睾丸鞘膜积液

( gaowanqiaomojiye )

别名： 水庙 , 偏坠

西医

简介：
睾丸鞘膜积液是因各种原因使睾丸鞘膜的分泌、吸收功能失常，导致鞘膜囊内积聚过量液体而形成的病症。本条主要论述睾丸鞘膜积液。
病因：
（1）原发性鞘膜积液的病因还不很清楚，有的学者认为是先天性鞘膜组织发育异常所致。鞘膜的淋巴系统发育较晚，在鞘膜的淋巴组织尚未发育完善前腹膜鞘状突过早闭合，鞘膜囊分泌的液体不能完全吸收，即积聚于鞘膜囊内，形成先天性鞘膜积液。待淋巴系统发育完善后多能自行吸收。原发性鞘膜积液在骑士、木工等人群发病率较高，病理检查常显示部分鞘膜增厚，有慢性炎性反应，故多数学者认为由慢性炎症引起。
（2）继发性鞘膜积液为其它病变引起，常见的有：
1）感染为最常见的病因。常为结核杆菌、淋病双球菌及各种非特异性细菌如大肠杆菌、葡萄球茵、链球菌等引起的急慢性附睾炎、睾丸炎、精索炎、鞘膜炎等。腮腺炎病毒感染也可引起。热带地区流行的丝虫病或血吸虫病等寄生虫感染也可损害鞘膜、精索、阴囊的淋巴回流而导致鞘膜积液。
2）损伤亦为继发性鞘膜积液的常见病因，国外学者报告，6％的鞘膜积液病人有阴囊踢伤、打伤、摔伤及牵拉病史。腹部、腹股沟、阴囊内的外科手术操作为近年认识到的病因之一。
3）肿瘤睾丸、附睾、鞘膜、精索等部位的癌肿可侵及鞘膜，使其分泌、渗出增多或阻塞淋巴系统而出现鞘膜积液。睾丸肿瘤发生鞘膜积液率为2％～5％。
4）某些全身性疾病如心脏、肾功能衰竭、肝脏疾病等造成水、钠潴留、循环淤滞、淋巴回流受阻等也可发生鞘膜积液，多伴有全身组织水肿或腹水。
人群：
本病多见于20岁～40岁的中青年，
病理：
原发性非感染性鞘膜积液为渗出液，呈淡黄色，清亮透明，似血清。液体量从数毫升至数百毫升不等。比重为1.010～1.026，总蛋白含量少于血清，为3％～6％，白蛋白和β球蛋白比值较高。液体含有微量电解质、胆固醇、纤维蛋白原及少数淋巴细胞、多形核细胞、上皮细胞，并偶有精细胞发现。细菌培养阴性。囊壁很薄，自然退缩后仅有3mm～4mm，内面呈灰黄色，有光泽，光滑而湿润。组织学表现似正常鞘膜，被覆扁平上皮细胞或较低的立方形细胞，其下有少量血管和散在的弹力纤维。有些病人的鞘膜壁上可有纤维斑块，甚至完全钙化。慢性感染性鞘膜积液的囊壁可厚达0.5cm～2cm，甚至达3cm。囊壁内面一般光滑、柔软，也有的很粗糙，高低不平呈结节状或乳头状隆起，衬附一层坏死组织。积液呈淡黄色清亮透明似血清样，也可呈浓性混浊。急性感染性鞘膜积液的液体混浊，含有大量的脓细胞、红细胞、淋巴细胞和纤维素，严重时可呈脓性，细菌培养阳性，如有出血则液体可为棕色。此时透光度减弱或不再透光。鞘膜囊内面粗糙，色失泽，附有碎屑和坏死物质。囊壁因急性炎症反应而增厚。急性感染多直接来源于附睾、睾丸或精索的炎症。原发症控制后鞘膜多逐渐变厚，成为慢性症状性鞘膜积液。原发性鞘膜积液继发感染后也出现类似过程。血丝虫病引起的鞘膜积液为乳糜性，液内可找到微丝蚴。血吸虫病引起者则在鞘膜囊壁和液内可有虫卵沉着。部分鞘膜积液病人可因积液使囊内压力增高、增厚的鞘膜阻碍睾丸的血液供应或影响了睾丸温度的调节而导致睾丸萎缩。双侧或严重的鞘膜积液可降低睾丸机能，引起男性不育症。附睾亦多有改变，表现为肿大、质硬、结节、萎缩或有急慢性炎性反应。
