当糖尿病患者体内有效胰岛素严重缺乏时，由于碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱体内有机酸和酮体聚积的急性代谢性合并症。
【发病机制】
不论有各种诱因而使糖尿病加重时，由于严重的胰岛素缺乏，与胰岛素作用相反的激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素对代谢的影响就更显着。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝脏内经β氧化产生的酮体大量增加。由于糖无异生加强，三羧酸循环停滞，血糖升高，酮体聚积。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度达50-300mg/dl(正常值为1.0mg/dl)。正常人每日尿酮体总量为100mg，糖尿病人约为1g／d，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血ph值可以低于7.0。由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量10－15％。
【诱因】
多见于不恰当的中断胰岛素治疗，尤其病人处于应激状态时更易发生。也见于未经恰当治疗的初诊糖尿病人，以酮症酸中毒昏迷主诉就诊者。也可以因精神因素诱发。
【临床表现】
一、糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。
二、消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。
三、呼吸系统症状　酸中毒时呼吸深而快，呈kussmonl呼吸。动脉血ph值低于7.0时，由于呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。
四、脱水　脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。
五、神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。
六、其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。
【诊断】
一、血糖 未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过33.3mmol/l(600mg/dl)则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。
二、酮体　发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，可以作为诊断依据。
三、动脉血ph值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血ph值可以保持在正常范围。但碳酸根及硷超明显下降。如果h＋的增加超过了机体的缓冲能力，则血ph值将急骤下降。co2结合力只反应硷贮备情况，不能直接反映血ph值。
以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化必须注意，酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿到血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯，即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。
【鉴别诊断】
应与其他糖尿病昏迷相鉴别，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮症性高渗性昏迷等鉴别（详见表7－3－1）。对轻症，应与饥饿性酮症相鉴别，后者主要见于较严重恶心呕吐，不能进食的病人，如剧烈的妊娠呕吐，特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。
【治疗】
一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/l(200-300mg/dl)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/l(200mg/dl)可以给10％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。
二、胰岛素 对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素，4－8 u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效，而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现已不再采用大剂量胰岛素 治疗。由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。
