化脓性脑膜炎

( huanongxingnaomoyan )

别名： 温毒 , 化脑 , 痉病

西医

简介：
化脓性脑膜炎是化脓菌所引起的中枢神经系统感染。临床特征是急性起病，发热、头痛、呕吐或惊厥，重症可伴有意识障碍，体检可见脑膜刺激症或颅内压增高征，脑脊液出现化脓性改变。
病因：
引起化脑的细菌很多，以肺炎双球菌及流感杆菌最常见。其他细菌如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等也可引起本病。
人群：
婴幼儿发病者占大多数，80%病例年龄
发病机理：
细菌通常经过上呼吸道、皮肤感染，形成菌血症或败血症，再经血行进入脑膜。新生儿时期化脓性脐炎也易于经血行侵犯脑膜。少数病例可因脑膜邻近区域感染，如鼻窦炎、中耳乳突炎等直接扩散；或可经异常通道，如脑脊液漏、脊膜膨出、先天性皮毛窦、脊柱裂等，细菌直接侵犯脑膜而发病。
诊断标准：
小儿化脓性脑膜炎诊断标准:
1.起病急，病前常有上感症状。急性期有头痛、恶心、呕吐，体温高达39℃～40℃，精神萎蘼或兴奋、谵妄、精神错乱，全身不适，甚至衰竭。较重时可出现剧烈头痛、喷射状呕吐及脉缓等颅压高症状。急重者可迅速出现意识障碍。
2.脑膜刺激征：颈强，克氏征和布氏征阳性。
3.颅神经征：包括视力减退、眼球运动障碍、面瘫、听力及迷路功能障碍。
4.局灶或全身性癫痫发作。
5.脑脊液浑浊，细胞数较高，可达1×109/l（1000/mm3）以上，90%以上为中性粒细胞，蛋白增高、糖含量降低，细菌培养及涂片常为阳性。

