营养性贫血

( yingyangxingpinxue )

别名： 虚劳 , 血虚 , 黄肿病 , 疳证

西医

简介：
营养性贫血是由于体内缺乏生血所必须的营养物质，使血红蛋白或 (和)红细胞生成不足所产生的贫血，是小儿贫血中最常见的一大类。
人群：
营养性缺铁性贫血生后6个月至3岁小儿发病率高。营养性巨幼细胞性贫血，以6～12个月小儿发病较多。
诊断标准：
小儿营养性巨幼细胞性贫血及营养性混合性贫血尚无统一诊断标准，营养性缺铁性贫血诊断标准如下。
1.贫血为小细胞低色素性
(1)红细胞形态有明显低色素小细胞的表现，mchc
(2)贫血的诊断标准(以海平面计)：生后10天内新生儿血红蛋白
2.有明确的缺铁病因：如铁供应不足，吸收障碍，需要增多或慢性失血等。
3.血清 (浆)铁
4.总铁结合力>62.7μmol/l；运铁蛋白饱和度
5.骨髓细胞外铁明显减少或消失 (0～+)；铁粒幼细胞
6.红细胞原卟啉>500μg/l。
7.血清铁蛋白
8.铁剂治疗有效。用铁剂冶疗6周后，血红蛋白上升10g/l以上。
 符合第1条和2～8条中至少两条者，可确诊为缺铁性贫血。
(小儿缺铁性贫血诊断标准和防治建议·中华儿科杂志1989；27(3)：159)
症状：
临床以面色苍白、体虚乏力为主要表现。
体征：
一、营养性缺铁性贫血
1.起病缓慢，皮肤粘膜逐渐苍白，精神不振，食欲减退，不爱活动，注意力不集中，易发生感染，常有异食癖。
2.肝、脾、淋巴结轻度肿大。
3.外周血象示小细胞低色素性贫血，血红蛋白减少比红细胞减少更明显。
4.血清铁减低，总铁结合力增加，运铁蛋白饱和度明显下降。
5.骨髓象示有核细胞增生活跃，粒红比例正常或红系增多，红系以中幼、晚幼红细胞增多明显，各期红细胞胞体均小，胞浆少，染色偏蓝。骨髓铁染色示铁粒幼细胞
外铁明显减少或消失。
 二、营养性巨幼细胞性贫血
1.进行性皮肤苍黄，头发细黄而稀疏。颜面轻度浮肿，虚胖，呈泥膏样。肝脾多轻度肿大。常有厌食、恶心、呕吐、腹泻。
2.维生素b12缺乏者常见有表情呆滞，嗜睡，反应迟钝，少哭不笑等神经精神症状。智力及动作发育倒退。常出现手足不规则震颤，肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛，甚至咄现病理反射。
3.血象示大细胞性贫血，红细胞数比血红蛋白降低明显。红细胞体积增大，大小不等，易见嗜多色红细胞、豪-周氏小体、卡波氏环等。白细胞正常或减少，粒细胞分叶过多，血小板可减少。
4.骨髓有核细胞增生明显活跃，以红细胞系为主。粒红系统各期细胞均可见巨幼变，胞体变大，核染色质疏松，红细胞核发育落后于胞浆。巨核细胞分叶过多，血小板较大。
5.血清维生素b12或叶酸含量减少。
三、营养性混合性贫血
1.具有缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血的双重表现。往往以一种为主，另一种较轻。
2.血象示红细胞和血红蛋白近于平行降低，红细胞大小相差悬殊，可见低色素和中空的大红细胞，异形红细胞多见。粒细胞和血小板改变类似于巨幼细胞性贫血。
3.骨髓象示两种贫血的混合表现，幼红细胞胞体大，胞核疏松，胞浆少且嗜碱性强，尤以中晚幼红细胞明显。
鉴别诊断：
1.慢性感染性贫血：本病贫血主要为小细胞性，与缺铁性贫血容易混淆。但本病特点是低色素不明显，骨髓中铁粒幼红细胞减少，而骨髓外铁增高。血清铁虽降低，但血清总铁结合力不增高，且铁剂治疗无效。
2．地中海贫血：本病比较少见，多有家族遗传史。血涂片可见较多的靶形红细胞及有核红细胞，血清铁及骨髓可染铁增多，血红蛋白电泳异常。
