肠道菌群失调症

( changdaojunqunshitiaozheng )

别名： 泄泻 , 肠菌群交替症

中医

简介：
祖国医学认为"时作时止，未势犹缓"称"泄"，大便直下，如水倾注叫"泻"，临床上合称为泄泻。
病机：
泄泻的病变与脾胃、大小肠、肝、肾等脏腑有关。一般说来，其发病主要机理在于湿盛和脾胃功能失调。
诊断：
泄泻分急性、慢性两大类。急性泄泻发病急，病程短，以邪实为主;慢性泄泻起病缓，病程长，以正虚为主;具体辨证时应分清寒热虚实。一般而言，粪便清稀的多属寒;粪便黄褐秽臭，肛门灼热的多属热;病势急骤，腹部胀痛，泻后痛减的多属实;病程较长，腹痛隐隐，喜按喜温的多属虚。针对本证，临床上多分下述几型:
1.感受寒湿：
证候:发病较急，腹痛肠鸣，大便清稀甚至如水样，口不渴，或兼有恶寒发热，头痛鼻塞，肢体酸楚，舌苔白，脉濡。
辨析:①辨证:本证以腹痛肠鸣，大便清稀，口不渴，或兼表证为辨证要点。②病机:寒湿之邪，侵犯肠胃，脾胃运化失调，传导失职，饮食不化，下走大肠，而致肠鸣泄泻，大便清稀。
2.湿热下迫：
证候:腹痛即泻，泻下急迫，粪便黄褐而臭，肛门灼热，心烦口干，小便短赤，或兼发热恶风，舌红苔黄腻，脉滑数。
辨析:①辨证:本证以腹痛而泻，泻下急迫，粪便褐而臭，肛门灼热为辨证要点。②病机:湿热下迫大肠致传导失常，形成泄泻，热在肠中，故粪色黄褐而臭，肛门灼热。
3.脾胃虚弱：
证候:大便溏泻，反复发作，时轻时重，脘闷，纳差，食后即欲大便，面色萎黄，精神倦怠，舌淡，苔薄白，脉缓弱。
辨析:①辨证:本证以大便溏泻，食后即欲大便，面色萎黄，精神倦怠，脉濡弱为辨证要点。②病机:脾胃虚弱，运化无权，清浊不分，故大便溏泄，脾气无力升提，故食后即便，面色萎黄，精神倦怠、脉濡弱为脾虚、气血不足之象。
4.脾胃虚寒：
证候:腹痛隐隐，喜温喜按，泻下清稀，甚或完谷不化，手足欠温，口干不渴，舌淡，苔白，脉细缓。
辨析:①辨证:本证以泻下清稀，腹痛隐隐，口干不渴，脉细缓为辨证要点。②病机:脾阳不足，中焦虚寒，运化不力，故泻下清稀，腹痛隐隐，口干不渴。
5.脾肾阳虚：
证候:黎明之前，脐腹隐痛，肠鸣即泻，泻后稍安，腹部畏寒，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力。
辨析:①辨证:本证以黎明腹痛而泻，或黎明泄泻加重，形寒肢冷，腰膝酸软为辨证要点。②病机:脾肾阳虚，黎明时阳气未复，阴寒尤甚，故泻在黎明为多为甚，肾亏则腰膝酸软，阳虚则形寒肢冷。
治疗：
泄泻的治疗方法较多，《医学必读》提出治疗泄泻的九个法则:淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。近人提出了化湿、分利、疏散、泄热、调气等泻法，健脾、温肾、益气、升提、固涩等补法。一般来说:风寒宜疏散，湿盛宜分利燥化，暑热宜清涤，食伤宜消导，虚寒宜温补，陷下宜升提，滑脱宜固涩，郁怒宜肝脾两调。由于泄泻以脾为主脏，湿为主因，所以在治疗时应注重健脾和祛湿。对于本病症的证候，应仔细分辨，掌握要领，随证随法。
一、辨证选方：
1.感受寒湿：
治法:解表散寒，芳香化浊。
方药:藿香正气散加减。藿香10克，紫苏10克，白芷10克，川朴6克，大腹皮10克，半夏6克，陈皮10克，茯苓10克，白术10克，甘草6克。若表邪重者可加荆芥、防风;胸闷纳呆，苔白腻，宜加苍术、泽泻。
