急性脑血管病亦称“中风”或“脑卒中”，可分为出血性和缺血性两大类。出血性中风包括脑出血和蛛网膜下腔出血；缺血性中风包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。临床上脑血栓形成最为常见，脑出血次之。脑血栓形成是由于颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变，血流缓慢或血液成分改变和粘度增加而形成血栓，致使血管闭塞。临床上一般是在安静状态下起病，可出现偏瘫、失语、偏盲或有眩晕、耳鸣耳聋、复视、语音不清等，严重者可出现神昏。脑出血是指非外伤性脑实质内的较大面积出血，又称脑溢血。一般在动态下起病，常由情绪激动、用力而诱发，起病急骤，初始多有剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫，甚至昏迷，严重者可很快死亡。
祖国医学称这类疾病为“中风”、“卒中”或“真头痛”，系由脏腑气血阴阳失调、气血逆乱于脑所致。多见于50岁以上有动脉硬化、高血压病史的中老年人。此类疾病病情多较重，预后较差，故平时应注意生活调摄，特别是对于高血压、动脉硬化患者；在发病后更应积极调养锻炼，尽可能恢复肌体健康。
（一）起居调养法
由于急性脑血管病多由情绪激动或用力时引发，所以平时应保持心情舒畅，注意劳逸适度，不可过分用力，特别是高血压和动脉硬化患者应注意定期测量血压，坚持服用降压药，情绪不可过于激动，平时应养成定时大便的习惯，保持大便通畅。在秋冬之季，注意保暖，早晨锻炼时不要外出过早，可进行一些不太剧烈的活动，如慢跑、散步、打太极拳等。
在发病后的急性期，患者多有意识障碍，应注意绝对安静卧床，尽量避免不必要的搬动，可使患者头部略抬高，稍后仰，颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压而导致脑水肿。同时注意保持室内安静，空气新鲜，避免对流风和噪音对患者的刺激。
在恢复期，有肢体瘫痪的患者应进行肢体功能锻炼，失语患者应加强语言训练。
（二）心理调养法
由于情绪过于激动、恼怒会导致脑出血的发生，所以患有高血压、动脉硬化的人应注意保持心情平和。在疾病的恢复期，多数患者由于瘫痪在床或活动不利、语言障碍等，常悲观沮丧，心情烦躁，这时应注意转移其注意力，使其思想从病痛中解脱出来，可与之谈天、下棋、读书等，使患者心绪稳定，重新树立生活信心，积极致力于疾病的康复。
（三）饮食调养法
在饮食方面，应以清淡素食为主，不宜食用高脂肪、高胆固醇、高热量的食品。因晚上暴饮暴食易诱发中风，尤应注意；烈酒、吸咽或辛辣刺激之品如咖啡、浓茶、辣椒等可兴奋大脑，升高血压，应尽量避免食用。
中风患者的饮食应以清淡为宜，急性发作期昏迷的患者应当禁食，如病者逐渐清醒，可鼻饲或口服全流或半流少渣饮食，如稀粥、绿豆汤、豆浆，并可根据季节选用一些果汁，如西瓜汁、梨汁、荸荠汁等，蔬菜可选用白菜、菠菜、芹菜、冬瓜、黄瓜等调配煮汤服食。恢复期，可进食半流低脂肪饮食，宜选用稀粥、面条、荷叶粥、赤豆苡米粥，并可配加低脂、低胆固醇、高蛋白的肉类，如兔肉、蛙肉、鱼肉等，不论在急性期或恢复期，均不宜食辛辣刺激厚味之品，并戒烟酒。
茶方一例：绿茶、槐花、菊花各3克，共置杯中，白开水冲泡，加盖5分钟，代茶频频饮用，对高血压有头痛、眩晕等症者尤好，对中风有一定的预防作用。
（四）药物调养法
1．验方单方：
（1）蓖麻子适量，捣烂贴敷患部，左歪贴右，右歪贴左。适用于中风后口眼歪斜，语言不利者。
（2）秦艽10克，桑枝15克，地骨皮10克，炒石斛15克，水煎服，每日1剂。适用于中风半身不遂，肢体麻木，活动不利者。
2．中成药：
（1）大活络丹：每次1丸，每日服2次，适用于中风痰厥所致的瘫痪。
（2）华佗再造丸：每次8克，每日2～3次，连服10天停药1天，服30天为1疗程，可连服2～3个疗程。适用于中风痰湿瘀血内阻经络而致瘫痪者。
（五）针灸调养法
1．体针疗法
主穴上肢取肩髃、曲池、外关、合谷、后溪；下肢取环跳、髀关、血海、阳陵泉、委中、昆仑、三阴交、太冲、足三里，用平补平泻法，针刺每日或隔日1次，留针20～30分钟。失语加廉泉，并配合头针；面瘫加地卷、颊车、迎香、四白等穴。
2．头针疗法
取穴为患肢对侧运动区、感觉区、言语一区、言语二区、言语三区，中度刺激，隔日1次，可根据失语和患肢情况选择相应部位。
针灸治疗急性脑血管病后遗症，对于发病在3个月之内者有较好疗效，若病程超过半年则疗效多不理想。针治的同时，可适当配合推拿治疗及功能锻炼。
（六）推拿调养法
推拿疗法是脑血管意外后遗症的一种辅助疗法，但病情重，神志不清，不能合作的患者则不适于推拿治疗。治疗部位多取胸腹部、上下肢、腰背部及头、面部。顺序如下：
1．患者仰卧，医者立于右侧。
（1）用单手掌从上胸璇玑穴至气海穴，轻抚几遍。
（2）用单手拇指或中指按、揉膻中、巨阙、中脘、建里、气海等穴。
（3）在胸部左、右乳中穴与膻中穴平线上，在腹部神阙、肓俞、天枢、大横各穴平线上，从胸部的右侧向左平推，然后经腹部由左向右摩挲回来，以上约进行3分钟，可宽胸利膈，疏理上逆横逆之肝气。
2．在患侧上肢推拿。
（1）扶起患侧上肢，用另一手由上而下轻抚几遍；
