胃、十二指肠溃疡穿孔

( weishierzhichangkuiyangchuankong )

西医

简介：
如溃疡侵蚀力较强，穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔。如溃疡穿透与邻近器官组织枯连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，可因腹膜炎和败血症而死亡。
人群：
男性远比女性多见。
病理：
胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁的小弯侧，穿孔一般较十二指肠者略大，且胃内容物多于十二指肠，故引起的急性腹膜炎症常较重。
有长期慢性溃疡病史的急性穿孔，溃疡部有明显瘢痕，少数无溃疡病史的急性穿孔，溃疡局部胃和肠壁接近正常，无明显增厚或炎症。
病理生理：
溃疡发生穿孔后，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃内容物流入游离腹腔，开始引起化学性腹膜炎，产生剧烈疼痛及多量液体渗出。数小时后，胃肠分泌受到抑制，漏出物减少，化学刺激物被渗液稀释，因之腹疼减轻，随着化学性转向化脓性，感染症象及腹疼又逐渐加重。症状的轻重与漏出物的量、穿孔的大小与部位、空腹穿孔或饱餐后穿孔、穿孔与周围组织的粘连情况等因素有关。因之病情轻重随个体有较大差异。
诊断标准：
本病的参考标准如下：
（一）诊断标准
1．有溃疡病史，近期加重。
2．突然上腹剧烈疼痛、瞬时延及右下腹部继而遍及全腹。伴面色苍白、出冷汗、心率快、血压低。
3．腹式呼吸减弱或消失、腹肌强直、全腹压痛反跳痛、肝浊音界消失或缩小、肠鸣音减弱或消失。
4．x线腹部平透膈下有游离气体。
5．腹腔穿刺有乳白色或微黄色酸性液体。
（二）判定
具备第1～3项即可诊断，兼有第4项或第5项即可确诊。（《临床疾病诊断标准与国家体检标准》第23页）