三、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗1－4小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30－60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。
四、纠正酸硷平衡失调 一般可不使用药物，因①酮体为有机酸，可以经代谢而消失。②由于co2比hco4－易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内ph将进一步下降。③血ph升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血ph＜7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5％碳酸氢钠液，血ph值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。
表7－3－1　糖尿病昏迷鉴别诊断表

	酮症酸中毒	低血糖昏迷	高渗性昏迷	乳酸性酸中毒
病史	多发生于青少年、较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史	有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少，体力过度等病史	多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史	常有肝、肾功能不全，低血容量休克、心力衰竭，饮酒，服dbi等病史
起病及症状	慢（2～4天）有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等	急以（小时计）有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现	慢（数日）有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等	较急 有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状
体征
皮肤	失水、燥红	潮湿多汗	失水	失水
呼吸	深、快	正常	加快	深、快
脉搏	细速	速而饱满	细速	细速
血压	下降	正常或稍高	下降	下降
化验
尿糖	阳性++++	阴性或+	阳性++++	阴性或+
尿酮	+～+++	阴性	阴性或+	阴性或+
血糖	显著增高，多为16.7～33.3mmol/l	显著降低＜ 2.8mmol/l	显著增高，一般为　33.3mmol/l以上	正常或增高
血酮	显著增高	正常	正常或稍增高	正常或稍增高
血钠	降低或正常	正常	正常或显著升高	降低或正常
ph	降低	正常	正常或降低	降低
co2结合力	降低	正常	正常或降低	降低
乳酸	稍升高	正常	正常	显著升高
血浆渗透压＊	正常或稍升高	正常	显著升高，常＞350＊	正常

＊mmol/l
五、治疗诱因
六、人工胰岛治疗 利用灵敏的感受血糖浓度的传感器，经计算机的信息处理，根据血糖浓度变化的趋势，经驱动装置向体内注射胰岛素和／或葡萄糖液，代替胰岛以维持体内血糖平衡的设备称为人工胰岛。它可以根据血糖变化趋势进行瞬间到瞬间的二维性调整胰岛素剂量，必要时可以自动输入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。
七、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。
【预后】
平均死亡率约为1－15％，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括①年龄超过50岁者预后差。②昏迷较深，时间长的预后差。③血糖、脲氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。④有严重低血压者死亡率高。⑤伴有其其严重合并症如感、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。
【预防】
早期民现糖尿病，合理治疗，不能中断胰岛注射，正确处理诱因，可以有效的预防或减轻糖尿病酮酸中毒的发生。

酮症酸中毒是糖尿病的常见急性并发症。其病死率在不同国家不同医院相差甚远，约为1％～19％；10岁以下的糖尿病儿童死亡原因中，70％是酮症酸中毒。
一、定义及诱因
胰岛素绝对或相对地缺乏，导致高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒。血糖高于17mmol/l，血ph低于7.2。
酮症酸中毒常见于下列情况。①胰岛素依赖型糖尿病人未得到及时诊断，未获得及时的外源胰岛素治疗；②胰岛素依赖型糖尿病病人突然中断胰岛素治疗或胰岛素剂量不足；③胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病人应激时，包括创伤、手术或严重感染等。
二、病理生理