（2）一手握住患手，一手由上而下拿捏上肢一侧肌肉，两手轮流拿；
（3）一手扶患肢，一手用拇指或中指按压肩髃、臂臛、曲骨、少海、手三里、合谷等穴；
（4）一手活动腕部，一手在阳溪、阳谷、阳池、中泉、大陵、大渊、神门、内关、外关等穴处揉、按、拿、捏等；
（5）一手扶住患侧手指，一手在患指上进行轻擦、捻动、搓揉、弹、捊等。以上共约进行5分钟。
3．在患侧下肢推拿，注意要脱去厚裤。
（1）首先在下肢正前、两侧均由上而下平推几遍；
（2）用拇指在气冲、迈步、伏兔、足三里。解溪、冲门、血海、三阴交等穴上按压，不便于按的掐拿；
（3）在下肢正前、两侧以空拳、侧掌、空掌以及集束的五指进行扣打、拍打、击刺；
（4）最后轻扶几遍结束。约进行5～7分钟。
4．患者取俯卧位推拿。
在其背、腰部用常规捏脊手法推拿，重点按肝俞、肾俞、腰阳关、命门等穴，约进行5分钟。在下肢后面推拿，手法顺序如前，重点按压环跳、风市、承扶、委中、委阳、昆仑、申脉等穴，亦进行约5分钟。
以上手法不必每次全做，可视具体病情适当选用，每次治疗时间一般在15～30分钟为宜。注意对关节发僵，曲伸不利的，不要用蛮力强拉，要耐心推拿，一次不行多次进行，使其慢慢恢复功能。
（七）气功调养法
（1）功法一：静坐端正，怒目扬眉，然后慢慢转头，左顾右盼。头在正面时吸气，头左右顾盼时念“嘘”字，声调要舒长绵缓。本法对中风病症有缓解症状、预防复发的作用。
（2）功法二：仰趾五息法。站、坐、卧均可，站立时双脚分开与肩同宽，脚尖向前，两眼平视；坐式取自然坐位，上体端正地背靠墙壁或椅背，尽可能使髋、膝关节屈曲成90°，两手轻握，放于大腿中部；卧式取仰卧，上下肢自然伸直。姿势调好后，使心神安静，呼吸均匀，然后尽量伸仰两足趾并意守之，持续5次呼吸时间，放松足趾，回复原位。每次可反复进行两三遍。
此法除能治疗半身不遂外，还能治疗腰背痹痛，改善听觉。可每日进行2～3次。
（八）其他调养法
（1）药浴疗法：将生草乌、桂枝、红花、老鹳草、生姜、辣椒各30克，加水煮1小时许，倒入浴缸，扶病人浸泡入浴，起俗时用温水冲洗干净，隔日1次。
（2）健身球、棍疗法：将健身球在手中盘玩，或把圆木棍踩在脚下来回滚动，次数不限，以不劳累为度，此法无病可健身，有病能疗疾，用于偏瘫尤为适宜。
（3）生活锻炼法：锻炼以日常生活起居为中心。一练翻身、起卧、手足曲伸抬起等床上动作，这些动作有的需要借助于床头绳带牵引；二练坐，先在床边坐，再下床坐椅子，先练平衡坐，后练前倾后仰左右摇晃等动作；三练走，先训练站立可靠他人扶助，以后拄拐行走，最后可望独立行走。在这过程中要注意量力而行，循序而进，切忌急于求成。

急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中或中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。根据1981年我国脑血管疾病分类（草案），参考1970年世界卫生组织的分类，本病大致可分为：出血性脑血管病、缺血性脑血管病、高血压脑病、颅内血管畸形和颅内动脉瘤、脑动脑炎、脑动脉硬化症等。急性出血性脑血管病主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血和外伤性颅内出血；急性缺血性脑血管病主要包括短暂性脑缺血发作和由于脑血栓形成和脑栓塞所引起的脑梗死。
急诊医师对这组病人的诊断要求，首先应当明确是否为急性脑血管病，要与能引起意识障碍以及脑功能异常的其他疾病相鉴别。其次要鉴别急性脑血管病是出血性的还是缺血性的。如已确定是出血性脑血管病，就应当进一步明确是脑出血还是蛛网膜下腔出血；同样，如已确定是缺血性脑血管病，就应当进一步明确是短暂性脑缺血发作，还是因脑血栓形成或脑栓塞所引起的脑梗死。再次要严密观察病情的变化，迅速判断病情的趋势，及时给予或调整治疗措施，以降低病死率，减少病残率。

根据详细病史和快而准确的体格检查与神经系统检查，在临床鉴别有困难时，还需要作辅助检查，如脑脊液检查、头颅ct扫描和脑血管造影等（见表60－1）。
一、脑出血的诊断要点
①多发生于45～60岁的病人，94.9％病人有高血压史；②多半在活动中或情绪激动时发病；③起病急、进展快、常以分钟计，2h内达高峰；④刚发病时常有头痛、呕吐，据统计50％～70％病人有呕吐，是判断意识障碍病人有无颅内压增高的重要标志；⑤意识障碍占80％～90％，程度不等，意识障碍越深，预后越差；⑥抽搐约占18％，二便失禁也不少见；⑦可合并眼底视网膜新鲜出血；⑧腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高者约56％，血性脑脊液占89％；⑨头颅ct扫描检查，早期就可显示出血灶的高密度区以及脑室的占位效应，对确诊的帮助很大，但迟至两周后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与脑梗死难以鉴别。
表60－1急性脑血管病的鉴别诊断

急性脑血管病的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。
一、一般处理