附：胃、十二指肠急性穿孔诊断标准：
1.骤发上腹持续剧痛，可迅速扩散至全腹，可伴恶心呕吐，可合并休克。多有溃疡病史，穿孔前溃疡症状常有加重或有暴饮暴食的诱因。
2.出现显著腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。
3.x线检查多可见膈下有半月形游离气体影。
4.血白细胞总数和中性粒细胞百分数均增多。
病史：
慢性溃疡病史，多数人有溃疡的症状或病史，且近期有溃疡病活动症状。
体征：
急性腹膜炎表现：1、急骤腹痛，状如刀割或烧灼，持续性，或有阵发加重。起自中上腹或右上腹，迅及脐周、右下腹（漏出物沿系膜根蔓延）、盆腔以至全腹。由于膈肌腹膜及腹后壁受到刺激，常引起肩或肩肿部牵涉痛。可有恶心感及反射性呕吐。2、腹膜刺激症：强迫体位，仰卧两腿卷曲不敢移动，腹肌紧张，明显压痛，反跳痛。直肠指诊可探及右侧直肠陷凹触痛。3、腹腔积液与继发肠麻痹。腹胀，叩诊腹部鼓音与移动性浊音，肝浊音界消失，听诊肠鸣音减弱或消失，5．腹腔有游离气体：叩诊肝浊音界不清或消失，4．感染表现：常继发腹疼之后出现发热,严重者呈感染休克表现。
影响诊断：
1、立位或左侧卧位"x"线腹部平透，膈下有游离气体。
2、腹腔积液时"b"超探查腹腔有液体暗区。
实验室诊断：
腹腔积液时，腹腔穿刺抽吸液化验呈渗出液，穿刺液量多质混示感染严重，质清量小示感染轻。
鉴别诊断：
1．急性胰腺炎：亦是化学刺激引起的急腹症。临床表现与溃疡穿孔相似。但以下特点可以鉴别：①腹疼较突然，但不如溃疡穿孔急骤，腹疼开始有由轻而重的过程，部位局限于上腹偏左及背部，体征与剧烈腹疼相比相对较轻。②血清及腹腔渗液的淀粉酶含量在溃疡穿孔时亦可以有所增高，但其增高的数值尚不足以诊断急性胰腺炎。
2．胆石症、急性胆囊炎：胆绞痛发作以阵发性为主，压痛较局限于右上腹，程度较轻，腹肌紧张亦不如穿孔者显著。如血清胆红素增高，b超检查则可明确诊断。
3．急性阑尾炎：当溃疡穿孔的漏出物顺升结肠右侧沟或小肠系膜根部流至右下腹时，可引起右下腹的腹膜炎而类似阑尾炎穿孔的症状与体征。但急性阑尾炎开始时的上腹痛一般不十分剧烈，腹疼加重时不以上腹为主，腹膜炎的症状与体征右下腹较上腹明显。
4．子宫外孕破裂与卵巢囊肿蒂扭转：当溃疡穿孔的漏出物蔓延至盆腔，引起下腹的腹膜炎而与宫外孕破裂与卵巢囊肿蒂扭转的症状与体征类似。但后二者上腹部的表现不突出，病史中有妊娠的表现及下腹部包块，后穹隆盆腔穿刺得血性液体，则诊断不难。
5．急性心肌梗塞：有少部分患者急起持续的疼痛位于上腹部并引起肌紧张与恶心呕吐，与溃疡穿孔的早期腹疼类似。但心肌梗塞的腹疼表现不突出。用心电图、血清酶测定有助于鉴别。
6．肠系膜血栓形成：起病急骤，剧烈的腹绞疼与溃疡穿孔类似，但其在早期腹疼重而体征轻，腹软不胀，病人常有冠心病、心房纤颤、动脉硬化的病史。腹疼以后变为持续性，渐出现腹膜刺激征，常伴呕吐或腹泻暗红色血液样便等特点可资鉴别。
疗效评定标准：
胃、十二指肠急性穿孔疗效判定标准：
（一）近期疗效
1.治愈：腹膜炎症状及体征完全消失，体温、白细胞正常，无腹腔残余感染或其他并发症。
2.好转：穿孔已闭合，但腹部有压痛或粘连包块者。
3.无效：治疗后不见好转，或更趋恶化而施行手术者。
（二）远期疗效
1.随访期限：有条件者应于1月后做钡餐检查溃疡愈合情况，亦可进一步排除胃癌可能。随访期限分别为1个月、3个月、1年，远期疗效判定以2年后随访结果为准。
2.标准
良好：随访时期已恢复工作，一切症状消失，饮食、大便正常或x线检查溃疡愈合者。
尚好：随访时已恢复工作，仍有溃疡症状，尚须药物治疗者。
不好：虽长期药物治疗，症状仍然明显，不能恢复工作，或出现幽门梗阻、出血等并发症，须手术治疗者。
治疗：
治疗的目的有二：一是终止胃肠内容物继续漏入腹腔，并治疗腹膜炎症；二是当病情需要，条件许可时进行溃疡病根治。
具体方法有三：①穿孔单纯修补；②中西结合非手术疗法；③急症胃大部切除或高选性迷走神经切断术。
1．穿孔单纯缝合术：适应于严重急性腹膜炎，或腹腔炎症虽不甚严重，但穿孔时间较长或病人有较重的心肺等重要脏器并发病，不能耐受胃大部切除手术者。本法手术创伤轻，缝合穿孔，终止外漏，冲洗腹腔，能迅速控制腹膜炎症。但有约1／3病人术后形成顽固性溃疡需再次根治手术。
2．非手术疗法：适应证：①病人无明显中毒症状，急性腹膜炎较轻或范围较局限，穿孔有自行闭合倾向者。②空腹芽孔，漏出较轻者。③溃疡本身无根治性治疗的适应证。④病人不能耐受手术者。方法：①有效而持续的胃肠吸引。取半坐斜坡卧位。为此鼻胃管在胃内的位置要处于最低位，必要时在x线透视下调整其位置，定时检查并保持管腔通畅。②应用抗生素控制感染，输液以改善循环状态，维持水电解质及酸硷平衡。
3．急诊胃大部切除或高选择性迷走神经切断术：根治性手术的适应证：①长期溃疡病史，反复发作症状较重；②曾有穿孔或出血史；③急性穿孔并发出血；④手术中见溃疡周围瘢痕多，为胼胝状溃疡；⑤已有幽门瘫痕狭窄，或穿孔缝合后易造成幽门狭窄；⑥较大的胃溃疡穿孔，特别是疑有癌可能时；⑦多发性溃疡。病人应具备：①一般情况较好，无心肺等重要器官并发病。②腹腔内感染尚较轻者。术式选择，过去常选胃大部切除术。近年高选择性迷走神经切断术已是无并发症慢性十二指肠溃疡优选手术，对并发出血、穿孔者亦有良效。尤其近年开展的经腹腔镜迷走神经切断术，使损伤大大减少，恢复快，易被患者接受。但需注意壁细胞神经纤维切除要彻底，并一定要切断易被疏漏的"罪恶支"以防溃疡复发。同时注意保留鸦爪神经，以防术后胃排空障碍。
中西医结合：
1．对于有手术适应证者，宜采取手术疗法与中西医结合非手术疗法并用。具体措施为手术前后均采用：
（1）胃肠持续负压吸引；
（2）输液维持水、电解质及酸碱平衡，必要时输血；
（3）抗生素应用；
（4）针灸止痛，调节脏腑功能。
另外，在手术后为加速感染控制，加速伤口愈合与胃肠功能恢复宜加用中药治疗。方法是：在术中于胃管同时下一塑料营养管过输出口至十二指肠或空肠内。术后第二日通过营养管即可进行鼻饲。缓慢滴入葡萄糖、盐水、混合奶、果汁等营养液，同时滴入中草药液。中药可用理气消胀、清热通腑实之剂。方选复方大承气汤或承气汤。腹腔污染严重者可用清肠排毒汤。如感染控制，为清除腹胀，治疗肠麻痹，可选以下方剂：轻度腹胀用：萝卜子15g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，连翘10g，鸡内金10g，建曲6g，山楂10g。中度腹胀者可用：炒卜子15g，厚朴12g，木香10g，乌药10g，陈皮10g，桃仁10g，赤芍10g，当归12g，芒硝10g（冲服）。重度腹胀伴肠麻痹者用：厚朴30g，炒萝卜子30g，枳壳15g，桃仁10g，赤芍10g大黄15g  （后下），芒硝109（冲服）。同时加强护理，如采用斜坡卧位以利引流，腹部热敷配合针灸即可促使穿孔迅速痊愈。
2．对非手术疗法之溃疡病穿孔患者，在有效持续胃肠减压、抗菌药物应用及输液的同时，应尽早应用中药。在穿孔闭合前可通过肛管结肠内滴入中药。穿孔闭合后通过胃管或口服中药。