[附1]不同病原菌引起的化脓性脑膜炎的临床特征（供鉴别病原参考）
1.肺炎双球菌脑膜炎：发病较急，多见于婴儿，冬春较多见。可有上感、肺炎、中耳炎、颅骨骨折等前驱病，病程多迁延，易再发。脑脊液涂片易找到革兰氏阳性双球菌。
2.葡萄球菌脑膜炎：各年龄小儿均可发病，发病前常有肺炎、脓疱疹、疖肿、蜂窝组织炎或金葡败血症等，易并发脑脓肿。脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌。
3.流感杆菌脑膜炎：秋季多见，3个月～3岁小儿易见，发病较缓，脑脊液涂片易找到革兰氏阴性短小杆菌。易并发硬脑膜下积液。
4.其他革兰氏阴性杆菌脑膜炎：多见于3个月以内婴儿。尤以新生儿和未成熟儿较多见。脑脊液涂片可见革兰氏阴性杆菌。
[附2]硬脑膜下积液的诊断依据
1.化脓性脑膜炎患儿经特效治疗4～6日后，脑脊液已好转，但体温持续不降或降后又复升高。
2.一般症状好转后，又发生原因不明的呕吐。
3.脑脊液实验室检查基本正常，而前囟仍明显隆起或囟门不对称隆起。
4.颅骨透照试验阳性或超声检查有硬脑膜下积液。
5.硬脑膜下穿刺阳性。
体征：
(一)前驱感染症状
常有上呼吸道感染或皮肤感染等引起的非特异性症状，如发热、咽痛、咳嗽、皮肤疖肿等。
(二)全身性感染中毒症状
常见倦怠、烦躁、哭闹、食欲减退或拒食等。严重者出现感染中毒性休克或弥漫性血管内凝血的症候。
(三)中枢神经系统表现
一般于发病后1～2天出现典型表现，高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、易激惹等，甚至昏迷。稍大儿童常出现典型脑膜刺激征——颈项强直，克氏征、布氏征阳性。多数病人出现惊厥。婴幼儿常见前囟隆起、骨缝裂开等颅内压增高征。
影响诊断：
化脑诊断困难或治疗不顺利，怀疑有硬膜下积液、脑室管膜炎或脑脓肿时，可做脑ct检查。如见硬膜下腔增宽、脑室扩大等，或限局性异常，有诊断意义。
脑脊液：
典型表现为，外观混浊或呈米汤样，压力升高，有核细胞数增多，一般在500～1000/mm3以上，分类以多核细胞为主；糖含量降低，一般0.45g/l；涂片革兰氏染色找菌或细菌培养可呈阳性。
组织学检验：
1.硬膜下穿刺液检查：有助于硬膜下积液的诊断。典型表现是①穿刺液量>2ml；②蛋白明显升高；③如合并硬膜下积脓则有核细胞数明显增加或病原学检查阳性。
2.侧脑室穿刺液检查：可确诊脑室管膜炎，特征是①脑室压力升高；②糖含量下降至1.7mmol/l，以下，或测不出；③蛋白含量升高>0.45g/l，多超过1g/l；④有核细胞计数增加，一般>50～100/mm3；③病原学检查阳性。
鉴别诊断：
1.结核性脑膜炎：婴幼儿患者常起病较急，神经系统临床表现与化脑相似。但脑脊液有核细胞多在500/mm3以下，氯化物常明显降低，如抗酸染色检及结核杆菌则可确诊。结核接触史及肺部结核病灶有助于诊断。
2.病毒性脑炎：临床表现与化脑类似。但感染中毒症状一般较轻，脑实质性损害的表现较明显，脑脊液糖正常，细胞数一般
疗效评定标准：
1.治愈
（1）一般情况正常，体温平稳，症状和体征消失，无后遗症。
（2）血白细胞总数、分类及脑脊液常规正常，培养阴性。
2.好转
（1）症状、体征消失或好转。
（2）血白细胞总数及分类正常。
（3）脑脊液常规基本正常或好转，培养阴性。
并发症：
1.硬膜下积液：主要发生于婴儿患者，流感杆菌、肺炎双球菌感染者发生率达30%～45%。主要特点是：①有效治疗后3天仍高热不退；②颅内压进一步升高；③限局性或持续性惊厥发作；④局灶性神经系统体征。2.脑室管膜炎：多见干3个月以下小儿，尤其是新生儿，特别是阴性杆菌感染，以大肠杆菌化脑最为多见。感染中毒症状突出，颅内压增高明显，脑室穿刺液检查可确诊。
治疗：
本病治疗强调早期有效抗生素疗法为主的综合治疗。早期治疗多能获满意疗效。
一、抗生素
1.如病原菌不明，一般主张联合应用抗生素。可选用青霉素及氯霉素联用、青霉素及氨基苄青霉素联用，或应用第三代头孢菌素。常用剂量及用法是：①青霉素每日60万～100万u/kg，分2～3次静脉注射；②氯霉素每日50～100mg/kg，分2～3次静脉注射；③氨基苄青霉素每日0.2～0.4g/kg，分2～3次静脉注射；④凯福隆每日0.1g/kg，分2次静脉注射；③菌必治每日0.1g/kg，每日1次静脉注射；⑥头孢噻甲羧肟每日0.1g/kg，分2次静脉注射。
2.已知病原菌者，应根据临床经验或药敏试验结果选择抗生素。①肺炎双球菌脑膜炎首选青霉素20万～40万u/kg，或用更大剂量，急性期可加用氯霉素或氨基苄青霉素；②流感杆菌脑膜炎首选氨基苄青霉素，治疗困难者或加用氯霉素；③大肠杆菌脑膜炎首选氨基苄青霉素，并联用氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、丁胺卡那霉素，也可联用或单用第三代头孢菌素。
二、对症治疗
1.颅内压增高、脑水肿：甘露醇每次0.5～1g/kg，每6～8小时1次，静脉注射，2～3天后酌情减量或停用。
2.高热：迅速降温以防脑组织耗氧过多，减少惊厥发作。常用物理降温或解热镇痛类药物。
3.惊厥  应及时控制，以免加重脑损伤。常用安定、氯硝西泮、苯妥英钠等静脉注射。
三、肾上腺皮质激素
急性期在有效使用抗生素的同时，加用肾上腺皮质激素，有助于改善患儿一般状况，减轻脑水肿、拮抗纤维素生成，防止粘连。能明显缩短发热期，减少颅神经损害及脑积水的发生。常首选氟美松每日0.2～0.5mg/kg静脉注射，疗程3～7天。
四、合并症的治疗
1.硬膜下积液：少量积液可自行吸收；液体量过多引起严重颅压高，或有积脓者，应予穿刺放液。首次一般不超过15ml，以后每次不超过30ml，以免颅压骤降或反跳。开始可每日穿刺，3～5次后改为隔日1次，总次数以10～15次为宜。合并积脓者可局部注射抗生素，给药种类及方法参考脑室内给药。
    2.脑室管膜炎：应采用侧脑室外引流，并给予局部用药。脑室内用抗生素每次剂量一般为庆大霉素2～5mg，青霉素5，ooou或氨基青霉素50mg。稀释后缓慢注入侧脑室，每日1～2次，疗程一般为5～10天。
五、支持治疗
少量多次输新鲜全血或血浆可提高患儿抵抗力，有助于提高疗效。近年报道用大剂量丙种球蛋白辅助治疗化脑，取得较好疗效。剂量与用法是：每次0.2～0.4g/kg，每日1次，连用5～7天。
中西医结合：
采用中西医结合的方法治疗本病，能互相补充，提高疗效，有利于疾病的康复。西药治疗的关键在于选择适当、足量的抗生素，给予肾上腺皮质激素及控制惊厥、降颅压、抢救休克、治疗硬脑膜下积液等对症措施。中药在急性期以清热解毒为基本治疗原则，临床在辨证基础上可选用已被证实有明确抗菌作用之品，如黄苓、黄连、山栀、大青叶、板蓝根等， 以协助西药尽快控制感受染。在疾病恢复期，应注意加强体能训练，同时配合针炙、推拿等治疗，以协助神经肌肉功能的恢复，减少后遗症的发生。对出现失语、失聪、肢体瘫痪等神经系统后遗症者，应给予中药、针炙、推拿等综合治疗，此时中药可选用益气养阴，活血通络之品，如太子参、龟板、生地、玄参、枸杞子、木瓜、牛膝、当归、丹参、鸡血藤等。

