病毒性脑炎

( bingduxingnaoyan )

别名： 暑温 , 暴痉 , 暑风

西医

简介：
病毒性脑炎系指各种病毒所引起的脑部炎症。临床上以脑实质受累的症状体征为特征，临床表现为不同程度的意识障碍、惊厥及颅内压增高，多伴有脑膜刺激征或全身感受染证候。
发病机理：
病毒性脑炎的发病机制是多方面的。大多数病毒经过呼吸道或胃肠道侵入人体，造成病毒血症，然后通过因感染而受到一定损害的血脑屏障进入脑组织。少数病毒可能沿周围神经或鞘膜进入脑内，如单纯疱疹病毒Ⅰ型、狂犬病毒及脊髓灰质炎病毒等。到达中枢神经系统后，病毒可百接侵犯邻近的胶质细胞和神经元，也可能通过胶质细胞移行至易感神经元，或沿神经元的树突与轴突传播至其他神经元。部分病例可因病毒感染后的异常免疫反应而引起神经组织的病变。除少数病原外，本病缺乏特效疗法，治疗主要为对症处理。预后大多良好，严重病例可有肢体瘫痪、癫痫、智能减退等后遗症，或因脑损害严重、颅压高明显或脑疝而死亡。
诊断标准：
小儿病毒性脑炎或脑膜炎诊断标准:
1.多在春夏及初秋发病，常有病毒感染史。
2.有发热、头痛、呕吐、腹泻、意识障碍，甚或惊厥昏迷等症状。婴幼儿前囟饱满。
3.脑膜刺激征阳性，有时可引出病理反射。
4.脑脊液外观清亮或微浑，压力轻度增高，细胞数大多在10～500/mm3之间，淋巴细胞占多数。蛋白轻度增多，糖和氯化物正常。少数病例脑脊液无明显改变。有条件者可作病毒分离及血清学检查。
5.脑电图：常出现弥漫性慢波。
体征：
1.一般表现：可有全身性病毒血症所引起的证候，如发热、倦怠、淋巴结或肝脾肿大等。
2.意识障碍：轻者表现为淡漠、嗜睡和反应迟钝，重者神志模糊、谵妄、烦躁不安、易激惹、惊叫，甚至昏迷。
3．颅内压增高征：表现为头痛、呕吐、视乳头水肿或外展神经麻痹，婴儿常有前囟隆起或张力增高，或有颅缝裂开。
4.惊厥：多为全身性阵挛或强直阵挛发作。也可为部分性运动性发作。严重者可呈惊厥持续状态。
5.精神障碍：部分患儿早期出现精神异常，或以精神障碍为主要表现。患儿行为紊乱、记忆障碍、有定向力异常或幻觉、错觉。也可出现情感障碍、兴奋躁动或思维紊乱。
6.运动障碍：可出现偏瘫、双侧瘫、截瘫或单瘫。多为上运动神经元性瘫痪，但在疾病早期可肌张力低下。颅神经麻痹亦较常见，多为中枢性，累及脑干则表现为周围性，颅压明显增高者可出现外展神经周围性麻痹。小脑和锥体外系受累者出现共济失调及各种不自主动作。
7.脑膜刺激征：颈项强直、kernig征和brudzinski征阳性。-般不如细菌性脑膜炎明显，或可缺如。
8.其他：可出现视力、听力异常，语言障碍及尿便潴留或失禁。
电诊断：
脑电图：可呈不同程度的异常，多表现为弥漫性或局限性慢活动，亦可伴有棘波、尖波等异常放电。在单纯疱疹病毒性脑炎，脑电图可能出现相对特征性的改变，在低幅慢波背景上以1～5秒的周期反复出现高波幅慢波或尖波，额颞部表现尤著。
影响诊断：
ct或mri：视严重程度及病程可表现为脑水肿、梗塞、出血坏死或软化灶。部分病人常见脱髓鞘样改变。个别病例可见脑积水。
脑脊液：
主要表现为细胞数增多，早期可能以中性粒细胞为主，稍后则以单核、淋巴细胞为主。蛋白常轻度增高，糖和氯化物均无异常。脑脊液免疫球蛋白茌急性期升高，以igm明显。
鉴别诊断：
1.细菌性脑膜炎：化脓性或结核性脑膜炎时均可见全身性感染症状及神经系统证候，急性期易与病毒性脑炎混淆。但细菌性脑膜炎脑膜刺激征常较为突出，脑脊液检查除细胞数增加外，糖或氯化物多有降低，蛋白升高较明显。
