心血管梅毒

( xingxueguanmeidu )

别名： 梅毒攻心

中医

简介：
梅毒攻心指梅毒侵及心脏及血管，以心悸、胸痛、心区杂音及震颤；甚至出现心衰等为主要表现的晚期梅毒。
类证：
1．心痹：常有三痹发作史，可有颧颊紫红，少有心痛，无周围血管的枪击声等，x线检查升主动脉扩大不明显，密螺旋体活动抑制试验和荧光法密螺旋体吸附试验均呈阴性。
2．胸痹：其痛常因劳累或情绪激动而诱发，含硝酸甘油片可迅速缓解，心电图检查可见st段压低、t波平坦，心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测有助于诊断。
治疗：
（一）辨证论治：
1．心血瘀阻证：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜尤甚，伴胸闷、心悸，面色晦黯，或见胸部青筋暴露，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。化瘀宽心。血府逐瘀汤加土茯苓、丹参等。
2．痰阻心脉证：心胸窒闷如物重压，气短气促，形肥体胖，肢体沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔浊腻，脉滑。祛痰理气宽胸。枳实亟薤白桂枝汤合二陈汤加减。
3．水气凌心证：下肢浮肿，甚或全身浮肿，小便短少、或上肢、颜面浮肿。伴心悸，气促，腰膝酸软，或形寒肢冷，舌胖苔白滑，脉沉。温补心肾、化气利水。真武汤或济生肾气丸加减。
4．心气亏虚证：心胸隐隐作痛，反复发作，胸闷气短，动则更甚，心悸易汗，倦怠懒言，面色晄白，舌淡苔白，脉弱或结代。益气养心。养心汤加减。
5．心阴虚血瘀证：心胸刺痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，舌质暗红有瘀斑，苔少而干，脉细涩。滋补心阴、活血化瘀。生脉散合丹参饮加减。