3.铁粒幼红细胞性贫血：本病表现为小细胞低色素性贫血或双型性贫血，多为进行性贫血，男性发病较多。骨髓红系增生，铁染色见较多的环形铁粒幼红细胞，血清铁增高，铁剂治疗无效。
4.脑发育不全：表现为智力低下，精神神经发育落后，与维生素b12缺乏所致营养性巨幼细胞性贫血容易混淆。但前者上述症状多自生后即逐渐出现，无倒退现象。结合血液学检查疗效反应等一般不难鉴别。
预后：
三种营养性贫血经过治疗一般均可治愈。
治疗：
治疗应同时采用缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血的治疗措施。在治疗的同时，要注意营养指导。
一、一般治疗
1.加强护理，预防感染，保证充分休息。
2.改善饮食，对缺铁性贫血的患儿适当增加富含铁质的食品，如瘦肉、蛋黄、豆制品等。对巨幼细胞性贫血的患儿适当增加富含维生素b12、叶酸的食物，如肉类、肝、蛋黄、绿叶菜等。有偏食习惯者要纠正。
3.仔细查询病因，针对不同的病因进行治疗，如治疗慢性失血，驱除钩虫等。
二、特效治疗
缺铁性贫血宜补充铁剂；巨幼细胞性贫血宜补充维生素b12或(和)叶酸；混合性贫血则应同时采用上述两种治疗措施。
1.铁剂的应用：尽量采用口服法给药，最常用硫酸亚铁。婴幼儿可予2.5%硫酸亚铁合剂每日2ml/kg，儿童可予硫酸亚铁片每次0.3～0.6g，每日3次，于两餐间或饭后服用。亦可用富马酸铁、葡葡糖酸铁等。对口服不耐受或胃肠道疾病影响铁的吸收者，可用右旋糖酐铁深部肌肉注射或静脉注射。注射铁剂的总剂量按下列公式计算：铁剂总量 (mg)=该年龄hb正常值(g/dl)-患儿hb值(g/dl)/100×80×体重×3.4×1.2。将总量分为数次，每1～3日注射1次，首次先用小量，如无不良反应再逐渐加量，可加至每次50mg，儿童最大量不超过100mg。
2.维生素b12及叶酸的应用：维生素b12采用肌肉注射，每次25～100μg，每周2～3次，连用2～4周，或至血象正常为止。或用500μg一次肌肉注射亦可。叶酸每次5mg，每日3次口服，连用2～3周可减量至每日1次，共用4～5周可酌情停药。
三、其他药物
在铁剂或维生素b12、叶酸治疗的同时，给予维生素c口服。神经系统症状明显者加用维生素b6口服。
四、输血
对严重贫血和伴有心力衰竭或感染的患儿可予输血。贫血愈重每次输血量应愈少。以免加重心脏负担。一般每次输血量以5～10ml/kg为宜。亦可少量多次输注浓集红细胞，每次2～3ml/kg。
中西医结合：
1.营养性缺铁性贫血西医采用补充铁剂治疗，常用硫酸亚铁、富马酸铁等。口服铁剂常有恶心呕吐、腹部不适或腹泻等胃肠反应。为减少这些反应，可在铁剂治疗的同时，配合健脾养胃的中药，如参苓白术散等。这样既可以减轻铁剂的副作用，又能促进铁的吸收，从而加强疗效。对贫血程度不重者，可予小剂量铁剂配合健脾益气生血的中药，如党参、黄芪、当归、黄精、白术、山药等，亦可收到较好的治疗效果。
2.营养性巨幼细胞性贫血西医采用维生素b12及叶酸治疗。在西药治疗的同时，加用中药补血之剂，可进一步加强疗效。常用的补血类中药有黄精、阿胶、枸杞子、鸡血藤、熟地等。对神经系统症状明显者，中药应针对主要症状，选用钩藤、生龙牡、五味子、生地、炒枣仁等。对智力和发育倒退者，中药应侧重补肾，常用枸杞子、何首乌、熟地、桑椹子、补骨脂、益智仁等。应用维生素b12治疗后，多数患儿贫血症状会迅速得到改善，但神经系统症状恢复较慢，有的患儿治疗后震颤可暂时加重，应采用柔肝熄风，扶土抑木之法治之。药用白芍、鳖甲、龟板、生牡蛎、阿胶、麦冬等。