2.脑肿瘤或脑脓肿：小儿脑肿瘤亦可起病较急或伴有发热，脑脓肿的临床表现多不甚典型。二者均可出现颅内压增高、脑水肿及肢体运动障碍，惊厥也较常见，脑脊液可表现为压力增高、细胞及蛋白轻度升高，易与病毒性脑炎混淆。脑ct或mri检查可以明确。
3.脑囊虫病：可表现为颅正高、精神症状、惊厥，脑脊液可见细胞及蛋白轻度升高，与病毒性恼炎相似。但前者起病相对缓慢，多无明显发热，可有食水猪肉病史，mri可见脑内多发囊虫结节。血和脑脊液的脑囊虫血清学检查可以确诊。
4.急性脑病：儿童重症肺炎及中毒型菌痢可出现急性脑病，脑水肿明显，临床表现以意识障碍、惊厥、颅内压增高征为主。但神经系统证候出现较早或出现于原发病的极期，进展更迅速，脑脊液除压力增高外多无其他改变。结合原发病特点，不难与病毒性脑炎鉴别。
疗效评定标准：
小儿病毒性脑炎或脑膜炎疗效判定标准：
1.治愈：症状和体征消失，精神及智能正常，不留任何后遗症。脑脊液及脑电图检查正常。
2.好转：症状和体征接近消失，或留有后遗症。脑脊液正常或接近正常。
治疗：
一、一般治疗
    急性期应卧床休息，加强护理。给予高热量、高蛋白、富含维生素饮食，不能进食者鼻饲喂养。注意观察体温、呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化，发现异常及时处理。对于昏迷及瘫痪病人要勤翻身以防褥疮，注意保证呼吸道通畅。
二、对症治疗
1.积极控制惊厥：可给予安定每次0.3～0.5mg/kg，静脉注射，或苯妥英钠负荷量。惊厥频繁或有惊厥持续状态者，止惊后应给予维持剂量的止惊剂，如苯巴比妥每日3～5mg/kg，或卡马西平每日15～～20mg/kg。
2.控制脑水肿及颅内高压：每日液体入量应控制在800～1200ml/m2；可给予甘露醇每次0.5～1g/kg，静脉注射；或速尿每4～8小时1次，每次l～2mg/kg，每日1～3次；对脑水肿及颅压高严重或有脑疝危险者，可短程应用肾上腺皮质激素。
3.退热：对高热病人应积极降温，可采用解热镇痛药或物理降温。
三、支持治疗
可给予新鲜血或血浆，每次5～10ml/kg，每日1次静脉输注，或大剂量丙种球蛋白静脉注射，每次0.l～0.4g/kg，每日1次，连用3～5次。
四、抗病毒药物
1.碘苷：又名疱疹净。干扰病毒dna合成。剂量为每日50～～60mg/kg，静脉注射，3～5日为一疗程。副作用较明显，常见骨髓抑制、胃肠道反应及肝损害等。
2.阿糖胞苷：作用机制同碘苷，副作用也类似。剂量为每日l～4mg/kg，分l～2次静脉注射，共10日。
3.无环鸟苷：作用机制与上述二药类似。但其只在感染单纯疱疹病毒的白细胞内转化为三磷酸化合物，而抑制病毒dna合成，对正常细胞无明显影响，故副作用不明显。对Ⅰ型单纯疱疹病毒的治疗作用是阿糖胞苷的160倍，对Ⅱ型单纯疱疹病毒、巨细胞病毒及eb病毒等也有一定抑制作用。常用剂量为每日10～15mg/kg，静脉注射。10天为一疗程。
中西医结合：
1、采用中西医结合的方法治疗本病可以提高疗效，降低病死率。
2、西药在控制惊厥、降温、降颅压、防止循环、呼吸衰竭方面有肯定疗效。中药在急性期以清热解毒为主，常可选用大青叶、板兰根、黄苓、柴胡、知母、生地、羚羊角、天竺黄、菖蒲、佩兰之类，能协同西药退热、止痉、醒神。
3、本病恢复期应发挥中药优势，综合中药、针炙、推拿等各种治疗方法，促进机体功能的恢复。此期中药以益气养阴，活血通络为主要治则，常用药的太子参、白术、山药、龟板、鳖甲、地骨皮、玄参、麦冬、赤白芍、当归、红花、鸡血藤、木瓜等。

