阵发性室性心动过速

( zhenfaxingshixingxindongguosu )

西医

简介：
阵发性室性心动过速是心室异位激动引起的，起始和中止突然，频率160—250／min次，节律规则的发作性心动过速。
病因：
多见于严重心脏病患者，特别是急性心肌梗死。此外，原发性心肌病，急性心肌炎，奎尼丁、普鲁卡因胺、洋地黄、锑剂、酚噻嗪药物中毒，缺钾和q-t间期延长综合征等也可引起，也见于低温麻醉、心脏手术、心脏导管检查过程中以及肾上腺素、去甲肾上腺素或异丙肾上腺素等药物过量时，偶尔发生于无器质性心脏病的人。
发病机理：
①心室异位起搏点自律性异常增高。②心室内折返。③并行收缩（见“心律失常”、“并行心律”条）。④触发激动。
诊断标准：
阵发性室性心动过速诊断标准：
1.多见于器质性心脏病。发作时用刺激迷走神经的方法无效。持续发作较久可导致心衰、休克、昏厥或抽搐。
2.心电图：快速连续三个或以上的室性早搏。qrs波宽大畸形，有继发性st-t改变。心率160次/分左右，心律不甚规则。发作前后出现室性早搏。

[附]程度分类
1.偶发：①每月发作1～2次以下，每次发作1h以内，休息后即自行消失；②每月发作1～2次以下，每次发作1h以上，休息后不立即消失。
2.多发：①每月发作超过2次以上，每次发作1h以内，或需药物控制者；②每月发作2次以上，每次发作1h以上，或需药物控制者。
3.频发：①每月发作，短暂，多次；②每月发作1次以上，每次发作在24h以上，或需药物控制。
诊断依据：
依靠心电图。
体征：
阵发性室性心动过速发作可持续数秒、数分钟、数小时或数日。有心悸、心率增快感。心室率较快时由于心输出量降低，常伴有血压下降、头晕、恶心呕吐，甚至休克、心绞痛、心力衰竭或心源性昏厥发作，少数可发展为心室颤动。部分患者发作时心率不过快，又无器质性心脏病，则症状轻，甚至无症状，体检发现心率快速，160—250次／min，心律规则或有轻度不齐。心尖区第一心音响度常有变异，刺激迷走神经对发作大多无影响。
室性心动过速持续发作不足30s的，称为非持续性室速。发作持续30s以上未自动中止的，称为持续性室速。心动过速短阵发作，qrs波群形态多变，且频率200—250次／min以上的室速，称为多形性室性心动过速或尖端扭转型室速。重复发作的短阵室性心动过速，称为短阵重复发作性室性心动过速。室速发作时，同一导联的qrs波群主波方向上下交替（一次向上，一次向下）的，称为双向性室速。上述为特殊类型室性心动过速的特征。临床表现各不相同。
电诊断：
心电图特征为可见连续3次以上快速的室性早搏，qrs波群畸形，时限≥0.12s，频率规则或略不规则。窦性心律可继续独立存在，形成房室分离。窦性p波有时难以辨认，但食管导联或右心房内心电图常可显示窦性心房波。p波频率较慢，埋于qrs波群内而不易发现。窦性p波偶有可能下传，形成一次提早出现的qrs波群（心室夺获）。其形态与窦性心律相同，或略有差别（合并心室内差异传导）。有时窦性p波部分夺获心室，与心室异位搏动共同形成心室融合搏动，其形态介于窦性心律与室性心动过速的qrs波群之间。偶有1:1室房逆行传导，qrs波群后有p波。也有伴不同程度室房传导阻滞的。
鉴别诊断：
主要须和室上性心动过速或心房颤动伴室内差异传导、束支传导阻滞、预激综合征等相区别。
疗效评定标准：
1.显效：用药后发作基本控制或频发转为偶发。
2.有效：用药后发作频率较原有者减少50%或以上，持续时间较原有者缩短50%，或频发转为多发，或多发转为偶发。
3.无效：用药后无变化。
4.恶化：用药后发作频率或持续时间较前增加50%以上。
预后：
发生在无器质性心脏病的阵发室速，预后较好。而冠心病尤其是心肌梗死患者发生持续或非持续室速的，预后差，属高危患者，其他器质性心脏病合并室速发作的患者，预后也较差。扭转型室速和双向性室速可严重影响血流动力，发作时症状严重，预后不良。短阵重复发作性室性心动过速大多发生在无器质性心脏病者，不导致血流动力学障碍，也不演变为心室颤动，预后良好。
治疗：
阵发性室性心动过速应予紧急处理，尽快控制发作，并预防复发。伴休克或低血压者先用升压药，保持血压接近正常水平；纠正酸中毒，再根据病情与病因选用抗心律失常药物。对急性心肌梗死并发阵发性室性心动过速者首选直流电复律或利多卡因，亦可用普鲁卡因胺静脉缓慢注射。上述药物疗效不佳者可选用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、塞他洛尔、丙吡胺、安搏律定（茚丙胺）、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的禁用直流电复律，首选药为苯妥英钠或利多卡因，低钾者可给用0.5％氯化钾溶液静脉滴注。在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上发生室性心动过速，宜用异丙肾上腺素静脉滴注或安置人工心脏起搏器。病因不明室性心动过速除用直流电复律、利多卡因和普鲁卡因胺外，还可选用口服美西律、普罗帕酮、奎尼丁等。预防复发亦可服用上述药物，必要时可加用普萘洛尔（心得安）。己证实应用程控电刺激方法诱发室性心动过速，评价药物疗效，选择预防用药，因此对持续性室速有较好疗效。对各种原因引起的顽固性室速包括右室发育不良、药物疗效不佳者，经电生理研究精确标测定位异位搏动起源点，可采用射频消融、电激光毁损异位病灶治疗，或用电激光或冷冻破坏局灶性微形折返环，已有取得可喜疗效的报道。对室壁瘤引起的频发室速可手术切除室壁瘤。