“营养性贫血” 相关论述

营养性贫血《老年百病防治》

营养性贫血是指由于营养障碍，体内造血物质缺乏而引起的贫血。正常人的红细胞数，男性为400～500万/立方毫米，女性为350～450万/立方毫米；血红蛋白男性为13.52～15.74克％，女性为11.3～13.78克％，低于此数者即为贫血。本病包括缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，为老年人的常见病、多发病，必须引起足够的重视。
［发病原因］
1．缺铁性贫血。（1）铁的吸收不良：胃肠手术后（如胃部分切除及胃空肠吻合）由于食物迅速通过胃而进入空肠，影响了铁的吸收，萎缩性胃炎、胃酸缺乏、肠粘膜病变、脂肪泄或肠道功能紊乱均可使铁吸收不良，而上述疾病又是老年人的常见病、多发病。（2）损失过多：慢性失血占缺铁原因的首位。反复多次的各种出血可显著消耗铁储存，如消化道出血、钩虫病、痔疮、反复的鼻出血等均可使铁丢失，终致储存铁消耗尽而引起缺铁性贫血。（3）游离铁丢失增加：肠道上皮细胞内含有游离铁。衰老的肠上皮细胞不断脱落，游离铁随之丢失，胃肠道的疾病不仅使铁的吸收不良，且因上皮细胞更新加快，游离铁丢失增加，加重了铁的负平衡。
2．巨幼红细胞性贫血。（1）胃肠道功能紊乱所致：人体所需的维生素b12，虽然主要从食物中摄取，但是它必须由胃粘膜腺（主要存在于胃底和贲门部）所产生的一种粘蛋白（或称内因子）的作用，才能顺利吸收，吸收的主要部位在回肠部。所以一旦胃肠功能紊乱（胃切除手术后、慢性胃炎、慢性肠炎等），必然影响维生素b12的吸收。（2）阔节裂头绦虫病所致：此虫长期寄生在较高的小肠部位，可与人争夺食物中的维生素b12，时间过久，即可引起维生素b12缺乏。（3）偏食或烹调方法不当所致：据有关调有表明，我国西北地区患此病者较多，原因主要和当地的饮食结构有关，其次是叶酸不耐热，食物过度烹调特别是长时间煮炖即被破坏，从而影响吸收。
（4）药物影响所致：常见的抗结核药（如异烟肼等）、抗惊厥药（如苯妥英钠、导眠能等）以及某些抗肿瘤的化疗制剂。
贫血，祖国医学统称为“血虚”、“萎黄”。中医认为血资生于脾，根源于肾。这是因为脾能运化水谷精微以生血液；肾主藏精，主骨生髓，精髓充足则可化而为血。所以贫血一证多与脾肾两虚密切相关。脾虚则不能运化吸收，肾虚则精髓不足，均可致血液化源亏乏而形成贫血。
［临床表现］
1．一般表现。面色无华，皮肤、粘膜、指甲苍白，疲倦乏力，头晕耳鸣，记忆力减退或思想不易集中，稍活动或情绪激动后，气急心悸，以及食欲不振、恶心欲吐等症状最为常见，体重减轻则不显著。
2．特殊表现。缺铁性贫血严重时，若伴有胱氨酸缺乏，则可出现指甲扁平不完整、脆薄而裂、反甲，皮肤干燥、发皱和萎缩，毛发干燥和脱落等症；若伴有维生素b缺乏时，可以出现舌炎、口角龟裂，食管粘膜萎缩等症。巨幼红细胞性贫血，若仅见维生素b12缺乏者，可出现神经功能失调，如感觉异常，其中手足麻木、刺痛是最早出现的症状，以后逐渐出现振荡和体位感觉障碍，大脑活动迟钝，甚至精神状态的改变。