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胃、十二指肠溃疡穿孔与腹膜炎《百病自测》

在胃、十二指肠溃疡穿孔的病人中，大多都有长期的溃疡病史。在穿孔前，多数病人自觉溃疡病有复发和加重的现象，或有暴饮暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等作为诱发因素。穿孔后症状突然剧烈，其疼痛性质也是突然发生显着改变。
突然出现的上腹部或右上腹部的剧烈腹痛是穿孔后最初、最经常、最重要的表现。疼痛如刀割样或烧灼样，多为持续性、很快扩散到全腹。有的也可引起右下腹疼痛。由于疼痛十分剧烈，难以忍受，病人常出现面色苍白，神情恐惧，自觉如大祸临头。出冷汗，四肢发凉，脉搏细而快等。与原来的胃痛的性质和程度截然不同，所以病人往往很清楚地记得这次剧痛突发的时间。同时伴有恶心、呕吐，一般经数小时后，腹痛可稍有减轻，再往后就演变为腹膜炎。
腹膜炎的病人因为腹痛不敢深呼吸，也不敢翻动或扭动身体。如用手按压腹壁则引起疼痛，按压后如果很快地将手抬起，则疼痛在抬手的一瞬间突然更加明显，称之为“反跳痛”。同时腹壁紧张发硬，称之为“腹肌紧张”。如是腹膜炎较重的病人可出现高热、脉快、四肢发凉、心慌气短、血压下降等而呈现感染性休克等危重证候。
由于胃、十二指肠溃疡穿孔后，胃肠内的空气进入腹腔，所以在做“x”射线透视时，膈下有游离气体的存在是诊断的有力证据。
对于有胃和十二指肠溃疡的病人如出现上述情况，应立即去医院诊治。