西医

简介：
由病毒直接侵犯脑实质引起的脑部炎症。
病因：
由病毒直接侵犯脑实质引起的脑部炎症称为病毒性脑炎病毒不具备细胞结构。它在宿主细胞内可以复制，在体外的细胞和组织培养中能生长。病毒是由核酸分子为核心和一层蛋白质外衣所构成的颗粒。其核心负责病毒生物行为的各种活性，为病毒繁殖、致病和遗传变异的物质基础。其蛋白质外衣决定其抗原性。大多数病毒均小于300μm，中枢神经系统的病毒，根据核酸成分的不同分为两类：一为脱氧核糖核酸病毒（dna病毒）：包括微小病毒、乳头多瘤空泡病毒（引起进行性多灶性白质脑病）、腺病毒、疱疹病毒、水痘病毒。另一为核糖核酸病毒（rna病毒）：包括微小核糖核酸病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、echo病毒）、虫媒病毒、粘液病毒、（流行性感冒病毒）、副粘液病毒（麻疹病毒和腮腺炎病毒）、沙粒病毒（淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒）、弹状病毒（狂犬病病毒）。病毒性脑炎按起病缓急可分为急性、亚急性和慢性脑炎。按病毒种类和感染途径可分为虫媒病毒、肠道病毒、呼吸道病毒、疱疹病毒脑炎等。根据发病情况又可分为流行性、散发性脑炎。一般认为急性脑炎代表急性病毒感染，而亚急性或慢性发病的如亚急性硬化性全脑炎、皮质纹状体脊髓变性代表慢性病毒感染。
发病机理：
病毒侵入中枢神经系统有以下可能途径：①感染皮肤或粘膜表面，然后经血流入脑，如单纯疱疹病毒和肠道病毒。②经叮咬皮肤侵入机体，然后沿周围神经通路或经血行人脑，如狂犬病、乙型脑炎和森林脑炎病毒。③经呼吸道吸入（飞沫传染），如淋巴细胞脉络丛脑膜炎、流感、天花、麻疹、风疹、水痘、腮腺炎病毒，经原发灶再侵入和影响到脑部。④经注射（疫苗接种后）。病毒侵入机体后，一般先在局部淋巴组织内繁殖，然后经淋巴人血形成病毒血症，或循局部周围神经通路进入中枢神经系统。病毒侵入细胞后可使细胞溶解或寄生于细胞或使细胞转变。病毒感染在中枢神经系统造成的基本病理变化是炎症。以往认为病毒是这种炎症的直接致病因子，因其在细胞内繁殖所产生的毒性代谢产物能造成细胞的损害和死亡，从而产生组织变性、渗出、增生等一系列变化。但免疫学的进展明确了病毒性炎症的发生，并不在病毒本身，而是机体针对病毒抗原产生的特异性免疫反应，即体液免疫和（或）细胞免疫是产生炎症病变的主要根源。
诊断标准：
小儿病毒性脑炎或脑膜炎诊断标准:
1.多在春夏及初秋发病，常有病毒感染史。
2.有发热、头痛、呕吐、腹泻、意识障碍，甚或惊厥昏迷等症状。婴幼儿前囟饱满。
3.脑膜刺激征阳性，有时可引出病理反射。
4.脑脊液外观清亮或微浑，压力轻度增高，细胞数大多在10～500/mm3之间，淋巴细胞占多数。蛋白轻度增多，糖和氯化物正常。少数病例脑脊液无明显改变。有条件者可作病毒分离及血清学检查。
5.脑电图：常出现弥漫性慢波。
体征：
急性病毒脑炎：①感染症状：如发热、全身不适、肌痛、喉痛，可由数大到数周，而有些病例可突然发热，白细胞正常或增加至（15—30）×109／l。②脑膜刺激征和脑脊液改变：脑脊液压力正常或增高，白细胞增加至（10—500）× 106／l，少数可达（1000—1500）×106／l，以淋巴细胞为主。虫媒病毒所致的脑炎早期中性白细胞占主要成分。糖正常或略高，少数可降低。蛋白可轻度增加至0.5—1g／l，单纯疱疹病毒脑炎脑脊液内可有红细胞存在。少数急性病毒性脑炎病例脑脊液可以完全正常。③局限性或弥漫性脑炎症状有精神症状，谵妄、昏迷等意识障碍，抽搐，失语，强握，吸吮反射，偏瘫。腱反射不对称，病理反射阳性等。脑于损害有脑神经麻痹、自主神经系统功能失调。小脑损害有眼球震颤、共济失调、轮替运动不能等。④还可有中枢神经系统以外的原发病变的有关体征，如麻疹、水痘、腮腺炎或传染性单核细胞增多症。有些病例以精神症状或高颅压症状为突出，如病变主要在脑干称为脑干脑炎。不同种类的病毒脑炎也可有其特殊的表现。