［预防措施］
1．积极防治各种慢性或隐性病证出血。如痔疮出血、钩虫病（一条钩虫每天摄血约0.5毫升）、阔节裂头绦虫病。
2．积极预防和治疗胃肠道疾病。这对防止贫血的发生有积极意义，特别是全胃切除手术的病人，应定期给与维生素b12，一般每月肌肉注射1次，每次50～100微克，作为维持剂量。
3．改变偏食习惯。由于老年人因牙齿脱落，或长期的生活习惯等原因而偏食，这样就容易造成维生素b12、叶酸和铁的摄入不足，预防的办法应是定期补充一些动物的肝、肾，这些食物中维生素b12和叶酸的含量较高，多食一些牛肉、豆类，含叶绿素的蔬菜、海带及水果，这些食物均含有丰富的铁（其中李、桃、杏、葡萄含铁量最多）。
4．由于药物影响所致的贫血，要及时调整用药，但这需要在医生指导下进行。
［治疗方法］
1．补充铁剂。一旦确诊为缺铁性贫血，铁剂的治疗是最有效而简便的方法。常用硫酸亚铁，每次0.3～0.6克，每日3次，6～8周为1疗程，间隔3～6月再复治一次。先从小剂量开始，渐达定量，于饭后服用，以减少胃肠道反应。为促进铁的吸收，可同时服用维生素c0.1克，每日3次。
2．补充维生素b12。此适用于巨幼红细胞性贫血的维生素b12缺乏症，一般开始时用50微克隔日肌注（有神经系统损害者，剂量宜大），连续2～3周，待血象恢复正常后可改为每月注射1次，每次100微克作为维持量。有神经系统损害者，维持量为每周1～2次，每次100微克，直至神经系统症状恢复或病变不再进展为止。缺乏维生素b12者禁用叶酸，（区别是单纯的叶酸缺乏症无神经系统症状），若误用叶酸治疗会加重神经系统症状。
3．补充叶酸。此适用于巨幼红细胞性贫血的叶酸缺乏症，每次5～10毫克，每日2～3次，直至贫血完全消失。以后只要调整生活习惯，改善营养，消除感染诱因，一般不需维持用药。
4．病因治疗。这一点最为重要，不消除引起贫血的病因，上述的三种治疗方法大都不能取得满意的效果。例如由钩虫病引起的贫血，不驱除钩虫，任何治疗都不能使贫血症状完全消除。
5．中医药治疗。本病按中医辨证可分为三型：（1）脾气虚弱者，常见面色萎黄无华、神疲乏力、食欲不佳、大便稀溏等症，治宜益气健脾，药用香砂六君子丸，每服9克，1日2次，温开水送服；（2）肾气不足者，常见畏寒肢冷、神疲气乏、食少便溏、脐腹冷痛、腰膝酸痛等症，治宜温补肾气，药用右归丸，每服9克，每日2次，温开水送服；（3）虫积者，除有贫血症状外，常见食后腹胀或嗜食生米、茶叶、泥土等嗜异症，治宜驱虫消积，药用化虫丸，每服6～9克，1日1～2次，饭前糖开水送服。
上述诸药均为中成药，倘若病情较重者可改用汤剂，待病情稳定后，再用成药，以善其后。