2.湿热下迫：
治法:清热利湿。
方药:葛根芩连汤加味。葛根15克，黄连9克，黄芩9克，甘草6克。可加银花、木通、车前子助其清热利湿，使表里双解，湿热分消，泄泻得止。湿邪重者可加藿香、佩兰、厚朴;热邪偏重者，可加连翘、栀子、马齿苋。
3.脾胃虚弱：
治则:.益气健脾。
方药:参苓白术散加减。党参12克，白术12克，茯苓l2克，山药12克，扁豆15克，莲肉10克，陈皮10克，砂仁6克，苡仁10克，桔梗6克，甘草6克。若脾虚运化呆钝，食积气滞者可用香砂六君子汤加神曲、山楂、厚朴;若久泻气虚下陷者可用补中益气汤，以益气升提，止泻。
4.脾胃虚寒：
治则:温中健脾。
方药:理中汤加减。党参12克，白术12克，干姜10克，甘草6克。可酌加木香、砂仁、白豆蔻合用能温中健脾，顺气和胃。若中阳亏甚引起肠滑不禁，不能自敛，治宜温阳固涩，用理中汤加附子，并选用诃子、罂粟壳、赤石脂;若虚寒久泻而间杂热邪，或食湿滞积化热者，则出现寒热错杂证候，用连理汤化裁。
5.脾肾阳虚：
治法:温补脾肾。
方药:四神丸合附子理中丸加减。附子10克，补骨脂12克，吴萸12克，肉蔻12克，五味子15克，党参10克，白术12克，干姜10克，甘草6克。若腹胀加广木香;年老体衰久泻不已者可用四神丸合养脏汤加减。
二、外治及其它疗法：
1.大蒜100克，捣烂后加入生理盐水100毫升，保留灌肠，一日3-4次。
2.二花10克，栀子10克，地榆15克，公英10克，防风10克，黄连10克，白芍10克，甘章10克，水煎适量，80-100毫升待温后保留灌肠，一日2-3次。
针灸：
运用针灸治疗泄泻，在穴位配取、运针手法以及留针时间上都须严谨。
1. 脾胃受寒者:取天枢、大肠俞、中脘、气海，均用灸法。
2. 湿热下迫者:取下脘、合谷、内庭，均用泻法。
3. 脾虚湿盛者:灸脾俞、水分，针刺泻阴陵泉、公孙。
4. 脾肾阳虚者:灸命门、关元、百会，针刺补肾俞、脾俞。

西医

简介：
健康人消化道里寄居着种类繁多、完全无害的微生物，以大肠最多，小肠次之。正常情况下，由于人体有一定的抵抗力，与肠内寄生的菌群之间相互适应，细菌和真菌按比例组合，各菌间相互制约、相互依存，在质和量上保持一种生态平衡，这些菌群称为正常菌群。一旦机体内外环境发生变化，或机体受到某些因素的影响，例如长期大量使用抗菌素时，破坏了肠道正常菌群的生理组合，产生病理性组合，就可以产生菌群失调。菌群失调并不都引起疾病，只有在机体抵抗力降低时，才会出现临床症状，称为菌群失调症。临床上主症为腹泻，严重者可发生水电解质紊乱，甚至休克。
病因：
常见的病原菌，主要有金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、霉菌。主要病因是由于:①肠道免疫功能障碍，如先天性免疫及防御缺陷疾患，极度营养不良，维生素缺乏症，老年人，早产儿，以及恶性肿瘤，肝炎，烧伤等患慢性疾病者;②治疗用药不当，如长期大量应用广谱抗菌素，大剂量放射照射，及滥用皮质激素药物。
发病机理：
在抗生素等影响下，肠道菌群在质与量方面都发生明显变化，可发生定位转移、自身感染与比例失调等情况。
定位转移：即肠道细菌由原来的繁殖场所转移和侵入其他器官，例如类杆菌从下消化道转移至上消化道，藉其分解结合性胆盐的能力破坏胆汁，影响脂肪吸收，引起脂肪泻。
自身感染：由于全身情况衰竭如肝硬化失代偿期，正常肠菌群中大肠杆菌可引起原发性腹膜炎与败血症。