西医

简介：
心血管梅毒属晚期梅毒，是指由梅毒螺旋体进入主动脉外层与中层，导致主动脉炎，产生主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和主动脉瓣关闭不全等病变，引起相应的临床表现。在极少情况下，螺旋体亦可侵入心脏。
人群：
患者男性多于女性，为4：l-5：1。
发病机理：
螺旋体极易在粘液中生长，侵入人体后，螺旋体通过淋巴管进入淋巴结、肝、脾、肾、心、骨、关节、眼部、脑膜和脑部，部分经过肺门淋巴管，进入主动脉壁的营养血管。由于升主动脉淋巴组织较多，因此，病变多位于该处。螺旋体极少直接影响到心脏，可能与心肌无淋巴引流有关。螺旋体进入主动脉外层营养血管后，引起慢性炎症。约经10-25年后，才产生明显症状或体症，但亦有少数患者在梅毒感染后1-2年即出现症状。
病理：
病理改变包括梅毒性主动脉炎与心肌病变。
梅毒性主动脉炎（1）肉眼检查：病变主要影响升主动脉，其次为主动脉弓；胸降主动脉、颈总动脉及腹主动脉则较少累及，后者受累部位常在肾动脉分支以上。多数病变内膜为灰黄色并呈散在性珠状分布，内膜光滑或有树皮样皱起，折痕与主动脉长轴平行；但多数患者伴有主动脉粥样硬化，部分患者示动脉壁内钙沉着。升主动脉病变常因伸展至主动脉瓣根部，使主动脉环扩大而引起瓣膜交界分开，产生主动脉瓣关闭不全，以后可进一步引起主动脉瓣膜退缩、卷起，使主动脉瓣关团不全加剧。如病变引起局部中层的明显坏死，可使该部动脉壁弹性消失，产生囊状或梭状主动脉动脉瘤，常位于升主动脉或主动脉弓，极少发生在主动脉窦。主动脉瘤内常有血栓形成，可产生周围栓塞。主动脉瘤压迫周围组织可产生各种症状，但亦可因主动脉破裂而发生猝死。主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤的发病率相仿，约占梅毒性主动脉炎的30％-40％。如病受涉及主动脉窦，则可因主动脉壁纤维病变而引起冠状动脉口狭窄（约占20％-30％），在极少情况下，梅毒性主动脉炎亦可波及冠状动脉近侧而产生冠状动脉瘤。由于冠状动脉口狭窄发生缓慢，冠状动脉常形成侧支循环，较少引起心肌梗死。但猝死及心绞痛仍属常见。
（2）显微镜检查：病变主要从动脉外膜营养血管炎症开始。早期可见营养血管有淋巴细胞及浆细胞浸润，以后引起营养血管内皮细胞增生和透明样变性，使营养血管阻塞，产生动脉外膜纤维化，中层肌肉和弹性纤维破坏，并有浆细胞浸润和局部坏死。主动脉内膜下示纤维增厚，在病变后期常伴粥样硬化。少数情况下，可示树胶样变，局部有大量淋巴细胞及内皮细胞增生，使小动脉趋于阻塞，并伴有组织坏死，但无螺旋体，此可能为机体对螺旋体过敏反应引起。
心肌病变主要为主动脉瓣关闭不全或冠状动脉口狭窄后引起的心肌肥厚或纤维病变，如伴有冠状动脉粥样硬化，则常引起心肌梗死。单纯主动脉瓣关闭不全极少引起心肌纤维化，如上述患者伴有高血压，则常引起心脏明显增大。有心肌树胶样变者极少。心肌树胶样变可分两种，一种是常见的局限在室间隔左侧，希氏束或束支部位；另一种则较少见，是弥散性树胶样变。有时两者可合并存在。
诊断标准：
1.单纯性主动脉炎：多无症状。病变在升主动脉者心脏上界浊音向右增大，a2亢进及轻微喷射性收缩期杂音。x线检查可见主动脉局部增宽。
2.主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第2肋间及左缘第3肋间舒张期杂音，有周围血管征。左心肥大，1～3年后出现左、右心衰竭。
3.冠状动脉口狭窄：有心绞痛与心律失常。
4.主动脉瘤：主动脉窦动脉瘤破裂可发生心力衰竭等症状。升主动脉瘤可压迫附近脏器如喉返神经致嘶哑，吞咽困难及呃逆等。体征在胸骨右侧一、二肋间隆起并有搏动，收缩期震颤及杂音。可压迫上腔静脉引起回流障碍征。
5.心肌树胶样肿：弥漫性心肌病变，有心脏扩大、心力衰竭。局限性瘤样病变者常无临床症状。
以上类型均有不洁性交史，梅毒血清反应及密螺旋体抑制活动试验阳性，荧光密螺旋体抗体吸附试验阳性。
诊断依据：
临床类型和诊断依据根据心血管病变的范围。临床上可分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤、心脏树胶样变等五种类型。多数患者几种类型同时发生。
单纯性梅毒性主动脉炎常无症状，很难早期发现。可示主动脉瓣区第二心音亢进，可伴有轻度喷射型收缩期杂音。
症状：
梅毒性冠状动脉口狭窄或阻塞患者常易发生心绞痛，发作时间一般较冠心病心绞痛长，且易晚间发作。少数患者可在症状出现后短期内死亡。由于冠状动脉口狭窄发生较慢，冠状动脉可形成较丰富的侧支循环，患者可无明显症状，且较少出现心肌梗死。但如合并冠状动脉粥样硬化，则心肌梗死发生率较高。
1．有冶游史，有梅毒史或伴有晚期梅毒的临床表现。男性多于女性。
