脑血栓形成

( naoxueshuanxingcheng )

别名： 血栓性脑梗死

西医

简介：
脑血栓形成系由于血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、梗死，引起局限性神经系统功能障碍，又称血栓性脑梗死。
病因：
脑血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化和高血压。
人群：
脑血栓形成多见于50—60岁以上患有动脉硬化的中、老年人。男性稍多于女性。
发病机理：
动脉粥样硬化多侵犯较大和中等管径的动脉。其好发部位为大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部和椎动脉、基底动脉中下段等。20％—30％的血栓形成发生于颈部的较大动脉。病变部位动脉内膜增生，胆固醇沉积于动脉壁，有时钙化，常可导致管腔狭窄。如该动脉远端部分有充分的侧支循环供应，能保持正常的血流量，可不出现临床症状。当合并心力衰竭、心肌损害、心律失常、休克、失血及过度疲劳等，或睡眠时，由于血压下降，血流缓慢，血粘度增加及血液凝固性异常，则易发生血栓形成。其他引起脑血栓形成的原因有各种脑动脉炎、头颈部外伤、真性红细胞增多症、镰状细胞贫血等。年轻病人脑血栓形成则以结缔组织疾病、先天性心血管发育异常以及各种脑动脉炎引起者较多见，偶亦可由于脑动脉硬化引起。
诊断标准：
之一、1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订
1.常于安静状态下发病。
2.大多数无明显头痛和呕吐。
3.发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
4.一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。
5.有颈部动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。
6.腰穿脑脊液一般不应含血。
7.鉴别诊断困难时如有条件可作ct检查。
之二、国际神经系传染病及卒中协会（1982年）

