视网膜中央静脉阻塞

( shiwangmozhongyangjingmaizusa )

别名： 暴盲

西医

简介：
视网膜中央静脉阻塞是比较常见的视网膜血管病，也是致盲的眼底病之一。大多数发生在中老年人，男女无差异，常为单眼发病，双眼发病较少。本病特征为视网膜静脉纤曲扩张沿受累静脉有出血、水肿和渗出等。
病因：
比较复杂，常由多种因素造成与高血压、动脉硬化、高血脂、血液粘滞度以及血流动力学均有密切关系。根据视网膜缺血情况或病情轻重，分为缺血型和非缺血型两种。
诊断标准：
视网膜中央静脉阻塞诊断标准:
1.高血压病、糖尿病史。
2.视力下降，如累及黄斑部视力光感、甚至失明。
3.视网膜中心静脉栓塞时，静脉怒张，紫红色，视网膜水肿、大片出血呈放射状、火焰状或圆状，并有白色棉花团状渗出物，出血进入玻璃体引起混浊。如分支栓塞时，出血仅限支配部位。视乳头水肿，边缘模糊，表面有出血斑。
4.出血及渗出物吸收后可形成结缔组织增生及新生血管，引起增殖性视网膜病变及继发性青光眼。
5.荧光造影：周边静脉可见荧光渗漏，静脉灌注迟缓或不全，出血区荧光遮盖，晚期可出现侧支循环。
体征：
多见于中老年病人，常单眼发病，视力急剧下降，常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂等病变。
体检：
眼底病变：视乳头边缘不清，充血，可被出血遮盖或部分遮盖；视网脉动脉细，静脉高度纤曲、扩张、断流，血栓可呈阶段状。视网膜水肿、出血、渗出，大量出血可为线状、火焰状、圆点状或片状，并以视乳头为中心呈菊花瓣样分布，后极部视网膜为絮状白斑，黄斑区有灰白色硬性渗出呈星芒状排列。
电诊断：
erg检查：a波、b波振幅降低，也出现大a小b型。
影响诊断：
眼底荧光血管造影：造影过程中出现充盈迟缓和血管荧光素渗漏，有时可发现阻塞点。
实验室诊断：
血液流变学：各项检测指标均明显增高，唯血浆纤溶酶原含量较正常低。
鉴别诊断：
1．视盘血管炎（静阻型）：①视力正常或轻度减退；②主要发生于青状年，男多于女；③视乳头稍充血，轻度水肿，周围有不规则点状渗出，生理盲点扩大；④视网膜静脉纤曲扩张、出血、渗出、较视网膜中央静脉阻塞者少。
2．原发性高血压动脉硬化：①有高血压病史，双眼发病；②视网膜动脉变细，反光增强a：v一1：2～1：3，动静脉交叉征阳性；③视网膜可有出血、渗出、水肿。
3·糖尿病性视网膜病变：①有多饮、多食多尿、消瘦等糖尿病症状，血糖高，尿糖阳性；②病变多双侧性，视力减退取决于黄斑区受累程度；③眼底：视网膜有微血管瘤、出血及渗出；④视网膜可有新生血管及机化物。
4·肾病性视网膜病变：①有蛋白尿、高血压及水肿等病史，双眼发病；②视乳头色淡水肿，视网膜动脉明显收缩，动静脉交叉压迹明显；③视网膜普遍水肿及絮状白斑，黄斑区可见硬性渗出，呈星芒状排列。
疗效评定标准：
1.治愈：眼底血液循环改善、视网膜出血基本吸收，视力增进。
2.好转：视网膜出血部分吸收，视力略有好转。
预后：
视力预后与黄斑受累程度有关。本病病程较长，最常见又最严重的并发症是出血性青光眼，一般发生在发病后3个月，可致失明，有时因持续而剧烈的眼痛而行眼球摘除，眼底荧光血管造影在本病预后和治疗上有一定的意义造影发现视网膜无灌注缺血范围越大，预后越差；如黄斑水肿持续不退可行激光治疗。
并发症：
并发症有玻璃体积血、视网膜脱离、pvr、新生血管性青光眼、黄斑囊样水肿。
治疗：
1.纤溶制剂：①尿激酶：500～10000u加液静滴每日一次,5～10次为一疗程；也可5000～10000u溶于20ml生理盐水或10％葡萄糖慢静推；也可100～500u溶于1m1球后注射，隔日一次，5次为一疗程；也可离子透入，10天为一疗程。②链激酶：初次50u加100m1生理盐水，静滴30分钟滴完，维持剂量60万u加5％葡萄糖静滴，隔日一次，7天为一疗程。（3）去纤酶：40u溶于生理盐水，每日一次静滴，4～5小时滴完，3次一疗程。
2．抗血小板聚集剂：阿斯匹林0.3g每日1次，口服；潘生丁50mg，每日3次，口服。
3．血液稀释疗法：抽血500ml加75ml杞椽酸钠，在等时静滴低分子右旋糖酐，然后将分离的血浆再回输。
4.皮质类固醇类药：氟美松针10mg加10％葡萄糖500ml静滴，也可5mg球后注射，或1.5mg，每日3次，口服。强的松10mg，每日3次，口服。
5.降低血液粘滞度：低分子右旋糖酐5001n1加能量合剂2支静滴每日1次。
6．激光治疗：主要用氩激光光凝新生血管，防止新生血管性青光眼。
7·扩张血管剂：改善视网膜循环；地巴唑20mg，每日3次，口服；维脑路通片200mg，每日3次，口服；烟酸胺0.1g，每日3次，口服等。
8．其它治疗：维生素c片400mg，每日3次，口服；腺苷辅酶b12片500ug，每日3次，口服；维生素b2片20mg，每日3次，口服；安妥碘0.4g，每日1次肌注。
9．并发症的治疗：黄斑囊样水肿可试用高压氧治疗；玻璃体出血长时间不吸收者用玻璃体切割术；新生血管性青光眼可应用全视网膜光凝。
中西医结合：
视网膜中央静脉阻塞病因较复杂，多因动脉硬化、血管炎症、血流瘀滞所致。对本病的治疗，首先应针对病因，如高血压、动脉硬化所致者，应结合内科治疗，如因静脉炎所致者，可应用抗菌素、激素治疗。除病因治疗外，尚须用链激酶、尿激酶、血栓通，以溶解血栓。用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液作静脉滴注，以改善微循环。在综合治疗中尚可采用维生素c、路丁、碘剂及其它血管扩张剂。中医认为本病最主要的病机为脉道瘀阻，血不归经，治疗以止血活血，祛瘀通络。早期眼底见新鲜出血或反复出血，不用或少用活血化瘀药，加用凉血止血药：如白茅根、地榆炭、藕节、大蓟、小蓟、侧柏叶等；中期眼底出血稳定，加止血化瘀药：如蒲黄炭、三七、花蕊石茜草、棕榈炭；积血时间长，加活血理气通络药，如郁金、地龙、红花、桃仁、苏木；陈旧积血，久不吸收，加破血化瘀药，如三棱、文木；眼内出血形成机化物者，加软坚散结药；如海藻、昆布、夏枯草等；网膜水肿较重加渗湿利水药，茯苓、车前、泽泻、薏仁、白术、木通等；高血脂者加山楂、泽泻。

