膀胱损伤
( pangguangsunshang )
西医
| 简介： |
| 膀胱位于骨盆深处，空虚时不易损伤。当膀胱充满尿液时高出耻骨联合，易致膀胱损伤。 |
| 病因： |
| 致伤原因有：①闭合性损伤最为常见。②开放性损伤大多发生在战时。③手术损伤，尤见于泌尿科经尿道的膀胱内手术操作中。其他如直肠或子宫手术、腹股沟疝修补术、阴道手术以及难产等均可损伤膀胱。膀胱原有病变时（如结核、溃疡、憩室）更易损伤，甚至发生自发性膀胱破裂。 |
| 发病机理： |
| 膀胱是位于腹膜外骨盆内的空腔脏器，为一贮留和排出尿液的器官，膀胱的大小，形态位置和年龄及其充盈与否变异颇大。在儿童时膀胱的位置较高，它是一个腹部器官，无骨盆保护。成人膀胱排空时深藏在骨盆，受到骨盆、肌肉及其他软组织的保护。除非骨盆骨折或贯通伤，一般不易损伤。充盈时则顶部上升，伸展至下腹部，失去骨盆的保护，由于体积增大，壁薄、易受损伤，膀胱破裂后，若不及时处理可引起尿外渗，感染，尿性腹膜炎等而危及生命。膀胱损伤的原因很多，常为外来暴力冲击下腹部所致，尤其是当膀胱充时，更易发生，故为膀胱损伤的重要诱因。如前列腺疾病、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、膀胱肿瘤、神经源性膀胱等造成膀胱潴留时易受损伤，酒醉后膀胱高度膨胀也易受伤破裂。 |
| 诊断标准： |
| 本病的参考标准如下： 一、诊断标准 1．下腹或骨盆有外伤史。下腹疼痛、肌紧张、血尿，排尿障碍或无尿。开放性损伤自伤口漏尿。 2．导尿检查有血尿（膀胱可能受伤或无尿，经注生理盐水后不能全部吸出（膀胱破裂）。 3．膀胱造影见造影剂溢出膀胱外（膀胱破裂）。 二、判定 具备第1～3项之一即可确诊。 （《临床疾病诊断标准与国家体检标准》第1 版，第60页） |
| 诊断依据： |
| 1. 出血与休克：由于外来暴力较大，合并有骨盆及其他脏器损伤，出血严重者，则易发生出血性休克。在有大量尿液进入腹腔时，由于尿液刺激引起的剧烈腹痛，也可导致休克。 2．排尿障碍与血尿：膀胱破裂后，有大量血尿者少见，但骨盆骨折后排尿困难及尿潴留常存在，膀胱破裂后，尿液外渗，病人常有尿意，但不能排出或仅可排出少量血尿或血液。 3. 疼痛：多表现为下腹部或耻骨后的疼痛。有骨盆骨折时，疼痛更为显著。腹膜腔外破裂病例，下腹部及骨盆部疼痛明显，或放射到会阴、直肠及下肢。患者下腹部膨胀，双手挤压髂前上嵴可引起剧痛。因尿液或血液外渗，耻骨上叩诊呈浊音区，在下腹与直肠双合诊时，可触及包块。继发感染时，可有发热、恶心、食欲不振等症状。腹腔内膀胱破裂者，早期可无明显腹膜炎症状。当渗尿多时，疼痛由下腹扩张至全腹，致全腹肌紧张、压痛、反跳痛，可出现腹部膨隆及移动性浊音，肠呜音即可消失等腹膜刺激征。应注意与腹腔内实质器官破裂所致大量内出血及肠穿孔致腹膜炎相区别。 |
| 体征： |
| 膀胱破裂有三种类型：①膀胱挫伤：损伤局限于粘膜、肌层或浆膜，无尿外渗。②腹膜腔外破裂：大多并发骨盆骨折或穿通性创伤。破裂多发生于膀胱前壁，接近膀胱颈部。尿液外渗到膀胱周围及耻骨后间隙，并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。血肿、外渗尿液及组织损伤可继发感染，引起蜂窝组织炎。③腹膜腔内破裂：多见于膀胱充盈时，破裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔引起腹膜炎。贯通伤时有多处破裂，腹膜腔内及腹膜腔外膀胱破裂可同时存在。