（一）绝对卧床休息　尽量少搬动病人。一旦发现病人，应当立即在小心、谨慎的护送下，尽早送到医院诊治。
出血性脑血管病的急性期，原则上以就地抢救为宜，对脑出血病人来说固然重要，对蛛网膜下腔出血病人尚不满6周者更加重要，搬动前者很可能导致出血破入脑室，后者则可能引发再出血而死亡。
病人如烦躁不安，可用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。千万不能用抑制呼吸的鸦片类药物，在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止。
（二）保持心、肺功能　是抢救急性脑血管病的重要措施。一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘液、呕吐物等，用吸引器吸引干净。如发现病人通气功能欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管，加压给氧，或考虑作气管切开术，使用人工呼吸器。这是避免脑组织因缺氧而遭到进一步损害的关键。
心功能要维持稳定，最好作心电监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心律变化。血压切忌波动，要保持稳定。
（三）注意营养状况，保持水和电解质的平衡　急性脑血管病在刚发病的48h内，不论是出血性还是缺血性的都有程度不等的脑水肿，如病人意识障碍、呕吐频频，则可暂禁食，以免发生吸入性肺炎。
48h后，可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主，每天热量在5023～6278kj（1200～1500kcal）左右。维生素b和c可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者，则液体量可限制在1500ml/d。
在急性期，病人应有出入量的记录，以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、电解质平衡。
（四）加强护理工作　防止并发症。
（五）预防继发性感染　肺炎、泌尿系感染和褥疮是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症。
二、特殊治疗
（一）急性出血性脑血管病的内科治疗
1.降低颅压　是治疗急性出血性脑血管病的关键，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高渗脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质激素。
高渗脱水剂以20％甘露醇为最常用，通常以250ml快速静脉滴注，每6h一次。药物输入后10～15min，颅压开始下降，1h后达最低水平，持续4～6h左右。反跳现象较轻。颅压能降低46％～55％。有轻度贮钾排钠作用，个别病人可出现血尿，但停药后即好转。山梨醇的疗效与甘露醇相似，但降颅压作用较弱。50％葡萄糖60ml静注，每6h一次，也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内代谢过程，可为细胞利用，故反跳作用较强，现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。
利尿剂如速尿或利尿酸钠等，也常用以降颅压，特别是伴有心力衰竭的病人，效果较好。副作用是易引起电解质紊乱，应注意纠正。
2.调整血压　有利于出血部位血小板凝聚止血。现在多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25％硫酸镁10ml，深部肌注。
3.止血药对脑出血一般认为无效，但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸6～12g、静滴1日1次，或对羧基苄胺0.2～0.4g，静滴1日1次。
4.止痛药　只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人，以免头痛、烦躁不安而导致再出血，如和氯丙嗪类宁静药同用，可产生协同作用，效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍，影响病情观察，通常不用。
5.钙拮抗剂　蛛网膜下腔出血后4～12天内，有时会发生延缓性血管痉挛，可静滴钙离子拮抗剂，如尼莫地平（nimodipine）等。
6.颅内压监护　如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护，这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kpa以上达15～30min，说明药物效果不满意，有的作者建议用苯巴比妥1.5～4mg/（kg·h）静注，然后根据颅压情况和有无低血压而调整苯巴比妥剂量。
（二）急性缺血性脑血管病的内科治疗