比例失调：肠菌群比例失调按其严重程度可分为下列三度：第一度，常住菌如大肠秆菌或肠球菌减少至正常40％以下，为暂时性可逆变化，停药后自行恢复，不一定产生临床症状。第二度，常往菌显著减少，过路菌繁殖过剩，且持续时间较久，呈慢性感染状态。第三度，即肠菌群交替症所致的两重感染，正常菌群被抑制或消失，为外袭菌所替代，如抗生素应用中引起葡萄球菌伪膜性肠炎。近年来发现应用林可霉素与克林霉素（氯林可霉素）后引起的伪膜性结肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌感染所致。
诊断依据：
抗生素治疗中如发现患者症状好转后，继而恶化，应考虑菌群失调和菌群交替症的可能。肠菌群交替症的诊断主要依靠细菌学检查，包括定量检查，尤其抗生素治疗前后的对照观察有诊断价值，表现为正常菌群减少或消失，而过路菌有过度繁殖现象。难辨梭状芽胞杆菌所致结肠炎可从粪便中检测毒素，该菌与污泥梭状芽胞杆菌含有共同抗原，故可采用后者抗毒素来检测。
体征：
本证以严重腹泻或慢性腹泻为主要临床表现。根据腹泻性质可分为发酵性与腐败性两型。发酵性腹泻系由于碳水化合物异常分解引起，大便呈水样，多泡沫，常伴有腹鸣、腹胀。腐败性腹泻时，腹胀和排气较轻，大便呈腐臭味。个别病例粪便中漂浮有呈粉红色粘膜样碎片，大小不一。腹泻多数顽固，每日5-10次，甚至20余次。一般有轻度腹痛，少数伴恶心、呕吐，多有水电解质紊乱。重症可发生休克。
实验室诊断：
本症的检查是通过有关微生物实验室检查，即菌群定性定量分析。定性分析与一般微生物检查相同，如葡萄球菌肠炎粪便涂片，革兰氏染色可发现成堆的阳性葡萄球菌及中性多形核细胞，粪便培养可有大量的葡萄球菌生长。白色念珠菌性肠炎，可采用病理材料直接涂片，经氢氧化钾溶液处理并革兰氏染色，镜检可见成簇的卵圆形白色念珠菌，革兰氏染色阳性，细胞内着色不均匀，细菌培养可形成奶油色表面光滑细菌样菌落，带有酵母气味。但定性检查除三度比例失调(即菌群交替症)能检查出外，其它比例失调则难以分析，尚需进一步作定量检查，以判断数值是否正常。定量检查首先需将粪便均质化，并按一定比例稀释，培养后须计算各类细菌菌落计数，以求出细菌总数值，手续比较麻烦，一般细菌实验室很少采用。定性定量检查相结合，分析致病菌的类型。
鉴别诊断：
肠道菌群失调有许多类型，除实验室检查外，还应结合临床进行鉴别。
1.葡萄球菌性肠炎：多见于长期应用抗菌素(四环素、氨苄青霉素等)，肾上腺皮质激素和进行肠道手术的年老患者或慢性病患者。健康人10%-15%的肠道内带葡萄球菌，但不致病，当优势菌或脆弱类杆菌、大肠杆菌等因抗菌素的应用被抑制或杀灭后，比较耐药的金葡菌即乘机繁殖而产生肠毒素，并引起以腹泻为主的临床症状。腹泻多于术后或用药后3-6日开始，日排黄绿色稀便3-20余次，伴有腹胀。腹痛一般不重，吐泻严重者可伴有脱水、电解质紊乱、尿素氮升高、血压下降。
2.白色念珠菌性肠炎：这是肠道菌群失调最常见的一种。多见于瘦弱的婴儿，消化不良、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤或长期应用抗菌素和激素的患者。一般多从上消化道开始，蔓延到食管，小肠，甚至肛周。鹅口疮常是白色念珠菌性肠炎最早的信号。如小肠粘膜糜烂或溃疡可引起频次的无臭粘液脓性粪便，有时可呈血性，也可呈水泻，伴有消化不良。不及时治疗，可扩散至呼吸道、泌尿道、甚至脑组织。
