食管裂孔疝

( shiguanliekongshan )

中医

简介：
以脘部痞胀疼痛、呕吐等为主要表现的疝病类疾病。
病机：
膈疝是因痰气阻滞，胃失和降，进而使部分胃体逆入胸膈，壅塞气机。
类证：
1．食管癌：进行性吞咽困难、疼痛，消瘦明显，甚至呈恶病质。x线吞钡、食管镜检查及食管拉网细胞学检查可作鉴别诊断。
2．食管痹：间歇性吞下困难，胸骨后及胃脘部灼热感不明显，进热食或含硝酸甘油片后常可缓解。食管x线钡餐检查、乙酰甲胆碱试验、食管测压、食管内窥镜检查可鉴别诊断。
3．食管瘅：胸骨后烧灼不适或疼痛等与膈疝相似，服制酸剂可使症状缓解或消
失。食管镜与活检、x线食管吞钡检查、食管滴酸试验、食管腔内测压、食管下段ph测定等可作鉴别诊断。
4．胸痹（心痛）：胸闷痛。心悸，脉参伍不调，心电图st-t呈缺血性改变等与膈疝相似，但常无胸骨后及胃脘部灼热感，亦无明显反胃、泛酸现象，多有风眩、消渴等病史，心脏b超、血脂检测及冠状动脉造影学检查可作鉴别。
治疗：
辨证论治：
1．肝胃不和证：胸骨后或胃脘部灼热、疼痛，嗳气，呃逆，呕吐食物或酸水，两胁胀痛，多因情志变化而诱发或加重，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦。疏肝和胃。柴胡疏肝散加旋覆花、苏叶、黄连、吴茱萸等。
2．瘀血阻膈证：心窝部刺痛，痛有定处，食入即吐，胸骨后及胃脘灼热，可有便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。化瘀和胃。膈下逐瘀汤加旋覆花、法夏、白及等。
3．胃燥津伤证：胸骨后或胃脘部灼痛，吞咽梗塞，口燥咽干，恶心呕吐，大便秘结，舌红少津，无苔或少苔，脉细弦。滋阴和胃。麦门冬汤合益胃汤加减。
4．脾胃阳虚证：吞咽时胸脘部梗塞，胃脘隐痛，喜按，得温则舒，呕吐不化之食物，纳少便溏，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉弱。温补脾胃。理中汤加陈皮、法夏、旋覆花、丁香、苏叶、黄连等。

西医

简介：
食管裂孔疝系腹腔内脏经膈食管裂孔疝入胸腔所致，是各种膈疝中最常见者。
病因：
在先天性食管裂孔缺陷，以及老年人结缔组织弹性减弱，韧带和肌膜松弛等基础上，导致腹内压增高的各种因素，如咳嗽、呕吐、便秘、肥胖、妊娠、腹水和腹内肿瘤等，均可将胃底或其他腹内脏器推至松弛的食管裂孔而诱发本病。les必须位于膈下时才具有生理性括约肌功能而防止胃内容物的返流。食管裂孔疝发生后，les疝入膈上，则将导致胃内容物返流，乃为本病产生临床症状的重要基础。
人群：
本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。
病理：
本病一般可分为三型：①滑动型食管裂孔疝：最为多见，约占总病例的95％，食管长度正常，但食管胃连接处暂时或永久地通过食管裂孔疝人膈上不同位置。②食管裂孔旁疝：食管胃连接处位于膈下的正常位置，但一部分胃底在食管旁通过食管裂孔而疝入膈上。③混合型食管裂孔疝：亦称食管胃疝。乃为上述两型的混合型，胃食管连接处及胃底部均通过食管裂孔疝入膈上。
诊断依据：
食管裂孔疝的诊断依靠典型的两大主症和x线检查。食管镜检查主要用以诊断并发症，如食管炎、溃疡和出血等。
体征：
食管裂孔疝不一定出现症状，如有症状主要为：①疼痛：餐后感胸骨后或剑突下不适，或伴有疼痛，程度轻重不等，可放射至心前区、上胸部、左肩及左臂，酷似心绞痛。暴饮暴食与餐后过度用力，可使疼痛加剧，情绪波动也可诱发。疼痛常因患者的体位而变化，最常发生于患者就寝前，餐后平卧、弯腰或右侧卧位均可使之加重。②贲门关闭不全：90％患者有嗳气，亦可有返酸，常在平卧或弯腰时发生，食物返流比较少见。发生返流性食管炎时有胃灼热感。夜间返流可致呛咳或肺部并发症。有些患者可有咽下困难，见于急食、粗食、热食或冷食时，可为呕吐所缓解。咽下困难乃由于“疝胃”的排空延缓、食管未端痉挛、弥漫性食管痉挛或食管未端扭结所致。患者如有呕吐，应考虑有食管炎、食管溃疡或食管狭窄的可能性。多无特殊体征。大疝者于饮水或振动身体时可在左下胸听到震水音或响亮的蠕动音；当疝囊并发炎症或溃疡时，在心窝部可有深压痛。
影响诊断：
胃肠x线钡餐检查时，应采取特殊的头低足高位，必要时应在上腹加压，可使食管和“疝胃”达到最大充盈，而使食管裂孔疝易于显露。滑动型疝的直接x线征象有：隔上疝囊征，食管胃环征（膈上疝囊壁上的对称性切迹或凹陷）和疝囊中出现胃粘膜皱壁影。小的食管旁疝仅在胃充满钡剂时才能发现，其特点是远端食管仍在膈下正常位置，但胃底通过一个宽的食管裂孔，在食管左侧脱入胸腔内。本的食管旁疝可有一半以上的胃脱入胸腔，胃大弯在上，小弯在下，形成所谓“倒置胃”。食管镜检查对滑动型疝可帮助发现食管炎和食管溃疡，但对食管旁疝无帮助。
鉴别诊断：
食管裂孔疝需与心绞痛、急性心肌梗死、消化性溃疡、食管贲门失弛缓症、食管下端和贲门癌、胆道疾病（尤其是胆结石）和食管静脉曲张等鉴别。
并发症：
本病可并发返流性食管炎、食管溃疡、食管狭窄、胃炎、胃扭转和绞窄、出血、穿孔及心肺功能障碍等。
治疗：
无症状者不必治疗，有症状者大多数经内科治疗即可缓解。仅少数患者需外科手术。确诊后应首先解除患者对心绞痛或食管癌的疑虑。食物应无刺激性，缓慢进食，少食多餐。夜间平卧不适时可取头高足低位或应用制酸剂。药物治疗可用甲氧氯普胺（胃复安）以增加食管下端括约肌压力，促进胃蠕动，加快胃内容物排空，减少胃食管返流。对烧心者可用液体制酸剂，如无效则可改用粘膜麻醉剂（利多卡因溶液）。忌用抗胆碱能药物，因该品能降低食管下端括约肌的压力，延缓胃排空，而促进胃食管返流。此外．注意避免增加腹内压的因素。如弯腰、过紧裤带、便秘、慢性咳嗽、嗳气和呕吐等。手术疗法的适应证为：症状严重经内科治疗未能控制者；常诱发心绞痛与心功能不全的滑动型疝；滑动型疝合并严重食管炎或食管溃疡，内科治疗无效者；食管狭窄；慢性失血引起严重贫血者；大的食管旁疝或混合型疝；有大量呕血或反覆小量呕血、便血者；胃扭转合并绞窄、穿孔者。滑动型疝伴有食管炎时，目前采用nissen胃底折叠术，以防止胃液返流和食管炎。手术疗法近期疗效良好，90％的病例可恢复贲门功能，但术后x线检查复发率高。近几年来采用“前胃固定术”治疗有食管返流的食管裂孔疵，有效率高达90％，并认为此法简单、安全，临床失败和x线复发率均少。