1.脑血管扩张剂　常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱（654-2）静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服脑益嗪、抗栓丸、海特琴（hydergen）或肉桂哌嗪（cinnarizine）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。
不少作者认为，在急性缺血性脑血管病时，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，称为过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张剂，会使病灶远处的血管扩张，相反地引起病灶部位的血流减少，称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用，则应当早用，超过24小时就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。
2.抗血小板凝聚药　常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用该药前应先以本药0.1ml作皮肤过敏试验）或706代血浆，静滴，或口服肠溶阿司匹林。
低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚，减低血液粘稠度和改善微循环，因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病病人应减少一半剂量（250ml/24h）应用，以免引起心力衰竭。
阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括由二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素g[xb]2[/xb]在血小板内的合成等。剂量0.3g，每日1次，饭后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡病人禁用。女病人服用此药效果不好。
3.抗凝治疗　作为急性期缺血性脑血管病的治疗，抗凝治疗效果并不好，但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先用肝素1000u/h连续静脉滴注，持续72h，然后口服新双香豆素，剂量应随时调整。如不具备化验条件,抗凝治疗很难作为首选治疗。
4.溶血栓药　链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶5000～20000u/24h，静滴或颈动脉内直接注射，但疗效不肯定。
蝮蛇抗栓酶（ahylysantinbarctase）可降低血粘度和血脂，抑制血小板数量和聚集。剂量：0.008u/kg，静滴。
5.活血化瘀中药　如丹参、川芎、红花、冠心Ⅱ号等。据报道疗效多在85％以上。中药的副作用较小，使用时较安全。
6.降颅压药　在大动脉闭塞时，必然会产生脑水肿，一般从病后6h就可开始，所以应及时应用降颅压药，如20％甘露醇静滴，持续7～10天。
三、“中性”治疗
鉴于急性脑血管病症状的复杂性和多变性，如果没有急诊作头颅ct检查的条件，病人或家属又拒绝作脑脊液检查，一时无法肯定是出血性还是缺血性时，建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。
（一）降颅压　除了一般处理之外，用10％葡萄糖液加等量的等渗盐水或林格液，每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察，可使机体保持低颅压状态，较之单纯输入葡萄糖液为好。
（二）脱水治疗　病人嗜睡和呕吐，要考虑颅压增高的可能性，可用高渗脱水剂，20％甘露醇250ml静滴，每8～12h一次。
（三）保持血压稳定　能口服的给予口服降压药，不能口服的可临床用25％硫酸镁10ml深部肌注。
（四）止血及活血　如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病，可酌情用止血敏2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病，可用复方丹参注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。
（五）氨茶碱　对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验表明，它对正常脑血管有轻度收缩作用，在脑梗死时，可使病灶远处血管轻度收缩，病灶部位的血供应相对增多，从而改善病灶部位的血液供应。剂量0.25g，肌注1日1～2次，但极个别病人有过敏反应。也有人认为氨茶碱对脑梗死的作用不大。
上述“中性”治疗只能应用1～2天，一旦诊断明确，应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗。
（李舜伟）