膀胱与附近脏器同时受伤，则可形成膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘、膀胱腹壁瘘并继发泌尿系统感染。 膀胱挫伤的临床表现可仅为少量血尿及下腹轻度压痛，短期即可恢复。膀胱破裂则情况严重，可有下列表现：①出血与休克：休克的原因是创伤和出血，尤其伴骨盆骨折及其他内脏损伤时。②血尿和排尿障碍：尿液从裂口外渗，故伤员虽有尿意，但无尿液排出或排出少量血尿。③疼痛：腹膜腔外膀胱破裂时，常有下腹痛及腹壁强直，有骨盆骨折时尤为严重。双手挤压骨盆可引起剧痛。疼痛可放射到会阴、直肠、阴茎或下肢。因血、尿液外渗，耻骨上可有浊音区。在下腹与直肠双合诊时，可触及包块。继发感染后则有发热。腹膜腔内膀胱破裂时可有急性腹膜炎征象。由于腹膜吸收尿液而使血液中尿素氮增高。④晚期症状：各种尿瘘形成，常有尿路感染。诊断主要依据病史及体征。但膀胱损伤时，常伴有其他脏器的严重损伤，早期诊断并不容易。凡下腹部、臀部、会阴有创伤时，病人如不能排尿或仅排出少量血性尿时，均应想到膀胱损伤可能。进一步确诊可进行导尿，如无尿或仅导出少许血性尿，再注入一定量生理盐水稍待片刻再抽出。如抽出量明显少于注入量，应考虑膀胱破裂。 |
| 影响诊断： |
| 注入造影剂，摄取前后位及斜位x线片，可确诊有无膀胱破裂及骨盆骨折。腹膜腔内破裂时，如注入气体，可见膈下游离气体。 x 线检查：腹部平片可显示骨盆骨折。膀胱造影有助于诊断，此方法使用得当，正确率可达85％～100％。值得注意的是，注入造影剂前、后，应拍前后位x 线片各一张，左右斜位各一张，然后抽尽造影剂，并用灭菌生理盐水冲洗。膀胱内残留的造影剂，再拍一张，可发现造影剂漏至膀胱外，后者对诊断膀胱前后壁小裂口十分重要，有人还主张膀胱注气造影法，即经尿管注入大量空气，若有腹腔内膀胱破裂时，可发生气腹，从而出现肝浊音界消失，腹部透视可见隔下有游离气体。如注入空气后，将尿管开口处放入水中，有较多气泡溢出而又无气腹征像，则表示膀胱完整。 |
| 实验室诊断： |
| 手术探查：经上述检查仍不能确诊，可手术探查明确诊断，根据探查发现，分别进行恰当处理。 |
| 鉴别诊断： |
| 1．尿道损伤：尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤。病人可出现休克、排尿障碍、尿道出血。导尿不成功时两者不易鉴别。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤。骑跨伤常致球部尿道损伤。尿道口溢血。肛门指诊检查，可触及前列腺向上移位。与单纯膀胱破裂相鉴别。但尿道损伤同时合并膀胱破裂。有时需手术探查方可确诊。 2．急性腹膜炎：有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，两者有相同之处，但急性腹膜炎无外伤史，多为上消化道穿孔，急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起。先有原发病的临床表现。再发展成腹膜炎，恶心、呕吐等胃肠道症状明显，没有排尿困难，没有尿外渗的临床表现，导尿和／或膀胱造影可鉴别。 3．肝脏、脾脏破裂：有外伤史，有内出血引起的腹膜刺激症状及体征，可以发生休克，多为复合伤。需明确是否同时合并有膀胱破裂，腹腔穿刺抽出血性液体，无排尿困难。导尿或膀胱造影有助于鉴别诊断。 4．卵巢扭转：扭转不能缓解，病情逐渐加剧，可出现腹膜刺激症状和体征，故需与本病鉴别。该病多发生于右侧，常见于10岁左右儿童，发病急、下腹部阵发性剧痛，伴有恶心、呕吐，双合诊可触及增粗的附件，但没有排尿障碍及尿外渗表现。 |