1. 具备下列1项以上神经症状或体征，且至少持续24h；①意识障碍。②视力、视野障碍。③轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）。④偏侧感觉障碍。⑤言语障碍。⑥吞咽困难。①运动失调。
2.脑脊液无色、透明。
3.至少可见以下1项以上辅助检查有阳性改变：①ct扫描可见提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。②脑血管造影发现1支或1支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。③脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤。
完全具备以上1、3两项（倘已行2项检查时）者，可以确诊。具备1、2及3中③项者，为高度可能。
诊断依据：
本病诊断要点：①年龄在50岁以上患有动脉硬化、高血压、糖尿病、高血脂症者。②既往常有短暂脑缺血发作史。③多在安静状态下发病，在几小时到1—26内症状发展到高峰。④意识多不丧失，不伴有头痛、呕吐。⑤腰穿脑脊液压力不高，细胞数与生化基本正常。⑥眼底有动脉硬化改变，颈动脉搏动减弱，颈部或锁骨上窝听到血管杂音。⑦脑血管造影、放射性核素脑扫描、ct脑扫描、mri等有阳性所见，支持脑梗死者。
体征：
常于安静休息或睡眠时发病。个别病人起病缓慢，在1—2周内呈阶梯式加重。神经症状、体征的发生和发展，视病变血管管腔狭窄（或闭塞）的程度和侧支供应状况而不同。临床上有时不易与可逆性脑缺血发作（rind）区分。后者神经症状一般在24—72h开始恢复，最长可持续约3周。进展性中风系指局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重。这种情况可持续6h至数天。而完全性中风则指症状在起病后6h以内即达高峰。病情一般较重，常为完全性瘫痪，甚至昏迷。据统计，约40％脑血栓形成病人，有短暂脑缺血发作史（见“短暂脑缺血发作”条）。
脑血栓形成的临床表现常因病变部位不同而异。
（1）颈内动脉：颈内动脉阻塞临床症状常与大脑中动脉阻塞相似，有的尚伴有精神症状或单眼失明。
（2）大脑中动脉：大脑中动脉及其深穿支阻塞，可见到对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲（称三偏综合征），如在主侧半球还可有失语、失读、失写。严重者可有颅内压增高及昏迷。皮质分支阻塞仅出现部分功能缺损的症状，偏瘫以颜面及上肢为重，视野改变常不明显。
（3）大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状。周围分支受累时，常侵犯额叶内侧，瘫痪以下肢为主。可伴有皮质性感觉障碍及排尿障碍。深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对侧中枢性面瘫、舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧脑性瘫痪。
（4）椎-基底动脉：椎-基底动脉阻塞可表现为眩晕、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等。基底动脉血栓形成比较罕见。一旦发生，病情十分严重。病人四肢瘫、延髓麻痹、昏迷或表现为闭锁综合征。病人意识尚存，但由于四肢、两侧面瘫和延髓麻痹，只能依靠眼球上下运动表达自己的意识活动。病变主要在桥脑基底部。
（5）小脑后下动脉：实际上常为椎动脉闭塞所致。血栓形成后，延髓背外侧梗死。临床表现为突然眩晕，伴有恶心、呕吐、吞咽困难、声音嘶哑，同侧颈交感神经麻痹，面部浅感觉减退和肢体共济失调，对侧轻偏瘫和浅感觉减退，称为延髓外侧综合征（wallenberg综合征）。
（6）大脑后动脉：大脑后动脉阻塞临床表现为顶枕综合征。偏盲和一过性视力障碍如黑蒙等相当多见，还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支还伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及锥体外系症状。