2．心悸、气促，动则更甚，常夜间发作胸痛胸闷，心区颤动；或呼吸困难，金属声样咳嗽。
3．心尖搏动增强，触之有震颤感，心界扩大，主动脉瓣区第二心音增强或亢进，或闻及3～4级以上杂音，周围血管可有水冲脉、枪击声、毛细血管搏动。
4．心衰者，可见下肢或全身性水肿，亦可仅见上肢水肿，胸壁青筋暴露，严重者可突发死亡。
体征：
梅毒性主动脉瘤胸主动脉升部或降部的梅毒性主动脉瘤可存在数年无症状。但多数患者常困动脉瘤周围结构受压迫而早期出现症状和体征。
（1）主动脉升部动脉瘤：主动脉升部动脉瘤常向前、右及上部伸张。如向前扩大，则可引起胸骨右侧第一及第二肋间局部隆起及搏动；如向右扩张，则可压迫上腔静脉、无名静脉、右肺及右支气管。上腔静脉受压可产生面部、上肢浮肿和青紫，胸壁静脉怒张。右支气管或右肺受压，常可引起气急和铜音样咳嗽，并有反覆肺部感染。在少数情况下，肺总动脉可受压而产生类似肺动脉狭窄的症状和体征。如瘤体破裂入肺动脉，可出现类似动脉导管未团的表现。由于升部主动脉瘤常可增长得很大而无症状，故又称“体征性主动脉瘤”。少数患者可因瘤体破裂至胸腔而引起突然死亡，破裂入心包腔内而引起心脏压塞。有时由于主动脉瘤压迫神经、肋骨或胸骨而引起明显胸痛。
（2）主动脉弓部动脉瘤：主动脉弓部动脉瘤常早期因压迫周围结构如食管、气管、喉返神经、交感神经、膈神经、上腔静脉或胸椎，而产生症状，故又称“症状性主动脉瘤”。如压迫食管，产生吞咽困难；压迫左侧喉返神经，产生声带麻痹和嘶哑；压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征；压迫交感神经丛，可产生一侧瞳孔缩小或一侧面部无汗；压迫膈神经，引起呃逆、膈肌瘫痪和持续胸痛；压迫左侧支气管，造成支气管狭窄和肺不张，除引起铜音样咳嗽和反覆肺部感染外，还可发生哮喘。此时如嘱患者向右前方向俯卧，可使哮喘改善；少数患者可因动脉瘤破裂入气管，引起大量咯血和窒息而死亡；压迫肺静脉或奇静脉，可引起胸膜积液等。如主动脉瘤向前胸突出，可产生局部搏动，并伴有震颤。如动脉瘤波及无名动脉，可引起两侧上肢血压及脉搏不等，一般左侧上肢脉搏较小。心脏无明显扩大；但在主动脉瘤部位可听到收缩期杂音。（3）主动脉降部动脉瘤：主动脉降部动脉瘤可很大而不产生症状或体征。有时可因压迫食管及支气管而致吞咽困难、咳嗽、气急及反覆呼吸道感染。如压迫肋骨或胸椎，可引起剧烈胸痛，并产生左后胸壁搏动。（4）主动脉窦动脉瘤：主动脉窦被包围在心血管结构中，其左前为肺总动脉和右心室圆锥部，右前为上腔静脉和右心房，右后为右肺动脉和右侧支气管，左后则为左心房。因此在主动脉窦动脉瘤破裂前，很难诊断。如主动脉窦动脉瘤位于前面或左后，由于冠状动脉在此开口，故常引起心绞痛。如主动脉窦动脉瘤向肺动脉、右心室或右心房破裂，可在短期内产生右心室衰竭，并在胸骨左缘第3肋间产生连续性机器样杂音和震颤。x线示肺部呈主动性充血，心脏明显增大。如破裂入左心房，则除在胸骨左第3肋间和后背近左心房处产生连续性机器样杂音外，常可引起左心房明显增大、肺静脉淤血和左心室衰竭。
（5）腹主动脉瘤：由梅毒引起的腹主动脉瘤较少见。 一般发生在太阳神经丛附近。症状为持续性或阵发性上腹痛，主要由于脊柱或其他器官受压所致。体证示局部有搏动性肿瘤伴有震颤。常在第七一十一胸椎至第二腰椎部显示脊柱侵蚀。
心肌梅毒性瘤（树胶样肿）心肌梅毒性病变常呈树胶样肿。局限性者常无任何症状。由于其常位于左心室的间隔部，心电图可示左束支传导阻滞，如肿瘤增大，可引起假性左房室瓣狭窄。弥散性者常引起心脏明显扩大和顽固性心力衰竭。
电诊断：
心电图常示左心室肥大，电轴左偏，标准导联和左侧胸导联示s-t段下降和t波倒置。
影响诊断：
x线检查示心脏向左下后方增大，明显的主动脉瓣关闭不全心脏呈靴型，肺部淤血明显，升主动脉呈局限性扩大。ct检查有助诊断。超声心动图检查，示心室扩大，主动脉上升与下降速度增快，主波增高，重搏波变低，舒缩末期内径差增大；或可显示升主动脉、主动脉弓及近端降主动脉的动脉瘤。
实验室诊断：
密螺旋体活动抑制试验、荧光法密螺旋体抗体吸收试验和螺旋体蛋白补体结合试验均呈阳性。
疗效评定标准：
1.治愈：单纯主动脉炎病情不再发展，症状消失、梅毒血清反应或特殊试验转阴。
2.好转：临床症状缓解，血清反应及特殊试验转阴，遗留瓣膜损害、心脏扩大、动脉瘤等体征。
中西医结合：
1．抗梅毒治疗：
（1）苄星青霉素240万单位肌注，每周1次，共3周。
（2）普鲁卡因青霉素g60万单位肌注，1次／日，共21天，对青霉素过敏者，可用头孢噻啶，或服红霉素。
2．抗梅毒治疗开始数天内，可配合使用肾上腺皮质激素，有心力衰竭者，须控制心衰后再作抗梅毒治疗。
3．单方验方：
（1）土茯苓30g，煎水代茶饮。
（2）土茯苓90g、皂荚3g、牵牛3g，水煎，分3次服，1剂／日。