慢病毒脑炎和脑病已知者有：①亚急性硬化性全脑炎。②进行性多灶性白质脑炎。③皮质纹状体脊髓变性。④kuru病。慢病毒感染的特点为：①感染与发病的潜伏期长，由数月到数年甚至数十年。②亚急性或慢性发病。③病人有免疫缺陷，主要为细胞免疫缺陷。④中枢神经系统病变比较弥散呈多灶性。
其他几种病毒性脑炎的特点如下：
流行性腮腺炎病毒脑炎：病毒直接侵犯脑部，大多数表现为脑膜炎症状，亦可出现偏瘫、四肢瘫，视力丧失，耳聋，失语等。腮腺炎多与脑炎同时或先后发生，一般诊断不难。无腮腺炎者可借血清免疫学检查确定诊断。经对症治疗预后良好。
带状疱疹脑炎：很少见，个别病例在出现躯干或头面部疱疹后发生脑膜炎和脑炎。治疗同一般病毒性脑炎。
巨细胞病毒脑炎：多为胎儿及新生儿感染，偶见于儿童和成人。大多表现脑发育不良小头畸形，脑室周围及脑内钙化，脑积水。成人则可表现为急性多发性神经炎。任何小头畸形婴幼儿，特别是伴有眼脉络膜炎、视网膜钙化、白内障、视神经萎缩时均应疑及本病。44％的患儿血中可找到特异抗体。可试用阿糖腺苷治疗。
进行性风疹脑炎：系指母亲在怀孕期患风疹，小孩出生后14岁以内发生的脑炎，属于慢病毒感染。症状为进行性，可有癫痫、耳聋和痴呆等。或表现各种脑发育畸形。后天性风疹脑炎症状多轻微，无需特殊治疗，预后良好。感染期间的病毒分离和血清免疫试验可确定诊断。
传染性单核细胞增多症（eb病毒）脑炎：多在全身疾病的情况下发生，偶有先于血液及内脏症状而发生者。可有瘫痪、失语、多动、脑神经损害、小脑共济失调和截瘫等。典型血象和嗜异性抗体（heterophil）可确定诊断。
实验室诊断：
流行性腮腺炎病毒脑炎：无腮腺炎者可借血清免疫学检查确定诊断。
脑脊液：
急性病毒脑炎:脑脊液压力正常或增高，白细胞增加至（10—500）× 106／l，少数可达（1000—1500）×106／l，以淋巴细胞为主。虫媒病毒所致的脑炎早期中性白细胞占主要成分。糖正常或略高，少数可降低。蛋白可轻度增加至0.5—1g／l，单纯疱疹病毒脑炎脑脊液内可有红细胞存在。
疗效评定标准：
小儿病毒性脑炎或脑膜炎疗效判定标准：
1.治愈：症状和体征消失，精神及智能正常，不留任何后遗症。脑脊液及脑电图检查正常。
2.好转：症状和体征接近消失，或留有后遗症。脑脊液正常或接近正常。
预后：
预后良好，多完全恢复。
急性病毒脑炎的病程通常由几周到数月。预后很难估计，病情轻重与预后无肯定相关。病情轻者可有显著的智力障碍，而重病例也可恢复很好。死亡率约为8％—15％，但各类病毒性脑炎也不一样。腮腺炎病毒或肠道病毒脑炎约为1％—2％，单纯疱疹病毒脑炎50％—70％，狂犬病病毒脑炎几乎为100％。后遗症的发生率也与病因有关。腮腺炎病毒脑炎较少发生后遗症，单纯疱疹病毒脑炎和虫媒病毒脑炎中有20％—50％发生后遗症。
治疗：
病毒性脑炎无特效疗法。对症处理，如控制颅内高压、高热和抽搐发作尤为重要。昏迷病人需保持呼吸道通畅。精心护理可防止继发感染。高热、抽搐可用中药白虎汤或安宫牛黄丸。化学药物用丙种球蛋白、胎盘球蛋白可防止病毒吸附。用金刚烷胺、环辛胺可防止病毒穿人细胞。用碘苷、阿糖胞苷、阿糖腺苷、无环鸟苷等可抑制病毒在机体内复制。干扰素可使人体细胞产生抗病毒蛋白。肾上腺皮质激素治疗可用地塞米松或氢可的松静脉滴注。由较大剂量开始，逐步递减，疗程不超过1个月。

