返流性食管炎

( fanliuxingshiguanyan )

中医

简介：
以胸骨后灼热感与疼痛、嘈杂等为主要表现的内脏瘅病类疾病。
病机：
食管瘅是因染受邪毒，或因刺激性饮食及毒品的损伤，或因郁热内蕴，以及长期胃气上逆等，使食管受损，脉络瘀滞。
类证：
1．脾痹（心痛）：以胸闷短气或发作性心胸疼痛为主，常于劳累后发作，多无胸骨后烧灼感及吞咽困难。心电图示st＞t呈缺血性改变。食管滴酸试验阴性。
2．食管癌、食管痹：以噎膈为主症，食管镜检及调线吞钡检查可作鉴别。
3．胃疡：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作，x线钡餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。
治疗：
辨证论治：
1．肝胃不和证：胸骨后及胃脘部有灼热感或疼痛，胁胀痛，暖气，呕吐酸水或苦水，大便不爽，苔薄白，脉弦。疏肝和胃。柴胡疏肝散加瓦楞子、乌贼骨、川楝子、黄连、吴茱萸等。
2．痰气阻膈证：胸脘胀痛。伴有灼热感，嗳气，呕吐痰涎或酸水，苔白腻，脉弦滑。祛痰理气宽膈。导痰汤加厚朴、苏梗、香附、郁金等。
3．痰热结胸证：胸骨后灼热疼痛，甚者吞咽梗塞，呕吐苦水、酸水，或见咳嗽，吐粘痰，口渴，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。清热化痰宽胸。柴胡陷胸汤加郁金、枳壳、山栀等。
4．瘀滞化热证：胸脘胀闷、灼热、疼痛，甚者咽下困难或疼痛，呕吐酸水、苦水，或伴呕血，嗳气不畅，口渴，大便不爽，舌质青紫或见瘀斑，苔薄黄，脉弦涩或弦细数。理气化瘀、清热和胃。桃红四物汤加木香、黄芩、枳实等。
5．胃热阴虚证：胸脘灼热疼痛，呕吐酸水、苦水，或有呕血，面赤颧红，五心烦热，形体消瘦，口干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。清胃滋阴。益胃汤合泻心汤加减。

西医

简介：
返流性食管炎系指由于胃或肠内容物返流入食管引起食管下段粘膜的炎症。本病的发生主要是由于食管下端括约肌功能失常，导致酸性胃液或碱性肠液返流入食管，引起食管炎症和食管的功能障碍。主要的临床表现有胸骨后烧的感、咽下困难和胃肠内容物返流等。本病在临床上并不少见。
病因：
les功能受神经体液的调节，神经调节主要通过迷走神经及交感神经的α及β受体。多种体液因素如胃泌素使les压力升高：胰液泌素、缩胆囊素（cck）及血管活性肠肽（vip）使其压力降低。总之，正常的解剖结构和les功能的完整性是胃-食管连接处抗返流的生理性屏障。胃食管返流是这个屏障被破坏，特别是les功能不全的结果。饮酒、吸烟、频繁呕吐、插胃管、胃潴留、十二指肠溃疡、迷走神经切断、食管-胃贲门手术及胃大部分切除术等都可使les的功能减弱，引起胃肠内容物返流到食管。胃液中的h+和胃蛋白酶可损伤食管粘膜导致食管炎，返流的胆汁引起食管粘膜损害，可能与胆酸和溶血卵磷脂有关。肥胖、裤带过紧、晚期妊娠、巨大腹腔内肿块和腹水，均可使胃内压力增高。当le5功能低下时易促使胃肠内容物返流入食管而引起本病。滑动性食管裂孔疝可为本病的一种病因。
病理生理：
食管炎的存在使食管蠕动减弱，使返流物在食管内滞留的时间延长，可使食管炎不易痊愈。食管炎还可进一步降低les的功能，加重返流，使食管炎恶化，因此形成恶性循环。
诊断标准：
返流性食管炎诊断标准：
1.胸骨后或剑突下烧灼性疼痛，多在进食辛酸、脂肪、酒类后出现。疼痛可放散至肩胛间区、胸骨两侧甚至两臂，服碱性药物后减轻。食后仰卧、躯干前屈或剧烈运动可有酸或苦味的胃内容物返流至食管上段甚至溢入口腔。并发食管粘膜水肿、管腔痉挛或疤痕狭窄时可出现吞咽困难。部分患者有食管贲门部或胃手术史。
2.食管钡餐检查粘膜正常，或可见粘膜皱襞不规则、紊乱、增粗，重者有食管狭窄。部分患者可见钡剂从胃返流至食管。
3.食管滴酸试验阳性。
4，纤维食管镜检查可见齿状线模糊，食管下端粘膜充血、水肿、糜烂、出血及溃疡。粘膜活检见鳞状上皮细胞层次减少，基底细胞明显增生，乳头延伸上皮表面，伴有血管增生等。
具有以上1、4两项或1、2、3三项者可以确诊。
体征：
临床表现有：①胸骨后烧灼感或疼痛：是本病的主要症状，可放射至颈、肩胛区、耳或双上臂，常于餐后不久发生，或在前屈体位、剧烈运动、仰卧或侧卧时出现，摄入酸果汁、阿司匹林和饮酒时使灼痛加重，直立位或服制酸剂常可获得缓解。②咽下困难：尤以吞咽固体食物为甚，常因食管痉挛或重症病例并发食管瘢痕狭窄所致。③返流：胃内容物可返流入食管及口腔。④贫血：由持续少量出血引起。⑤呼吸道感染：是常见的并发症，因返流物被吸入呼吸道所致。
影响诊断：
胃-食管放射性核素扫描：患者取仰卧位，口服或通过双腔管将含放射性标记溶液（99mtc-胶体硫100 μci加300ml生理盐水）注入胃内，注药前后分别进行胃-食管区扫描，可助了解有无胃-食管返流和估计返流的程度。
食管x线钡餐检查：对轻度返流性食管炎的诊断价值不大。
其他诊断：
①食管滴酸试验：作食管插管，先滴入生理盐水，继用0.1mol盐酸滴注，在滴酸过程中食管炎者多出现胸骨后疼痛或烧的感，为阳性反应。但严重病例亦可呈阴性反应。②酸返流试验：置ph微电极于贲门上方5cm处，注0.1mol盐酸300ml入胃。患者依次取仰卧、左侧卧、右侧卧及20°头低卧位，在每个卧位做深呼吸、valsalva、muller及咳嗽四种动作。及时记录每个动作时食管下段的ph值。食管下段ph值＜4者提示有胃-食管返流，上述16次食管下段的ph值测定中若有3次以上ph值＜4者为异常。80％本病患者呈阳性结果。③食管腔内测压：用水充盈连续灌注导管测压，正常人于安静状态下les压力＞2kpa（15mmhg），本病患者则可＜1.33kpa（10mmhg）；腹部加压或抬腿后，les与胃内压力之比值＞1，les功能异常者则＜1。
组织学检验：
食管镜及活组织检查：可了解是否有食管炎的病理改变。
疗效评定标准：
1.治愈：症状消失，x线和/或内镜检查恢复正常，食管滴酸试验转阴。
2.好转：症状减轻，上述检查基本恢复或好转。
治疗：
①改善les的功能：给低脂饮食，忌烟、酒和咖啡，忌用阿托品等抗胆碱能药物。可给下列药物：甲氧氯普胺（胃复安），可能是通过增强食管平滑肌对体内乙酰胆碱的敏感性，从而提高les的压力；制酸剂：餐后及睡前各服制酸剂，以提高胃内容物的ph值，增强les．的压力和减少酸性胃内容物对食管粘膜的损伤。多潘立酮（吗丁啉）或西沙必利，可提高les的压力，还可加速食管和胃的排空，减少胃-食管的返流。②减少胃肠内容物的返流：睡前4h内不宜进食，睡时将床头垫高。③降低胃酸：可选用制酸剂和西咪替丁（甲氰咪胍）等组胺h+受体拮抗剂，或质子泵阻滞剂奥美拉哩（洛赛克），以减少酸性胃内容物对食管粘膜的损害，可明显改善症状。④外科手术及食管扩张术：经上述治疗无效者可考虑手术治疗，常用胃底褶叠木。有食管瘢痕狭窄者可用食管扩张术或手术治疗。