鉴别诊断：
本病常需与其他急性脑血管病如脑出血，蛛网膜下腔出血、脑栓塞等鉴别。此外，还需与脑肿瘤、脑内血肿、颅脑外伤等鉴别。
疗效评定标准：
1. 治愈：意识清，功能手，瘫痪肢体的肌力恢复到Ⅳ～Ⅴ级能独立步行。
2.好转：意识状态及瘫痪肢体的肌力恢复1～2个级以上，（如Ⅱ恢复到Ⅲ～Ⅳ级）。
治疗：
本病应根据预防为主的原则．加强对动脉硬化、高血压、糖尿病、高血脂症的防治。凡已发生脑动脉硬化的病人，则需防止血压急骤降低、脑血流缓慢、血粘度增加和血液凝固性增高的各种因素。
治疗措施对已经发生脑血栓形成的病人，应采取以下治疗措施：
（1）急性期需卧床休息，加强护理。应特别注意调整血压使其不可过高或过低，影响局部脑血流量。必要时应吸氧、补液。昏迷病人应保持呼吸道通畅，及时吸痰。
（2）右旋糖酥40或706代血浆静脉滴注，可以稀释血液，改善脑循环。每日1次250—500ml，7—10d为一疗程。
（3）对脑血管扩张剂的应用，仍有不同看法。一般认为疗效不肯定。或仅用于恢复期。常用的药物包括：罂粟碱30—90mg静脉滴注，以及服用氟桂嗪、肉桂嗪、尼莫地平、培他定等。
（4）抗凝治疗对缺血性脑血管病的防治有一定效益。对短暂脑缺血发作和进展型脑梗死病人，有防止病情进展，减少发作的作用。对完全性中风作用不大。但凡有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾疾患和年龄过大者忌用。
（5）抗血小板聚集药物，对预防短暂脑缺血发作和血栓进一步扩展和复发有帮助。常用的药物包括阿司匹林25mg口服每日1—2片，双嘧达莫（潘生丁）25—50mg每日3次等。
（6）高压氧治疗，高压氧舱内用202.6kpa（2个大气压）作吸氧治疗，对部分病人似有一定疗效，但不肯定。
（7）外科手术治疗缺血性脑血管病，近年来有较大进展。对颅外动脉狭窄和阻塞的病人，采用血栓内膜剥离术或搭桥手术，有一定疗效，特别对预防tia和脑梗死有帮助。
（8）中医及针灸治疗。传统医学对治疗中风，积累了丰富的经验，活血化瘀剂的应用，针灸在恢复期治疗瘫痪均有一定疗效。
康复：
脑血栓形成后的康复医疗应在生命现象稳定时早期开始。
（1）急性期康复：目的主要在预防卧床引起的肺炎、褥疮、静脉血栓形成等全身性合并症，预防关节挛缩强直，特别是肩内收挛缩与足下垂。此期康复医疗方法主要是①维持良好体位，置四肢于功能位，并定期翻身。②一周后可开始对罹患肢体按摩和轻柔的被动运动。③病情稳定，病人清醒时作卧床保健操，主要由健侧肢体轻松的主动运动和呼吸运动组成。④患肢出现主动运动时开始作助力运动及主动运动练习。患肢髓、膝伸展肌力达3级时，如全身情况许可，可开始练习起床活动。
（2）恢复期康复：目的在促进运动功能的恢复及代偿，逐步恢复行动、生活自理及适当的工作能力。此期康复医疗的措施是：①医疗体育；进行系统的、细致的患肢功能锻炼。对尚未出现主动运动的肢体要诱发及加强主动运动；在出现肌痉挛及共同运动时，要作控制共同运动，发展各别肌肉运动及调节肌张力的练习；在恢复一定的各别肌肉随意运动时，要进行恢复协调及精细运动的练习。如除了被动、助力、主动、抗阻等运动外，要系统地选用本体促进法，肌电生物反馈训练及放松肌肉的专门技术。②作业疗法：包括穿衣、洗漱、进食、起居、室内移动等日常生活活动训练及适当的手工操作训练。③行走训练：先作坐位、坐位起立及站立平衡和姿势练习，然后练习原地踏步，再练习迈步行走。重症患者在扶持下进行，中度患者可在平行杆或步行车内进行，轻度偏瘫者以健手持杖进行。要求步态平衡放松，注意维持全身良好姿势，逐步纠正不良步态。练习中要避免精神紧张及疲劳加重动作失调。步行功能恢复较好时进行上下楼梯练习。④肌电生物反馈训练：用以诱发主动运动，放松肌肉。多用于加强胫前肌以改善步态及加强三角肌、冈上肌，防止肩关节半脱位。⑤语言训练，用于有语言障碍的患者。⑥针灸和理疗，如头部碘离子或钙离子导入等。
有统计85％—90％患者能恢复步行能力和自理生活，其中又约30％能恢复一定工作能力。一般下肢功能恢复优于上肢，上肢如在4个月内未恢复运动协调，即难以承担主要的功能。