| 治疗： |
| 治疗方面，膀胱挫伤采用非手术治疗，用抗生素预防感染，较重的挫伤可保留导尿管。膀胱破裂应采取积极治疗。首先应迅速纠正休克，尽早手术，引流尿液，控制感染。手术包括控制出血，排除血肿，充分引流尿外渗及感染区，修补裂孔，引流膀胱及处理其他脏器的并发损伤。如有直肠膀胱同时损伤、穿孔，除修补裂口及引流创口外，应作结肠造口，以达到尿、粪分流的目的。 膀胱周围的引流以经会阴的低位引流为宜。术中找不到裂口或病人情况危重时可单作膀胱造口术。晚期治疗主要是修补各种膀胱瘘。 |
| 中西医结合： |
| 1．膀胱挫伤：适当休息，多饮水，内服中药煎剂。并给予抗菌药物，多能较快地恢复正常。 2．膀胱破裂：一旦确定诊断，应尽早进行手术治疗，以减少尿外渗或出血，如病人伴有休克，应首先进行抗休克治疗，具体治法参见上节肾损伤。必要时手术与抗休克同时进行。 |
“膀胱损伤” 相关论述
一、病因
（一）闭合性损伤 膀胱空虚时位于骨盆深处受到周围组织保护，不易受外界暴力损伤。当膀胱膨胀时，因膀胱扩张且高出耻骨联合，下腹部受到暴力时，如踢伤、击伤和跌伤等可造成膀胱损伤，骨盆骨折的骨折断端可以刺破膀胱；难产时，胎头长时间压迫可造成膀胱壁缺血性坏死。
（二）开放性损伤 多见于火器伤，常合并骨盆内其他组织器官的损伤。
（三）手术损伤 膀胱镜检查，尿道扩张等器械检查可造成膀胱损伤。盆腔和下腹部手术，如疝修补，妇科恶性肿瘤切除等易致膀胱损伤。
二、病理
（一）挫伤 膀胱壁保持完整，仅粘膜或部分肌层损伤，膀胱腔内有少量出血，无尿外渗，不致引起严重后果。
（二）破裂 膀胱破裂可分两种类型。
1.腹膜外破裂 破裂多发生在膀胱前壁的下方，尿液渗至耻骨后间隙，沿筋膜浸润腹壁或蔓延到腹后壁，如不及时引流，尿渗区可发生组织坏死、感染，引起严重的蜂窝组织炎。
2.腹膜内破裂 多发生于膀胱顶部。大量尿液进入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液积存于腹腔有时要与腹水鉴别。
3.尿瘘 膀胱与附近脏器相通可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘等。发生瘘后，泌尿系容易继发感染。
三、临床表现
膀胱挫伤因范围仅限于粘膜或肌层，故患者仅有下腹不适，小量终末血尿等。一般在短期内症状可逐渐消失。
膀胱破裂则有严重表现，临床症状依裂口大小，位置及其他器官有无损伤而不同。
膀胱外破裂时，主要表现有下腹痛，血尿及排尿困难或不排尿。检查时，不腹膨胀、压痛及肌肉紧张。伴有骨盆骨折时，耻骨支处有明显压痛。尿外渗和感染引起盆腔蜂窝组织炎时，患者可有周身中毒表现。
腹膜内破裂会引起弥漫性腹膜刺激症状，如腹部膨胀、普遍压痛、肌紧张、肠蠕动音降低和移动性浊音等。
膀胱与附近器官相通形成尿瘘时，尿液可从直肠、阴道或腹部伤口流出，往往同时合并泌尿系感染。
四、诊断
根据外伤史及临床体征诊断并不困难。凡是下腹部受伤或骨盆骨折后，下腹出现疼痛、压痛、肌紧张等征象，除考虑腹腔内脏器损伤外，也要想到膀胱损伤的可能性。当出现尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘时，诊断更加肯定。怀疑膀胱损伤时，应做进一步检查。