“化脓性脑膜炎” 相关论述

化脓性脑膜炎《百病自测》

由各种化脓性细菌所引起的脑膜炎症，是婴幼儿时期较为常见的神经系统感染性疾病。
化脓性脑膜炎，虽一般发病很急，但发病前可能有前驱症状，如发热、咳嗽，咽部肿痛等上呼吸道感染症状，或者恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。一般这些症状容易被忽略，没有及时就医，而使病情发展。发生在新生儿和婴幼儿时期，由于颅骨骨缝未闭而易于分离，所以颅内压力增高不显着，因此呕吐和头痛症状也不明显，整个机体反应能力低，且表现精神萎靡，不哭不吵，体温也不过高。但全身中毒症状明显，如面色青紫，呼吸不规则，不吃奶，凝视，尖叫等症状。这些中毒症状，对于化脓性脑膜炎来说并不典型，但必须要引起重视，不然病情的恶化将危及病儿的生命，或造成不良的后果。稍大些的小孩会有明显的高热，体温达39℃以上，且有呕吐，烦躁，易激怒，两眼凝视或斜视，颈部有抵抗力，囟门隆起，这时病儿的状态一般较差，这些伴有神经、精神症状的急性热病，应多想到急性脑膜炎的可能，但是哪一种脑膜炎，到医院作检查就会清楚了。应当说明的一件事情，就是医院的医生尽最大努力的检查，也还不能作出确切的诊断，所以医生可能提出要给病儿作腰穿检查，通过化验脑脊液诊断会很快确定下来，真正做到早期诊断，早期合理治疗。腰穿对病儿没有什么害处，也不留什么后遗症，所以不必担心会有什么后遗症之说。相反，如果化脓性脑膜炎得不到尽早期确诊，延误了治疗时间，则病情发展可出现惊厥、昏迷、肢体瘫痪、颅神经麻痹等，这时可能有后遗症出现，如智力障碍及各种类型的后遗症等。

四、脑脊液化脓性脑膜炎病原抗原抗体测定《神经精神疾病诊断学》

【正常参考值】
正常人为阴性反应。
【鉴别诊断】
化脓性脑膜炎（purulent meningitis）　免疫荧光抗体染色法、对流免疫电泳测定抗原，乳胶凝集试验、放射免疫及酶联免疫吸附试验（elisa）有助于快速诊断。