“病毒性脑炎” 相关论述

虫媒病毒性脑炎《默克家庭诊疗手册》

虫媒病毒性脑炎是由一组病毒中之一引起脑组织的严重感染。
在美国最常见类型的病毒性脑炎是由昆虫叮咬传播的西部马脑炎、东部马脑炎、圣路易脑炎和加利福尼亚脑炎。在每一特定的地理区域内，每种特定的病毒感染都是由特定的蚊虫传播。本病属地方性动物源性传染病，当感染动物数量增加时，本病可呈周期性爆发流行。人类系偶然感染本病，并不会促进病毒的播散。
西部马脑炎在美国可发生于各年龄组的人，但主要感染1岁以下的幼儿。东部马脑炎主要流行于美国东部，以年幼儿童和55岁以上年龄的人占优势，并较西部马脑炎更容易致死。两型脑炎在1岁以下儿童发生均更严重，可引起永久性的神经或大脑损害。圣路易脑炎的爆发遍及全美国，特别是在得克萨斯州及中西部各州。老年人发生死亡的危险最大。加利福尼亚脑炎病毒组中有几种相关病毒，包括加利福尼亚病毒（最常见于美国西部）、拉克罗斯病毒（最常见于美国中西部地区）、詹姆斯敦峡谷病毒（最常见于从纽约州向西的地区），本组病毒主要感染儿童。
【症状和治疗】
常见的初发症状有头痛、嗜睡和发热。脊髓和脑组织感染较少见的体征有呕吐和颈强直、肌肉震颤、神志不清、惊厥，亦可迅速发生昏迷。偶然发生上肢和下肢瘫痪。
不像单纯疱疹病毒脑炎，本病无特效治疗。处理主要是一般支持疗法。在整个感染过程中，以努力维护心肺功能为主。

病毒性脑炎与脑膜炎《家庭医学百科·医疗康复篇》

神经系统病毒性感染有时与细菌性感染同样会表现出高热等明显的全身性症状，不过大多数病例仅有轻微的全身症象，亦有毫无发热症状的。
病毒性脑炎可以表现为昏迷、木僵、抽搐、瘫痪以及各种各样的精神症状。病毒性脑膜炎的症状主要是剧烈的头痛，而颈项强直一般不甚明显；部份病毒性脑膜炎病例的临床表现是低压性头痛。
脑电图上弥漫的慢波活动，脑脊液中白细胞数与蛋白定量的增高，都是炎症的客观证据；这两项检查在怀疑脑炎或脑膜炎病例中是必不可少的。
在麻疹或腮腺炎病毒感染的急性期可以伴发脑炎的神经、精神症象；这是由于麻疹或腮腺炎病毒直接侵犯了中枢神经系统。也有在麻疹或腮腺炎病愈后1～2周出现神经、精神症状，这是病毒感染后脑病，是与免疫机理引起脱髓鞘变化有关。
虽然一些重症病毒性脑炎，特别是单纯疱疹病毒引起的脑炎，在急性期可以造成昏迷与癫痫持续状态，危及生命，但是经过积极的抗病毒与支持治疗，不少病人都能有比较满意的恢复，病家应该积极配合医护人员，满怀信心，争取获得最好的治疗效果。
大蒜对单纯疱疹病毒与流感病毒感染有一定的预防作用。平时食用少量大蒜有相当好处，最好是吃生大蒜。有日本学者认为用酱油或糖醋浸泡的大蒜，蒜臭减少而药效不减，不习惯吃生大蒜的不妨可以试服。在日常菜肴中加入少量蒜泥也是一种实用的方法。