症状：
该病为鞘膜积液中最常见的类型，也是较常见的男性疾病。鞘膜积液按其解剖部位、形态和有无合并腹股沟疝可分为八种类型：睾丸鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、先天型鞘膜积液、精索鞘膜积液、疝性鞘膜积液、附睾鞘膜积液、腹腔阴囊型鞘膜积液及混合性鞘膜积液。按病程和起病情况又可分为急性和慢性两种。此外，按发病时期又可分为原发性（先天性）与继发性（后天性）鞘膜积液。
体征：
（一）症状：有急性睾丸炎、附睾炎、精索炎、损伤、梅毒、结核等病史。起病缓慢，多为单侧发生，以青壮年多见。其症状依囊肿的大小、囊内压高低和有无急性感染而定。原发性鞘膜积液，体积小，囊内压力不高，无感染时一般无自觉症状，囊内压力增高时可出现胀疼、牵拉或下坠感。肿块大者可影响活动、排尿及性生活。急性感染性鞘膜积液可见局部剧痛，并可牵扯腹股沟区或下腹部疼痛，常伴有恶心、呕吐等症状。
（二）体征：阴囊内囊性肿块，呈球形或梨形，伴睾丸下降不全时，为腹股沟或耻骨旁的囊性肿物。表面光滑，柔软而有波动感，无压痛，阴囊皮肤多正常，有炎症时可有阴囊水肿和压痛。囊内压力大时们之张力大有弹性。囊壁增厚、钙化时可扪及质地不均有结节感或捻发音。肿块不能还纳，与阴囊皮肤不粘连，睾丸、附睾多为积液包裹而不易扪清。阴囊部肿块透光试验阳性，穿刺可抽及液体，巨大鞘膜积液可使阴囊极度增大，阴茎内陷。
实验室诊断：
对穿刺液体作细菌培养，血吸虫性可查到虫卵，乳糜性可发现微丝蚴。但诊断性穿刺要慎重，急性感染性鞘膜积液不宜穿刺；若怀疑睾丸、附睾肿瘤或伴有恼者，禁忌穿刺。会阴部x线平片可确定鞘膜囊壁有无钙化。鞘膜囊穿刺抽液注入造影剂摄片可检查囊壁是否光滑，睾丸、附睾形态是否正常，超声波和放射性核素等检查有助于确定阴囊内肿块是囊性、实性或睾丸、附睾有无病变。
鉴别诊断：
本病主要应与睾丸鞘膜积血及积糜、精索鞘膜积液、先天性鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、腹股沟斜疝、精液囊肿、睾丸肿瘤、睾丸梅毒、阴囊血肿和阴囊皮肤水肿相鉴别。
（一）睾丸鞘膜积血、鞘膜积糜有睾丸鞘膜积液一般表现为不透光。鞘膜积血常有急性损伤史，阴囊皮肤可出现瘀斑，局部疼痛严重。鞘膜积糜常有阴囊皮肤增厚，表面粗糙，无弹性及收缩力，阴囊增大，腹股沟淋巴结肿大压痛，穿刺检查乳糜积液呈乳白色，常可找到微丝蚴。
（二）精索鞘膜积液体积较小，可为多囊性，沿精索的走行生长，其下方可触知正常的睾丸及附睾。下牵睾丸或精索时，肿块随之下移。
（三）先次性鞘膜积液亦称交通性鞘膜积液，由腹股沟管伸入阴囊所致。积液量可随体位改变而变化，平卧时或挤压积液处，积液量可不断减少乃至消失，俟直立后，积液量又可逐渐增多。
（四）婴儿型鞘膜积液阴囊内囊性肿块，呈梨形，在腹股沟处逐渐变细，睾丸、附睾、精索均不易触及。外环口因积液压迫而扩大，不与腹腔相通，积液量与体位无关。
