形成。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。2个卵子可从同一成熟卵泡排出，或来自同一卵巢的不同成熟卵泡，或分别从两侧卵巢的成熟卵泡排出。两个受精卵各自植入子宫内不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎盘可分开、紧靠或融合，甚至两层绒毛膜亦融合成一层，但血液循环并不沟通。两个胎儿在各自的羊膜腔内，两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层或一层绒毛膜组成。由于两个胎儿的基因不尽相同，故可为同性或异性，血型相同或相异，容貌与一个家庭中的兄弟姐妹相似。单卵孪生出一个受精卵分裂而成，约占双胎妊娠的1／3。原因不明，其发生与种族、遗传、年龄、胎次或促排卵药物的应用无关。由于两个胎儿的基因相同，故性别相同，容貌酷似。单卵孪生的胎盘和胎膜因受精卵分裂时间的不同而有异：①在桑椹期前分裂成两个独立胚体者(第5日)，每个胎儿有自己的胎盘和胎裹，两胎囊间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。此类情况约占l／3。②在囊胚期，即在内细胞团与滋养层明显分化后，内细胞团分裂为二(第5—l0日)，各自形成胚胎，两个胎儿具有共同的胎盘和绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间的中隔为两层羊膜。这种情况约占2／3。③如在羊膜囊形成之后(第10—14日内)，胚盘方始分裂，则两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎膜(一层绒毛膜和一层羊膜)腔内。④如在胚盘已形成之后分裂，则将导致不同程度，不同形式的联体双胎。
单卵孪生的胎盘。特别是单绒毛膜胎盘中多有血管吻合，包括动脉—动脉、静脉—静脉和动脉静脉吻合三类。动脉—静脉吻合所造成的血液转输，可引起严重的双胎输血综合征。动脉侧胎儿为供血者，静脉侧胎儿为受血者。供血儿出现贫血，脱水，心脏小、发育不良、体重轻。因尿量减少而羊水量少，如动脉、静脉吻合支很多，可因营养缺乏而死亡。受血儿则发生多血症，高血压，心脏肥大，肝、肾增大，体重增长快，并由于尿量增多而导致羊水量多。单羊膜囊双胎妊娠时，两个胎儿的脐带易于互相缠绕或受压，发生血液循环障碍，致使胎儿死亡；分娩时，可并发胎头交锁。
体征：
多胎妊娠时，一般早孕反应较重，妊娠10周以后子宫增大明显，24周后尤其迅速。妊娠晚期可出现呼吸困难，腹壁和下肢水肿、下肢及外阴静脉曲张等压迫症状。常并发妊娠高血压综合征、羊水过多、胎儿畸形、贫血和前置胎盘等。腹部检查时，子宫异常膨大，超过相应妊娠月份，多处扪及胎儿肢体，触及三个以上胎极，并在相距较远的部位听到两个胎心音，心率相差＞10次／min。双胎妊娠的胎位以纵产式多见，头—头位最多(约45％)，头—臀位次之(约38％)、臀—臀位较少(约9％)，一个或两个胎儿为横位者偶见。
多胎妊娠时，母儿并发症均较单胎妊娠为多；由于子宫过度膨大，易于发生胎膜早破和早产，故围生儿死亡率远较单胎妊娠为高。
治疗：
防治要点:
妊娠期应避免过度疲劳、禁止性交、注意增加营养，补充铁剂以防发生贫血和妊娠高血压综合征。加强产前检查。
妊娠30周后需多卧床休息，可增加胎儿体重，降低早产发生率和围生儿死亡率。
孪生妊娠除第一胎儿为横位，应行选择性剖宫产外，大多数可经阴道分娩。临产后密切观察产程和胎心音变化，作好输液、输血和抢救新生儿的准备。如发生宫缩乏力或产程延长，可静脉滴注缩宫素催产。在第一胎儿娩出后，应立即断脐并钳紧胎盘侧脐带，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露，并由助于在腹部固定第二胎儿，使保持纵产式。勤听胎心音，注意有无阴道流血以便及早发现脐带脱垂和胎盘早期剥离。如等待15min仍无宫缩，可人工破膜，必要时静脉滴注缩宫素以促进子宫收缩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，及时用产钳或臀位牵引术娩出第二胎儿。若胎头高浮，可行内倒转从臀牵引术。如第二胎儿为横位，可试外倒转成头位或臀位；如不成功，立即破膜行内倒转及臀牵引术。
在第二胎儿前肩娩出是，静脉推注麦角新碱0.2mg或缩宫素10u，慎防产后出血。第二胎儿娩出后，腹部放置砂袋或用腹带紧裹，以防腹压突然下降引起休克。胎盘娩出后仔细检查，以判断是单卵或双卵孪生。

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第九节　多胎妊娠《妇产科学》

一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hmg等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。
一、分类
（一）双卵双胎　由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成（图95）。
[imgz]fuchankexue091.jpg[alt]双胎胎盘与胎膜[/alt][/img]
1.蜕膜 2.绒毛膜3.胎膜
双卵双胎 单卵双胎
图96 双胎胎盘与胎膜
（二）单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同，在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同；在囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；如在羊膜形成后胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；如在原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。
二、临床表现
（一）妊娠期　1.早孕反应常较严重；2.子宫增大迅速，明显大于妊娠月份；3.妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张；4.合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高；5.胎位异常多（胎儿小，羊水多，胎位易变）。
（二）分娩期　并发症多。1.因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血；2.因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂；3.第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥；4.第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生“胎头交锁”难产（图96）；5.产褥感染机会多。
[imgz]fuchankexue092.jpg[alt]双胞胎头交锁[/alt][/img]
图96 双胞胎头交锁
三、诊断
(一)临床表现；(二)产科检查子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上；(三)b超检查：早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿；(四)注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。
四、处理
（一）妊娠期　加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院，防止早产。
（二）分娩期　住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩，第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，检查第二胎胎位胎心，纵位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常规注射宫缩剂。如为横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。如果第二胎横位不能纠正，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产；臀位则行臀牵引术；头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。

多胎妊娠《家庭医学百科·医疗康复篇》

多胎妊娠以双胎为多见，此处主要讲述双胎。双胎孕期容易并发贫血、妊娠高血压综合征、羊水过多、前置胎盘；分娩期易发生子宫收缩乏力，难产和胎婴儿的死亡率和病率增加；产后出血和产褥感染机会也增加。所以早期诊断和及时防范并发症甚为重要。其自我保健主要有以下诸方面：
1．孕早期恶心呕吐等妊娠反应特别重者或子宫增大特别快者、家庭中有双胎史者、高龄孕妇、以及孕前接受过促排卵治疗者，均应及早去医院检查以便早期诊断双胎。
2．已知双胎者应加强产前检查，是得到母儿健康的基本保证。
3．加强营养，注意适当休息。孕30周后尤须注意多取左侧卧位、避免仰卧位，这对预防和减轻妊娠高血压、预防早产、增加胎儿体重均十分有益。
4.双胎破膜时发生脐带脱垂（对胎儿是致命的）、胎盘早剥和难产的机会增加，所以一旦胎膜破裂羊水涌出应立即送医院。
5．近年来用辅助生育技术治疗不孕症，促排卵药物大量应用，使以往罕见的三胎以上的多胎妊娠迅速多见起来。为减少母儿不良后果（尤其是胎儿），已经出现了胎儿减灭术等新疗法在孕早期于b超导引下将针穿刺入羊膜囊并注入药液杀死过多的胚胎，留下单胎或双胎继续妊娠。