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视网膜中央静脉阻塞《老年百病防治》

视网膜中央静脉阻塞是一种急性血液回流性病变，多由视网膜中央静脉的主干或分支的血流郁滞或完全停止所致，临床以视网膜出血、水肿、渗出、视力急剧下降为特征。完全阻塞者，中医称为“暴盲”。分支阻塞者，视力下降程度较轻，属于中医“视瞻昏渺”范畴。
本病多发生于中老年人，以单眼发病较为常见，偶尔也见双眼发病。视网膜中央静脉完全阻塞者，预后不佳，常因反复出血，继发青光眼，最终导致失明。阻塞不全，或分支阻塞者，通过合理的治疗，视力大多有不同程度的恢复。
［发病原因］
本病发病原因较为复杂，一般与下列因素有关：
1．血管性病变。如视网膜动脉硬化，在动静脉交叉处静脉受硬化的动脉压迫，或静脉壁的非特异性炎症，而引起视网膜中央静脉的血流受阻。
2．血液成分的改变。如血液中血脂过高，红细胞增多，血小板减少，引起血液粘稠度的改变，血流变慢，容易形成血栓。
3．血液动力学改变。如某种原因大量出血，血压突然降低，心脏代偿失调，致血液流动变慢，或高血压病服用过量降压药使血压降得过低，都容易形成静脉血栓。
4．某些全身性疾病的影响。如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化或血管炎使血管内壁增厚，内壁粗糙导致血流迟缓或瘀滞，形成血栓，发生静脉阻塞。
5．眼眶内压力升高。如眶部外伤、水肿、出血及炎症引起急性眶内压力升高，而引起视网膜中央静脉的血流回流受阻。
中医认为本病多因情志不舒，肝气郁结，气滞血瘀，阻塞目络；或因阴虚阳亢，肝阳上越，气血逆乱，目窍郁闭；或因肝风挟痰，上扰清窍，痰瘀相结，滞涩目络所致。因目络瘀阻，血不能循其道而行，故溢于脉外，而致视网膜出血。
［临床表现］
本病发病突然，视力严重下降，甚至指数、光感，或一侧有浓密的黑影遮挡。若分支阻塞者，视力下降程度相对较轻，视野检查可发现部分缺损。
患者外眼正常，不红不肿，不痛不痒。眼底检查有下列改变：
1．视乳头充血水肿，境界模糊，常为眼底出血斑所遮盖。
2．视网膜静脉高度迂曲扩张，呈紫红色、腊肠样外观，有的隐藏于水肿或出血中，时隐时现，视网膜动脉变窄变细。
3．后极部视网膜上有大量放射状、火焰状及斑点状出血，其间掺杂有白色渗出斑。出血也可流入玻璃体，引起不同程度的玻璃体混浊。
4．视网膜水肿，黄斑部有星茫状渗出。
5．后期视网膜及黄斑水肿消退，出血和渗出逐渐吸收，视网膜遗留下不规则的色素沉着，阻塞的静脉有时可再通（多为不完全阻塞），有时静脉管腔闭塞，呈白线状外观（多为完全阻塞），在视乳头或静脉周围常可见新生血管增殖。
6．视网膜中央静脉分支发生阻塞，则病变仅限于该血管分布区。临床以颞上支阻塞最为常见。因分支阻塞一般发生于动静脉交叉处，而颞上支的动静脉交叉比其它分支为多。在颞侧支发病时，黄斑区常易受累，视力可发生明显减退。
7．眼底荧光血管造影，视网膜中央静脉总干阻塞时，因视神经乳头大片出血，出现荧光遮蔽现象。分支阻塞时，在受阻静脉支的动静脉交叉处可以看到阻塞点，早期出现迟缓，随后呈现荧光渗漏，阻塞区域内显示毛细血管无荧光灌注区。
［预防措施］
1．中老年人要多吃清淡而富有营养的食品，如蔬菜、水果、豆制品等，不要过食油腻肥甘及辛辣刺激之物，以防心血管疾病的发生。