“返流性食管炎” 相关论述

返流性食管炎《家庭医学百科·医疗康复篇》

返流性食管炎是因为胃和十二指肠内容物返流到食管（即胃食管返流）所引起的食管粘膜炎症。反胃、呕吐、食管贲门手术后、腹腔内压力增高（如肥胖、妊娠晚期和腹水等）、胃潴留和进食脂餐使胃排空延迟均常致胃食管返流；吸烟、饮酒、使用阿托品和在迷走神经切断术后均可使食管下端括约肌松弛，而导致胃食管返流。当胃食管返流时，胃和十二指肠内容物中所含的胃酸、胃蛋白酶、胆汁和胰液等由胃返流到食管，引起食管粘膜损伤以及食管本身对返流到食管的胃和十二指肠内容物清除功能削弱而致病。
返流性食管炎最常见的症状是烧心，表现为胸骨后烧灼样疼痛或不适，有时可放射到剑突下、颈部、下颌、耳朵、肩胛区，甚至双臂，偶而疼痛可局限在喉部或上腹部。该症状呈间歇发作，尤其在进食后30分钟内，且在平卧和弯腰时易发，这是本病症区别于心源性胸骨后疼痛的特点。吞咽困难是返流性食管炎的另一种症状，表现为咽喉部填塞感、难以吞咽和粘液分泌过多。由于许多其他食管疾病也可引起吞咽困难，故需要仔细区别。
返流性食管炎可通过以下检查确诊：
（1）食管吞钡检查是一种简易方法，并可排除食管憩室、食管裂孔疝、贲门失弛缓症和癌症引起的继发性食管炎，然而该法敏感性不高，不易发现轻型病人；
（2）食管镜检查和食管粘膜活检是诊断返流性食管炎的重要方法，不仅能直接观察到粘膜病变，还可作病理组织学检查；
（3）24小时食管酸碱度测定，较其他任何一种方法更具有敏感性和特异性；
（4）食管下段括约肌压力测定，正常压力一般在1.6～2.7千帕，如压力≤1.3千帕即提示有胃食管返流，并可见食管运动异常；
（5）其他一些检查，如酸返流试验等。
本病的防治措施包括以下几方面：
（1）传统的有忌烟、忌酒、忌高脂饮食、忌肥胖、少吃多餐、忌餐后平卧和在睡前2～3小时内饮食、睡时抬高床头10～20厘米，并避免穿紧身衣裤。
（2）奥美拉唑具有强烈抑酸作用，对于中、重度食管炎，尤其对用过其他药物无效者，可缓解症状和促使愈合，每天20～60毫克，4～8周愈合率为70％～90％，但是一经停药迅速复发，这可能因未改善食管动力所致；
（3）避免使用阿托品类药物，而应使用促动力药物以改善食管下段括约肌功能，如胃复安，每天至少40毫克才有疗效。