（一）导尿术 如无尿道损伤，导尿管可顺利放入膀胱，若病人不能排尿，而导出尿液为血尿，应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验，抽出量比注入量明显减少，表示有膀胱破裂。
（二）膀胱造影 经导尿管注入碘化钠或空气，摄取前后位及斜位x线片，可以确定膀胱有无破裂，破裂部位及外渗情况。
（三）膀胱镜检查 对于膀胱瘘的诊断很有帮助，但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时，不能采用此项检查。
（四）排泄性泌尿系统造影 如疑有上尿道损伤，可考虑采用以了解肾脏输尿管情况。
五、治疗
膀胱挫伤无须手术，通过支持疗法、适当休息、充分饮水、给予抗菌药物和镇静剂在短期内即可痊愈。
腹膜外破裂，应在耻骨上腹膜外探查膀胱，找出破裂部位，必要时切开膀胱前壁寻找裂口，用羊肠线将裂口缝合，然后缝好膀胱前壁，最好放置耻骨上膀胱造瘘管。两周左右待伤口愈合后拨除尿管。腹膜外被血液、尿液侵润的组织，必须做充分的引流。引渗感染严重，波及腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊，及腹部，从耻骨上手术切口不能充分引流时，尚需在腹壁、阴囊或会阴切开引流。
腹膜内破裂如同腹膜外破裂一样，可先探查膀胱，找出破裂伤口，以羊肠线进行修补。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前间隙。要打开腹膜，吸出腹腔内液体，若发现其他脏器损伤则一并处理。
对于膀胱瘘应切除瘘口周围不健康组织，将瘘口分层缝合。如果膀胱结肠瘘，应考虑暂时性结肠造口术，使粪便不经修补处，以利愈合。
单纯的膀胱破裂修补比较容易，而尿瘘的修补比较困难。由于手术技术的进步，简单型尿瘘的治愈率已达95％以上，而复杂型尿瘘，如膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘等，由于组织缺损多、疤痕大及解剖部位隐蔽，治愈率仍不高。国内有用牛心包及胚胎膀胱修补膀胱阴道瘘达到较满意效果的报道。牛心包片对于瘘孔只起到暂时的支架作用，主要依靠受体膀胱粘膜移行上皮再生，覆盖其上，纤维组织包裹其外，达到修补瘘孔的目的。胚胎膀胱片，从免疫学角度看，其组织尚未具备明显的生物学特性，免疫系统处于不成熟状态，容易导致“免疫学宽容”。通过膀胱镜观察，供体可以成活，无坏死，与受体粘膜愈合尚佳。
尿瘘修补手术成功的关键在于手术野的充分暴露，局部存在足够利用的健康组织，以及“屏障”手术的合理使用。因此，对于膀胱颈部较大漏孔在一般方法难于修补的情况下，可以采用耻骨切开术。耻骨切开后，膀胱颈部、全部尿道和阴道前壁的两侧可以获得充分暴露，不仅分离瘘孔及其相邻的组织时解剖清楚，操作方便，止血彻底，而且切除瘘孔与耻骨后筋膜之间的疤痕组织及缝合瘘孔两个侧角时，都比其他途径方便。为了促进修补术的成功，国内采取股薄肌移植术也获得了满意的效果。股薄肌移植术是从股内侧游离股薄机，保留该肌的血管神经，切断股薄肌的远端，然后牵引至膀胱颈部一侧间隙后，环绕膀胱尿道吻合口，使其周围均有股薄肌覆盖。由于该肌有一定厚度和长度，血运又比较丰富，既可做为组织“屏障”，增加瘘孔的愈合能力，又可防止术后压力性尿失禁，是一举两得的辅助方法。
术后采取综合疗法，使患者获得充分休息，足够营养，适当水分，纠正贫血，控制感染以期早日恢复。
有些闭合性膀胱损伤，膀胱裂口不大而尿外渗又比较轻时，若就诊及时，也可在严密观察下通过保留尿管，抗菌治疗等非手术疗法，获得满意效果。