“阵发性室性心动过速” 相关论述

二、阵发性室性心动过速（室速）及扭转型室速《急诊医学》

室速的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病（冠心病），急性心肌梗死时或急性缺血时，有时没有明确的缺血征象也可能发生。各种心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病中伴有肺动脉高压和右室发育不良，以及电解质紊乱和酸碱平衡失调等都是室速的病因。一小部分患者在临床上找不到原因，即“原发性”室速，但尸检往往发现有心肌炎或心肌病的改变。
室速的机制主要为折返激动，少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发活动所致。室速在心电图上表现为宽大qrs波群，基本匀齐，频率多在150～180次/min间，更快的也不少见。其特征如表20-1。图20-5为一典型室速心电图。
[imgz]jizhenyixue060.jpg[alt]室性心动过速的心电图[/alt][/img]
图20-5　室性心动过速的心电图
从第4个qrs波群出现短阵的室速，隐约可见p波，与r波无关。
室速前后可见室性期前收缩，形态相同。
室速根据发作情况分为持续性和非持续性。持续性室性心动过速指发作延续15s以上，有的作者认为30s以上。非持续性室速多不引起明显的症状。持续性室速的临床症状取决于室速的频率和心脏功能。一部分出现严重的血液动力学障碍，另一部分则症状轻微。所以症状轻重不是诊断室速的指标。
出现严重血液动力学障碍的室速，必须立即直流电转复，不宜先试用抗心律失常药物。在转复为窦性心律后可以酌情用药维持并预防近期复发。只有当血液动力学稳定时才可用药物试行控制室速。
（一）利多卡因　此药半减期短，作用发生与消失均很迅速，对血液动力学也无明显影响，使用安全，是紧急情况下治疗室速的首选药物。利多卡因对急性室速，尤其是急性心肌梗死合并室速时疗效好，而对慢性、反覆发作的室速作用并不理想。
利多卡因只能静脉使用，应先给予负荷剂量（1～2mg/kg），每10～15min给一次，总量不超过250mg。开始给药就应维持静脉给药2～4mg/min。将静注和静滴结合起来给药可以迅速提高血浓度达到治疗水平。利多卡因给药浓度过多，速度加快，可能产生神经系统副作用，如嗜睡、乏力、震颤、抽搐等。
（二）普鲁卡因酰胺　普鲁卡因酰胺静脉注射，50～100mg，5min一次，总量不超过1g。室速终止发作后可用1～4mg/min的速度静脉维持点滴。
静脉用药的副作用是引起血压下降而被迫停止用药。还可能延长房室和室内传导，故用药时注射要缓慢，并监测血压及心电图，一旦出现不利副作用立即停药。控制室速后改用口服普鲁卡因酰胺，250～500mg，每4～6h一次防止再发。
（三）心律平　静脉点滴心律平对室速有较好的效果。心律平210mg溶于200ml5%葡萄糖液，以每分1～2mg的速度静脉点滴，直到生效。也可以分次静脉注射（见室上速节）。口服心律平450～600mg/d，分2～3次可以预防再发。
（四）溴苄胺 当首选的一线药物无效，可试用溴苄胺。它延长心肌不应期，提高室颤阈值，有协助电转复成功的作用。但是它有明显的副作用，溴苄胺阻断交感神经，开始用药时神经末端儿茶酚胺被释放使血压上升，过后血压又下降，在儿茶酚胺增多时可能诱发室性异位搏动。常用剂量为5～10mg/kg，稀释后缓慢静注（用10～20min），必要时可以重复给药。