“脑血栓形成” 相关论述

一、脑血栓形成：《神经病学》

脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。
【病因和发病机理】
最常见的病因为动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。
【病理】
梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。
【临床表现】
（一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。
（二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
1．颈内动脉系统
（1）颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半还需病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，horner征，动眼神经麻痹，和视网膜动脉压下降。如颅外段动脉闭塞时，颈动脉可有触痛，呈条索状，搏动减退或消失，颈部可听到异常血管杂音。如侧支循环良好，临床上可不出现症状。多普勒超声扫描除可发现颈动脉狭窄或闭塞外，还可见到颞浅动脉血流量呈逆向运动。
（2）大脑中动脉：最为常见。主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚有失语。中动脉表浅分支前中央动脉闭塞时可有对侧面、舌肌无力，主侧受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、角回或颞后感觉性失语和失用。豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。
（3）大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时，常侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对介中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。
2．椎一基底动脉系统
（1）小脑后下动脉（wallenberg）综合征：引起延髓背外侧部梗塞，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。
（2）旁正中央动脉：甚罕见，病灶侧舌肌麻痹对侧偏瘫。
（3）小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。
（4）基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命，个别病人表现为闭锁综合征。
（5）大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系等症状。
（6）基底动脉供应桥脑分支：可出现下列综合征：①桥脑旁正中综合征(foville综合征)：病灶侧外展不能，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。②桥脑腹外综合征（millard-gubler综合征）：病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。③桥脑被盖综合征（raymond-cestan综合征）：病灶侧有不自主运动及小脑体征，对侧肢体及轻瘫及感觉障碍，眼球向病灶侧凝视不能。
（三）实验室检查
血尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目。脑脊液无色透明，压力、细胞数和蛋白多正常。脑血管造影可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。头颅ct扫描，在24~48小时等密度，其后病灶处可见到低密度区。磁共振（mri），检查则可在早期发现梗塞部位。正电子发射计算机断层扫描（pet），不仅能测定脑血流量，还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞。
【诊断与鉴别诊断】
本病多因脑动脉硬化引起，其诊断要点为：年龄在50岁以上具在动脉硬化、糖尿病、高血脂者；既往有短暂性脑缺血发作史；多在安静状态下发病，起病缓慢；意识多清楚，较少头痛、呕吐；有局限性脑出血相鉴别（见前）。还应与颅内占位性病变，散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。
【病程和预后】
凡病情和动脉硬化轻，心功能良好和侧支循环较佳者，治疗后多数恢复较好，少数常遗留有不同程度的后遗症。年老体弱，严重糖尿病，有昏迷及合并症或反复发作者预后不佳。
【治疗】
（一）急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。
1．缓解脑水肿：梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂，但量不宜过大，时间不宜过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等。
2．改善微循环：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环：500ml一次静滴每日一次，8～10天为一疗程。也可以用706代血浆用法相同。
3．稀释血液：①等容量血液稀释疗法：通过静脉放血，同时予置换等量液体；②高容量血液稀释疗法：静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。
4．溶栓：①链激酶：初次剂量为50～100万加入生理盐水100ml内，静脉半小时滴完，维持量为60万[sb]u[/sb]溶于葡萄糖液250～500ml内静脉6小时滴完，4次/d，24小时内维持用药，直到病情不再发展为止，但一般不超过7天。②尿激酶：第一天用1万～3万，分2～3次加入葡萄糖液内静滴，1～2周为一疗程。用药期注意出血倾向，1～2年内用此药者不宜再用。有出血素质、低纤维蛋白原血症、败血症、空洞型肺结核、严重肝病、心内膜炎及近期内有出血者忌用。应用链激酶时应作过敏试验。
5．抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓及高龄者忌用。①肝素：12500～25000[sb]u[/sb]，溶于10%葡萄糖液500～1000ml内，静滴1～2天，以后根据病情掌握使用。②双香豆素：同时口服，第一日200～300mg，以后维持量为50～100mg/d，治疗天数以病情而定；③新抗凝：口服，第一日20mg，第二日16mg，以后用4～8mg/d维持量。此外，临床上还有用蛇毒制剂、藻酸双酯钠等等。
6．扩张血管：一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。常用的药物有：罂杰碱30mg口服或肌注2～3/d，或60～90mg加入5%葡萄糖500ml内，静滴，1次/d。还可应用环扁桃酯、已酮可可碱、倍他定等。也可使用钙离子拮抗剂，以防止继发性血管痉挛，如尼莫地平40mg，3次/d；西比灵5～10mg。1次/晚。
7．其他：除上述治疗原则外，本病还可使用高压氧疗法，体外反搏疗法和光量子血液疗法等。后者将自体血液100～200ml经过紫外线照射和充氧后回输给自身，每5～7天一次，5～7次为一疗程。
中药以补气、活血、通络为治则，常用补阳还五汤和丹参等。同时使用脑腹康、r氨酷酸和胞二磷胆碱等，有助于改善脑代谢。
本病也有应用手术治疗者，如颈内动脉颅外段血栓切除术，或颅内一外动脉吻合术。但疗效不佳，近几年应用较少。也有应用颈动脉腔内血管形术。如系颈椎病骨质增生所致者可行骨刺清除术和颈椎侧前方减压术等。
在治疗过程中，将血压维持适当水平，不宜偏低。对瘫痪肢体，应早期进行被支活动及按摩，以促进功能恢复，并防止肢体挛缩畸形。
（二）恢复期：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。
此外，可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等（见后），有助于防止复发。