“食管裂孔疝” 相关论述

食管裂孔疝《默克家庭诊疗手册》

食管裂孔疝是胃的一部分从腹腔内的正常位置凸入到膈上。
滑动型食管裂孔疝，正常时位于膈下的食管胃连接处和胃的一部分凸入到膈上。
食管旁型食管裂孔疝，食管胃交界处在膈下正常位置，但胃的一部分经食管裂孔被推向膈上，并位于食管旁。
食管裂孔疝病因未明，可能是一种先天性缺陷或损伤所致。
[imgz]mokejiatingzhenliao111.gif[alt]食管裂孔疝[/alt][/img]
【症状】
40％以上的人有滑动型食管裂孔疝，但其绝大多数没有症状，有症状者也常常较轻。
食管旁型食管裂孔疝通常也不引起症状，但它可能被横膈圈套和挤压而失去血供，此为一种严重情况，出现剧痛，称为绞窄，需立即进行外科手术治疗。
极少数情况下，两种食管裂孔疝都可发生疝的内层微量或大量出血。
【诊断和治疗】
通常，x线检查能清晰地显示食管裂孔疝。有时，医生需要在病人腹部加压才能发现滑动型食管裂孔疝。
一般说来，食管裂孔疝勿需特殊治疗，但伴随的酸返流应治疗。食管旁型食管裂孔疝可经外科手术矫正，以预防绞窄发生。

食管裂孔疝《家庭医学百科·医疗康复篇》

本病是指胃或其他腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔的疾病。临床上可出现疼痛、咽下困难、呕吐、食物返流甚至上消化道出血等症状。食管裂孔疝是膈疝中最多见的一种，疝入的脏器中以胃为多见。
食管裂孔疝的病因主要有先天性和后天性两种，以后天性多见。先天性横膈发育不全、膈食管裂孔比正常的宽大松弛、后天性膈食管膜和食管周围韧带的松弛以及腹内压力增高，都成为裂孔疝的发病因素。本病好发于中老年和女性肥胖病员。腹压增加（如重度腹水、后期妊娠、习惯性便秘、慢性咳嗽，以及长期弯腰或屏气致腹压增高的劳动方式），可诱发本病，或使症状加重。
食管裂孔疝可分为滑动型裂孔疝、食管旁疝和混和型疝三类，其中以滑动型疝为最多见，症状也较其他类型显著。
本病的临床症状，主要由于胃内容物返流入食管，引起返流性食管炎所致。最常见的症状是胸骨后烧灼痛和反胃。疼痛多位于胸骨后，常在饱食后30分钟～1小时发生，可伴有嗳气或呃逆，平卧、弯腰、咳嗽和饱食后用力屏气等可诱发或加重，而站立或半坐位时呕出食物或酸水后可减轻。胃内容物的返流也较常见。有时返出部分消化的食物，或有酸水涌入口腔。较严重者可发生咽下困难。部分病人可因并发食管炎或食管溃疡而引起上消化道出血。巨大裂孔疝可压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽和紫绀等症状。
食管裂孔疝的诊断除依据典型症状外，主要依靠x线下食管钡餐检查。本病的疼痛发作酷似心绞痛，应予鉴别。对出现吞咽困难者，更应注意与食管癌相鉴别。
本病病人有相当一部分无临床症状而不需特殊治疗，仅部分有明显症状者需要治疗。内科治疗方法与返流性食管炎基本相同。外科手术治疗的主要指征是内科治疗无效的许多并发症如严重食管炎、顽固性反复上消化道出血、食管溃疡形成、食管狭窄和巨大裂孔疝产生心肺压迫症状和疝囊扭转、嵌顿等。