（五）奎尼丁、乙胺碘呋酮、慢心律　都有一定的效果。
（六）β受体阻滞剂　对运动或窦律快速伴有交感张力过高状况时易发的室速，心得安、氨酰心安、美多心安等β受体阻滞剂可能控制其发作。当上述各种药物无疗效时可以合并用药，Ⅰ[xb]a[/xb]型加Ⅰ[xb]b[/xb]型或Ⅰ[xb]c[/xb]型，或与β受体阻滞剂、Ⅲ型药物同用（药物分类型法见心脏病药物章）。
（七）维拉帕米　近年来发现部分病人，各种药物无效但对维拉帕米有效，使用方法同室上速。这部分室速的机制可能与触发活动（依赖钙离子浓度）有关，故钙拮抗剂可控制发作。
近年来开展电生理-药理学方法，能在较短时间内选到有效的药物。用程序刺激法诱发与临床发作相似的室速，当时给药就可以观察疗效，是终止发作，是预防诱发，或是无效。以不能再诱发或不再发生持续性室速为有效，继续改为口服长期使用有预防复发的作用。电生理检查在急诊时不易进行，若是药物控制不满意，心内安置的导管可用程序刺激以终止室速。
有一种特殊类型的、恶性的室性心动过速，其qrs波群形态多变，波群尖端上下翻动，也称为“尖端扭转性室速”（图20-6）。这种室速往往发生于q-t间期延长：家族性q-t间期延长综合征，药物尤其是抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、乙胺碘呋酮，甚至包括利多卡因都可能诱发。临床上低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症，及急性中枢神经病变都可能是诱因。
[imgz]jizhenyixue061.jpg[alt]尖端扭转性室性心动过速[/alt][/img]
图20-6 尖端扭转性室性心动过速
尖端扭转室速的心电图上可见不规则的qrs波群，增宽或不明显增宽，频率160～300次/min，q-t间期延长，诱发的室早落在t波在下降支，qrs波群尖端时而朝上时而朝下。往往发作连续3～20个搏动，间以窦性搏动。由于频率过快可伴有血液动力学不稳定的症状，甚至心、脑缺血形象。持续发作控制不满意可能发展为室颤。
扭转性室速用电转复治疗只能暂时奏效，过后仍要复犯。常用的抗心律失常药物效果并不满意，Ⅰ[xb]a[/xb]型药物中如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺等有可能加重q-t的延长，所以一般避免使用。
伴有低血钾时可用静脉点滴稀释后的氯化钾，可以减轻发作。硫酸镁与氯化钾合用，协助细胞钠-钾泵将钾离子转入细胞内，也可以单独应用控制扭转性室速的发作。25%硫酸镁20ml加入5%～10%葡萄糖100ml中以20～25滴/min的速度静脉点滴，过6～8h还可重复应用。
异丙肾上腺素静脉点滴可加快窦律，缩短q-t间期，有利于夺获心室，减少发作。静脉点滴2～8μg/min，开始小剂量，每5min左右增多1μg。异丙肾上腺素的副作用是加快窦性心律，诱发室性早搏，扩张周围血管使血压下降，及增加心肌耗氧量。因此在用药期间要监测血压、心电图。
先天性q-t间期延长综合征的机理是双侧心脏交感神经不平衡。右侧张力弱及（或）左侧张力过亢，致使出现扭转室速。给以β受体阻滞剂长期口服有预防作用。获得性药物或电解质紊乱造成的扭转性室速，清除诱因就可以不再复犯。