（一）胰岛素缺乏高血糖　可见于酮症酸中毒。schade等1981年报告，检测部分酮症酸中毒病人血浆游离胰岛素平均值为10mu/l，并非绝对缺乏。酮症酸中毒时，体内胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素相对增加（图51－1）。肝糖元合成受到抑制，肝脏生成葡萄糖迅速增加，周围组织对葡萄糖的利用减少，血循环中葡萄糖浓度显著升高。1980年，miles等报告，给7例胰岛素依赖型糖尿病人静脉点滴胰岛素，将血糖稳定控制在满意水平；然后中断其胰岛素治疗，2h内肝脏产生葡萄糖由13.2μmol/（kg·min）增加到26μmol/（kg·min），血浆葡萄糖浓度由5mmol/l增加到15mmol/l；继续观察8h，肝脏产生葡萄糖的速度逐渐降低，但仍高于正常值。
[imgz]jizhenyixue095.jpg[alt]酮症酸中毒时各种激素对葡萄糖、脂质及酮体的影响[/alt][/img]
图51－1 酮症酸中毒时各种激素对葡萄糖、脂质及酮体的影响
血浆葡萄糖浓度超过肾糖阈——10mmol/l，尿中出现葡萄糖。尿中葡萄糖含量越多，尿量亦越多。高渗性利尿使血容量减少，血糖浓度更显升高。
（二）高酮血症及代谢性酸中毒　正常情况下，脂肪酸在心肌和骨骼肌中可以彻底氧化，生成二氧化碳与水，并提供能量。当肝细胞不能彻底氧化脂肪酸，只能产生酮体时，酮体进入血循环。脑组织在正常情况下依靠血糖供能，在饥饿状态下则依靠酮体供能。肝细胞正是因为缺乏这些酶，所以只能产生酮体，而不能氧化酮体。
血浆酮体浓度为3～50mg/l，其中30％为乙酰乙酸，70％为β羟丁酸，丙酮极少量。肝组织生成酮体的量随肝外组织（心肌、骨骼肌、脑、肾等）的利用变化而增减，血浆酮体水平亦随之增减。当血浆酮体超过饱和利用率，肾小球滤液中酮体含量超过肾小管的重吸收率，尿中就出现酮体，称为酮尿。
胰岛素严重缺乏时，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌进肝脏，但不能彻底氧化，生成大量酮体，酮体在血循环中的浓度显著升高，而肝外组织对酮体的利用大大减少。尿中出现酮体。血浆中乙酰乙酸和β羟丁酸大量增加，使血浆ph降低到7.3～6.8，co[xb]2[/xb]结合力也明显降低，表现为代谢性酸中毒。
（三）脱水及电解质紊乱　高血糖及高酮血症引起高渗性利尿，尿量增加，水分丢失；严重时，脱水可达体重的10％。酮体排出时是与钾、钠离子结合成盐类从尿中排出的，因此血浆钾、钠离子减少。酮症酸中毒时，食欲减退、恶心、呕吐，使钾的丢失更为显著。脱水严重时，血液浓缩，血容量减少，尿量减少，血钾和血钠的测定值可能不低，但总体钾、钠仍然是低的。
三、临床表现
糖尿病的症状多饮，多尿显著，疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。酸中毒严重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼气中带有丙酮，类似烂苹果味。有明显的脱水体征，如皮肤、粘膜干燥，皮肤弹性差，尿量显著减少等。
酮症酸中毒为部分儿童糖尿病的首发症状。儿童出现多饮、多尿等症状未引起家长注意。家长发现患儿精神萎靡，消化道症状，甚至神智不清才到医院就诊，已是酮症酸中毒。
酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。
四、实验室检查
血浆葡萄糖浓度高于17mmol/l。血浆ph降低，低于7.2。血清钾、钠离子浓度可以正常、降低或偏高。尿酮体阳性。表51－1示211例糖尿病酮症酸中毒病人在入院时血糖、尿素氮、乙酰乙酸、β羟丁酸、乳酸以及渗透压的升高是普遍存在的，血浆碳酸盐及ph降低也是必然的。血钠轻度降低，而血钾正常或偏高。
表51－1酮症酸中毒病人入院时血液化验平均值

	Ⅰ 组 （n=88）	Ⅱ 组 (n=123)	正　常　值
血糖(mmol/l, mg/dl) 血钠(mmol) 血钾(mmol) 碳酸氢盐(mmol) 尿 素 氮(mg/l) 乙酰乙酸(mmol) β 羟丁酸(mmol) 游离脂肪酸(mmol) 乳酸(mmol) 渗 透 压(mmol) ph	26.43,476 132 4.8 ＜10 250 4.8 13.7 2.1 4.6 310 -	33.63,606 135 5.7 6.3 290 3.1 9.8 - 2.5 316 7.11	4.16～6.11,75～110 136～145 3.5～5.0 24～29 100～200 ＜0.3 ＜0. 5 0.4～0.7 0.5～1.2 280～300

注：Ⅰ组资料报告者为fosteret al；Ⅱ组资料报告者为kitabchi et al。
五、鉴别诊断
糖尿病酮症酸中毒诊断依据是血液化学变化和尿酮体检查，并非难题。但是，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状者易被误诊或漏诊。糖尿病酮症酸中毒尚需与高渗性昏迷、低血糖昏迷、脑血管意外、尿毒症及肝昏迷等鉴别。通过详细询问病史，检查血糖、血浆ph及尿酮体等，是可以鉴别的。
六、治疗
目的是纠正代谢紊乱，消除酮症；预防并治疗感染等并发症。
（一）基本措施　①详细询问病史并体格检查，包括心电图。②急查血糖、血浆电解质、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、ph及血酮体，2h后复查1次，以后视病情，可3～4h复查1次。有条件的实验室，可测定血乳酸、游离脂肪酸水平。③急查尿常规及尿酮体。神智清楚的病人，不需导尿，避免引起尿路感染。神智不清的病人，不能主动排尿，可以插入导尿管，留置导尿，定时取尿标本，测其排尿量及酮体。④认真记录液体出入量，记录神智变化、呼吸、血压、心率及药物剂量，及时作出治疗小结，以供下一段治疗参考。⑤疑有感染者，应及早给予抗生素。