3.其它类型的肠道感染：
(1)产气荚膜杆菌性急性坏死性肠炎：本菌可在人类肠道中发现，其产生的β毒素可引起急性坏死性肠炎。轻者吐泻，重者便血，甚至发生毒血症，以至休克、死亡。
(2)绿脓杆菌肠道感染：绿脓杆菌为条件致病菌，通常属继发感染，在婴幼儿、老人或有某些恶性肿瘤或消耗性疾病患者，滥用抗菌素、皮质激素等，最易发生绿脓杆菌感染。该菌能产生蓝绿色荧光素使粪便带绿色，但并不经常引起腹泻。
(3)变性杆菌肠道感染：一般不致病。在一定条件下，可为条件致病菌，如普通杆菌，奇异杆菌，和摩根氏变形杆菌，可引起疾病。无恒变形杆菌可引起婴幼儿夏季腹泻。
(4)肺炎杆菌肠道感染：当机体抵抗力降低或其它原因，正常寄生在肠道的肺炎杆菌可引起感染，特别是严重腹泻。
治疗：
本证一经确诊，应积极采取措施，调整肠道菌群。根据粪便中菌群种类，可采取不同治疗措施。应及时停用广谱抗生素。轻者常不治自愈，重者需予适当治疗。对老、幼、衰弱患者，可用全身支持疗法如补充营养与维生素，必要时少量输血。根据粪便中交替菌的药物敏感试验，必要时给予适当抗生素口服治疗。另外，可口服乳酶生等乳酸杆菌的活菌制剂。葡萄球菌性伪膜性肠炎可采用正常人粪便悬液灌肠治疗。也可采用促进乳酸杆菌生长的物质如半乳糖-果糖，以扶植正常菌群。
1.饮食调整:发酵性腹泻应限制碳水化合物，腐败性腹泻应限制蛋白质的摄入。2.抗菌药物:立即停用抗菌素，应根据菌群分析，以及细菌对药物的敏感试验，选用合适的抗菌素以抑制过度繁殖的细菌，从而间接扶植肠道不足的细菌。此外还可以采用广谱抗菌素，将肠道大部分细菌消灭，然后再灌入正常肠道菌群的菌液，或健康人的大便，以使其恢复。3.活菌制剂:目前常用的活菌制剂有嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、乳酸乳杆菌、芽胞乳杆菌、分叉乳杆菌、类链球菌、大肠杆菌、类杆菌和枯草杆菌等。其中以分叉乳杆菌制剂疗效最好。枯草杆菌制剂疗效也较好，其疗效机理可能是由于该菌是需氧的，能吸收氧气，降低肠腔氧化还原电位，支持厌氧菌(类杆菌、乳杆菌)的生长，从而间接地扶持了正常菌群。还可以用正常人大便悬液做成复方活菌制剂用来治疗葡萄球菌引起的伪膜性肠炎，收到较好的疗效。用乳酸链球菌制成的乳酶生，临床上广泛应用效果亦好。选用肠道正常菌群中繁殖不足的耐药菌株做成制剂，以利定殖，亦是调整肠道菌群失调的有效方法。实践证明，以活菌制剂为主的菌群调整疗法，可使部分腹泻病人得到缓解或治愈。4.菌群促进剂，常用乳糖扶植大肠杆菌、用叶酸扶植肠球菌，儿科常用分叉杆菌因子促进分叉乳杆菌生长。应用半乳糖甙-果酸，受细菌分解后形成乳酸或醋酸，使ph值降低，抑制其它细菌，而支持乳酸杆菌生长。5.日本目黑氏等采用增量传代培养法获得了耐链霉素、红霉素、四环素、氨苄青霉素的肠球菌--类链球菌bi0-4r株。经动物和人体试验表明，本菌有耐多种抗菌素性，故能阻止其它菌群异常繁殖，克服菌群失调，改善大便形状异常，且比以往单用抗菌素治疗疗效迅捷，并能防止链球菌b10-4r株的耐药因子向大肠杆菌k-12株转移。6.免疫治疗:对先天性免疫或防御机能缺陷的菌群失调，在调整菌群的同时，还应针对免疫缺陷的原发病进行治疗，如注射转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素等。