（五）腹股沟斜疝有阴囊内肿物，但平卧位肿块可还纳，透光试验阴性，咳嗽时有冲击感。叩诊鼓音，偶可闻及肠鸣音，能扪清睾丸及附睾，肿块上方们不清精索，腹股沟皮下环增大松弛。
（六）精液囊肿阴囊内有囊性肿物，常位于睾丸后上方，与附睾上极相连，一般体积较小，睾丸可清楚扪及。穿刺囊肿液呈乳白色，镜检内含有精子。
（七）睾丸肿瘤睾丸弥漫性增大，形态可异常，触之实性感、沉重感，质地坚硬，无弹性，透光试验阴性，查血清afp、hcg常增高。
（八）睾丸梅毒也有阴囊内肿块，但睾丸肿大并有结节，质硬、无感觉，梅毒血清试验阳性，有冶游史。
（九）阴囊血肿有明显外伤史，肿物迅速形成，全阴囊增大，阴囊皮肤有瘀血斑，张力大，压痛明显。
（十）阴囊皮肤水肿多重病卧床，阴囊呈弥漫性肿大，液体积在阴囊皮肤、皮下，睾丸、附睾正常，多有腹水及下肢水肿。
预后：
本病为男科常见疾病，多因肝、脾、肾功能失调，寒湿之气结于睾丸所致。治疗以温阳散寒，健脾利湿，理气行水为主。由于体质、地域、用药及气候等因素的不同，本病也可发生一些变化，如寒湿疝，郁久化热可转为湿热疝，湿热疝反复发作也可发展成为血瘀疝，或病久伤肾，出现肾虚水滞疝。故必须洞察疾病转归，及时调整治疗方法。本病治疗正确及时，大部能痊愈，没有后遗症，但如果失治误治，缠绵不愈，则容易引起积液压力增高，鞘膜增厚而影响睾丸的供血及温度调节，引起睾丸萎缩，如果为双侧病变，则可导致男性不育。
治疗：
（一）西药治疗
以外治为主，合并感染的可口服抗生素控制感染。原发性鞘膜积液病程短，积液量少，囊内张力低，无明显症状，无睾丸萎缩及男性不育者不需治疗。合并丝虫感染，抗丝虫治疗。
（二）手术治疗
1．穿刺注射术
可通过药物刺激使鞘膜脏层和壁层粘着而闭塞鞘膜腔或抑制鞘膜过度渗出，达到治疗的目的。常用的药物有：奎宁乌拉但溶液（盐酸奎宁12.5，乌拉但6.25，盐酸普鲁卡因0.5g，稀盐酸适量，加注射用水至100ml，ph＝5）、5％鱼肝油酸钠、95％乙醇、乙醚、苯甲醇、碘、明矾、氯仿、酚、升汞、福尔马林以及高渗葡萄糖等。也有的用四环素溶液及654.2溶液。前二种药物刺激反应较小。适应证：①原发性鞘膜积液、积液量较少，囊壁薄者；②炎症性鞘膜积液近1年内无发作史者；③丝虫病或血吸虫病性鞘膜积液；④年老体弱不能耐受手术或不愿接受手术者。对交通型、疝型鞘膜积液，肿瘤、结核、梅毒引起的鞘膜积液及鞘膜血肿则为禁忌证。穿刺注射疗法可每隔1周～2周注射1次，方法简单，痛苦小和费用少为其优点；但复发率较高（约6.1％～25％），且有发热、药物过敏、局部红肿、急性精索炎及睾丸炎等并发症。故注射前一定要明确积液原因，严格无菌操作，注射后严密观察。
2．鞘膜翻转术
为最常用的手术方法。对较大的鞘膜积液将大部分鞘膜切除后，翻转至睾丸和精索的后方，鞘膜浆膜面朝外予以缝合。缝合精索部鞘膜时不能过紧，以免阻碍血液循环发生睾丸萎缩。合并腹股沟疝应一并修补。其他如鞘膜开窗术、壁层鞘膜切除术、睾丸鞘膜移置于鞘膜囊外和鞘膜折叠缝合术等也可酌情选用。手术治疗效果肯定，根治率达99％以上，但容易引起术后并发症，常见的有切口感染、出血、阴囊水肿、精索睾丸损伤、睾丸萎缩等。故手术应精心操作，严格止血，仔细分离，尽量少损伤周围组织，保护精索和睾丸。术中若发现其他病变应予以适当处理。