2．中老年人要保持良好的心境，情绪要稳定，不要过喜、过悲、过怒、过惊、过恐，以免情绪激动引起视网膜血管及血流的异常变化，导致视网膜静脉阻塞。
3．中老年人要定期检查身体，注意血压、血脂、胆固醇、血液成份及血液流变学等方面的变化；同时宜细查眼底，观察有无视网膜动脉硬化，有无视网膜出血，早期发现问题。
4．患有高血压、动脉硬化、糖尿病的中老年人，要积极治疗原发病，注意降压、降脂、降糖，以防血管内壁增厚、粗糙而影响血流的速度。
5．视网膜中央静脉阻塞所致的视网膜出血，不可用收摄止血药，否则会愈阻愈甚，出血愈多。治疗宜祛瘀止血，疏通血管，这是治疗本病的关健。
6．视网膜中央静脉完全阻塞者，约10％～25％的患者在三个月左右继发青光眼。在本病过程中，若反复出血，兼有头目胀痛、恶心呕吐者，应警惕继发性青光眼的发生，采取相应的降压措施。
7．本病出血吸收后，若发现视网膜有新生血管，应采用激光凝固治疗，以防止今后反复出血的发生。
［治疗方法］
1．病因治疗。高血压病者，应降低血压；血液粘稠度高者，应降低血液粘稠度；糖尿病者，应控制血糖；因炎症所致者，应抗炎治疗。
2．抗凝血疗法。以消除静脉内血栓的梗阻，常用肝素1万单位作深部肌肉注射，每隔8～12小时1次；也可用双香豆素0.1克口服，每日2～3次，2天后改用0.05克，每日1～2次。用尿激酶配合治疗，效果较好，可用尿激酶5000单位溶于500毫升生理盐水中2～3小时内滴完，每日1次，5次为一疗程；或作球后注射，以尿激酶100单位溶于0.5毫升生理盐水中，每日1次，10次为一疗程。使用抗凝剂必须检查凝血时间。以免引起颅内及肠道内出血。
3．血管扩张剂。扩张血管可改善视网膜局部的血液循环，减轻病变的损伤与血液的吸收。常用药物为烟酸100毫克，每日3次；地巴唑20毫克，每日3次；路丁20毫克，每日3次。此外，还可用安妥碘2毫升肌肉注射，每日1次，10次为一疗程。
4．营养支持疗法。在出血吸收后，可应用一些神经营养剂及促进细胞代谢的药物，如肌苷、atp、辅酶a、维生素b1等促进视功能的恢复。
5．中药治疗。中药治疗宜祛瘀通络，活血明目，方选血府逐瘀汤（桃仁10克、红花10克、当归15克、生地15克、川芎10克、赤芍10克、柴胡6克、牛膝10克、枳壳10克、桔梗6克、甘草3克）。早期出血阶段，酌加田三七3克（冲服）、生、炒蒲黄各10克、茜草10克、侧柏叶15克，化瘀止血；出血停止后，酌加丹参15克、郁金10克、茺蔚子10克、血竭1克（冲服）加强活血祛瘀之力，促进瘀血吸收。后期出血吸收，酌加枸杞15克、菊花10克、女贞子15克、桑椹子10克，养肝明目。若兼高血压、头晕头痛者，酌加石决明30克、夏枯草10克、钩藤10克、地龙10克，平肝明目，熄风通络。
6．激光治疗。对出血部位应用激光封闭，不仅可以减少视网膜出血与促进水肿的吸收，也可防止新生血管的形成。激光治疗多应用分支静脉阻塞，目的在于防止出血侵及黄斑部和黄斑区发生浆液性脱离，对视网膜有新生血管者，尤应激光封闭，以防止再次出血。
7．针刺疗法。常用穴可选睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子髎、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。每次局部取2穴，远端取2穴，中刺激，不留针。
8．中药离子导入。局部可用丹参注射液、川芎嗪注射液作电离子导入，每日1次，10次为一疗程。