病毒性脑炎《赵绍琴临证验案精选》

邹某某，女，25岁
【初诊】
发热已半月，由于经济情况过差，无力求医，从昨日起开始高烧昏迷抽风，遂请往诊。顷诊两脉细弦而数，高烧昏迷，形体削瘦，极度营养不良，头胀痛，躁扰不安，手足抽搐，角弓反张，舌绛干无藏，质老，苔根略厚，唇焦色紫，大便三日不通小溲色赤。西医检查怀疑为病毒性脑炎。
素体阴虚血少，温邪蕴热直追血分，热邪上蒸则头胀头痛。热扰心神则昏迷躁动，血虚肝阴失养，筋脉拘急，故手足抽搐而颈项强直。此营热动风，血少筋急，必须清营热，佐以凉肝熄风方法。正虚邪实，深恐本不胜病，备候高明政定。
细生地30克，生白芍孔克，茯神9克，桑叶9克，钩藤12克(后下)，川n1母6克，菊花9克，珍珠母30克(先煎)，羚羊角粉0.6克(分二冲服)，二付
【二诊】
药后身热渐退，体温38℃，抽搐未作，神志已渐清醒，今晨大便一次丽干，小便黄少，昨夜渐能入睡，两脉细数无力，弦势已减，舌苔干势已缓，质仍绛，头仍痛，口千不欲饮，唇紫且干。体质薄弱，血虚已久，温邪蕴热，阴分大伤，药后肝热已减，抽搐未作，热在营血，阴虚津亏，再以养血育阴增液，清心安神定抽，病势深重，防其厥变，诸当小心。
鲜生地30克，生白芍24克，鲜石斛30克，晚蚕砂12克，知母9克，元参18克，丹皮9克，钩藤12克，鲜茅芦根各30克，羚羊角粉0.6克(分二次冲服)，二付。
【三诊】
身热渐退，日哺仍重，体温37.6℃，四天未抽，神志清醒，言语对答正确。昨日大便又通一次，色深不多，小便新畅，夜寐安，两脉细弱略数，沉取似有弦象，舌已渐润，逝尖红，根略厚。温邪渐解，营热己清，胃肠滞热，化而未清。再以养血育阴，兼化滞热，以退哺热。饮食当慎。
淡豆豉9克，香青蒿6克，鲜生地30克，生白芍24克，元参15克，丹皮9克。钩藤9克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，二付
【四诊】
哺热已退净，体温正常，胃纳渐开，二便如常，舌苔已化，脉象细弱，温邪蕴热已解，胃肠滞热已化，再以疏调胃肠，以善其后。
北沙参12克，细生地24克，白芍15克，焦三仙各9克，鸡内金9克，砂仁1.5克(研冲)，五付
药后胃纳大增，精神体力渐复。嘱其清淡饮食，休息一周，即可恢复工作。
【按】：素体阴血不足，复感温邪，深入血分，热盛动风，病厦厥阴风木。阴伤是本，风动为标，治当标本兼顾。故重用生地黄，白芍药养阴柔肝，合入羚角钩藤汤凉肝息风，药中病机，故药后即神清风定。二诊即增加育阴之力。三诊以其低热不退，日哺为甚，辨为胃肠滞热，遂加入疏调肠胃之药。终以调理脾胃收功。全案治疗以育阴为主导，随证变药，既体现了温病存阴的原则性，又体现出随证治之的灵活性。