（二）胰岛素治疗　酮症酸中毒时，只可使用短效胰岛素如正规胰岛素（regularinsulin，ri），不可使用中效或长效胰岛素治疗。70年代以来，一般采用小剂量胰岛素治疗。若病人神智清楚，无脱水体征，并且血压正常，可给予ri肌内注射，初次剂量0.25u/kg，以后0.15u/(kg·h)，肌内注射；当血糖降至14mmol/l后，病人可以少量进食，并根据血糖水平给于ri皮下注射。鼓励病人多饮水。
病人血压偏低伴有脱水，胰岛素放在液体中静脉滴注，初次剂量0.1～0.15u/kg，1h内滴入；每小时静脉滴入4～8u。血糖降至14mmol/l后，可给予5％葡萄糖液体，ri1u/h滴入。脱水纠正，血压正常，血糖稳定在14mmol/l以下，可以改为胰岛素皮下注射治疗。小剂量胰岛素治疗可以避免低血糖及低血钾的发生，为大多数临床医生所采用。
madison等认为，酮症酸中毒时存在着胰岛素抵抗，因此有的病人仍需要大剂量胰岛素治疗才能奏效。barrett等证明，酮症酸中毒病人胰岛素滴注后血浆葡萄糖清除率仅为实验性高血糖对照组的8％，表明酮症酸中毒时的胰岛素抵抗。酮症酸中毒时的胰岛素抵抗可能有两种类型。一种是受体前－受体水平的抵抗，如血浆胰岛素抗体增加，应激激素增加或胰岛素受体异常等，需要大剂量胰岛素治疗。另一种是受体后抵抗，靶细胞内代谢异常。酮症酸中毒时，受体后抵抗是确实存在的，其发生机理尚不十分清楚。对于受体后抵抗，增加血浆胰岛素浓度，使用大剂量胰岛素治疗是无济于事的，小剂量胰岛素纠正代谢紊乱即可获得满意效果。
胰岛素治疗过程中，若血ph仍低于正常，尿酮体尚存在，尽管血糖水平已接近正常，胰岛素治疗必须继续，可以同时补充葡萄糖溶液。
（三）液体补充　酮症酸中毒时，常常血容量减少，脱水明显。成人患者失水可达3～5l。补充0.9％或0.45％nacl溶液，各有不同看法与体会，大多数专家主张采用0.9％nacl溶液滴注。以1l/h的速度补充液体，持续2～3h。然后根据其尿量及临床表现调整输液速度。若尿量大于120ml/h，则输液速度可以减慢。血浆钠水平高于155mmol/l或血浆有效渗透压高于320mmol/l时，宜采用0.45％nacl溶液滴注。
血糖降到14mmol/l后，可静脉点滴5％葡萄糖溶液。血压较低者，可适当给予血浆或白蛋白静脉输入。
（四）电解质补充　酮症酸中毒时，总体钾是降低的，每kg体重可减少3～5mmol。由于血浆ph降低时，细胞内钾向细胞外移动，所以血浆钾的水平可能偏高。开始治疗后，细胞外液得到补充，血糖逐渐下降,酮体逐渐减少，血浆ph有所恢复，细胞外钾离子又开始回到细胞内；这样，血钾水平就明显降低。所以，往往在酮症酸中毒开始治疗3～4h后，根据血钾水平给予钾盐补充。如果病人入院时，血钾水平是正常或低于正常的，则在当时就应开始补钾。血钾高于5mmol/l，不需要补钾；血钾在4～5mmol/l时，可每小时补充kcl0.5～1g；血钾3～4mmol/l，可每小时补充kcl1.5～2g；血钾低于3mmol/l，每小时补充kcl2～3g。
酮症酸中毒治疗过程中，使用nacl溶液纠正脱水以及用kcl纠正低血钾，应注意高氯性酸中毒的发生。高氯性酸中毒产生的原因是多方面的：为了细胞内缓冲液的再生，骨骼及其他组织中碳酸氢盐消耗；酮体从尿中排出时带走碳酸氢根；肾脏的远端肾单位排泌氢离子异常以及细胞外液中的碳酸氢根被nacl及kcl所稀释等。依靠肾脏排泌氯离子以及碳酸氢根的再生来纠正高氯血症。
磷的缺失在酮症酸中毒时也是常见的。大约平均每公斤体重缺失0.5～1.5mmol。与钾离子相同，开始治疗后血浆磷离子向细胞内转移，血浆磷逐渐降低，出现低磷血症。低磷血症的临床表现不显著，可能与神智改变、肌肉无力、心功能不全、红细胞破坏及呼吸衰竭有关。wilson及keller先后报告，在糖尿病酮症酸中毒治疗中，磷的补充并非必须。显著低血磷时，给予kh[xb]2[/xb]po[xb]4[/xb] 10～15mmol/h有帮助。补磷不宜过多，血磷过多则血钙降低。当病人伴有肾功能不全，持续酸中毒时，不宜补充磷。
（五）碱性药物的使用　酮症酸中毒时，血浆ph在7.1以上可不必使用碱性药物；血浆ph低于7.0，应给予碱性药物。当病人伴有严重高血钾时，亦应给予碱性药物；血浆ph每升高0.1，血钾就可下降0.6mmol/l。碳酸氢钠溶液是目前唯一适宜的碱性药物。根据血浆ph及二氧化碳结合力决定用量。一般给予4％nahco[xb]3[/xb] 200～400ml。血浆ph上升到7.2，二氧化碳结合力高于250vol/l时，可不再给予碳酸氢钠。
七、并发症
糖尿病酮症酸中毒时，由于其严重的代谢紊乱、血容量减少、脱水、血液粘稠度增高，以及开始治疗后的反应，可并发休克、血栓形成、感染以及脑水肿。儿童糖尿病酮症酸中毒，经补液及胰岛素治疗后数小时，可出现致命的脑水肿，可能是由于血浆葡萄糖浓度下降过快所致。
预防和治疗这些并发症是降低酮症酸中毒病死率的重要环节，应予重视。
（王姮）
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