恶性组织细胞病

( exingzuzhixibaobing )

别名： 温病 , 癥瘕 , 虚劳 , 血证 , 恶核 , 恶组

中医

简介：
以肢体出现无痛性疾病肿块，胁下肿块，或有发热等为主要表现的癌病类疾病。
病因：
1．精气虚损 由于各种因素的影响，包括劳倦、饮食、情志等，致使脏腑功能遭受破坏，正气虚损。再者是由于先天禀赋不足，肾精虚损而引起其他脏腑功能失调，而致正气不足。由于正气不足，而遭受温热之邪侵袭，发为此病。
2．外感邪毒 所谓邪毒，包括中医的六淫之邪，乖戾之气，也包括现在生物、理化致病因素。由于正气虚衰，邪毒乘虚而入。
病机：
由于各种原因，使脏腑功能失调，五脏六腑皆虚，或先天禀赋不足，精气虚损，均使六淫之邪、乖戾之气乘虚而入，邪毒侵入机体，由表及里，由经及络，遍及全身。
恶核指因气机郁结，或精气亏虚，温毒内伏，瘀痰凝滞所致。
诊断：
（1）痰热壅肺型：
        证候：发热汗出，烦渴引饮，气喘咳嗽，痰稠色黄，瘰疬痰核，便干，尿赤，苔黄腻，脉滑数。
        证候分析：此型为恶阻轻型或初发症。病邪侵袭肌表及肺卫而引起肺系病证。毒邪犯肺卫气被郁，肺失宣降，开合失司，故见发热，肺卫受袭，肺热郁蒸，迫津外泄，故汗出而烦渴；肺失肃降，肺气上逆则见咳嗽，气喘。热郁于肺，的津炼液为痰，则见痰黄粘稠，痰热内结，阻滞气机，故见瘰疬痰核，便干，尿赤，苔黄腻，脉数，均为痰热内阻之象。
（2）热毒炽盛型：
        证候：壮热不已，大汗淋漓，渴喜冷饮，食少恶心，腹内结块，疼痛拒按，舌质红绛，苔黄厚而燥，脉洪数。
        证候分析：邪毒由表入里，深入脏腑，邪盛正旺，正邪交争的阶段。邪热壅盛，则身热恶热，壮热不已；里热蒸迫，津液外泄，故见大汗淋漓；热盛耗津，故渴喜冷饮；热结中焦，气机不畅，气血瘀阻，则食少恶心，腹内结块，疼痛拒按；舌质红绛，舌苔黄燥，脉洪数皆为热邪壅盛之象。
（3）热入营血型：
        证候：高热烦躁，时有谵语，吐血，衄血，便血，皮肤瘀斑，舌绛而干，脉数或细数。证候分析：邪热不解，热入营阴，则发热烦躁，热扰神明，故时有谵语。邪热不解，热迫血妄行，则见吐血、衄血、便血及皮肤瘀斑。舌绛而干，脉细数均为热邪入营，耗气伤血之征。
（4）癥积瘀血型：
        证候：低热，肝、脾、淋巴结肿大，精神萎靡，心悸气短，头晕乏力，舌淡苔黄，脉细无力。
        证候分析：正气亏虚，邪毒内留，邪瘀交结。气血双虚，则心悸气短，头晕乏力，精神萎靡，毒瘀交结，则低热，腹内结块，瘰疬。舌质淡，脉细无力，为气血不足之象。
类证：
1．髓劳：虽有全血细胞减少，但脾脏不大，骨髓象增生低下可与恶核鉴别。
2．流注：于肌肉深部触及漫肿的肿块，周围血白细胞及粒细胞增高而非减少，无肝脾进行性肿大等症。
治疗：
（1）痰热壅肺型：
治法：清热解毒，化痰消积。
方药：清金化痰汤加减。方中黄芩、山栀、知母、桑白皮清肺肃肺；陈皮、瓜蒌理气化痰；贝母、麦冬、甘草养阴润肺，化痰止咳，散痰结；夏枯草、白花蛇舌草、公英、地丁清热解毒，消症积。
        如肝脾肿大者，可加三棱、莪术、赤芍活血祛瘀消结；高热者加生石膏、连翘以清热解毒生津。
（2）热毒炽盛型：
 治法：清热解毒，活血化瘀。
 方药：白虎汤加减。本方用生石膏、肥知母清大热而辅以养阴；甘草、粳米养阴和胃；板蓝根，公英，地丁清热解毒；桃仁、红花、莪术活血祛瘀。
        热盛者用羚羊角（水牛角代）研未冲服。胃失和降者配合二陈汤（半夏、陈皮）服用。口渴甚者加花粉、葛根、玄参、麦冬。
（3）热入营血型： 
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：犀角地黄汤加减。犀角（水牛角代）清热凉血解毒。生地为辅，清热凉血养阴。芍药佐生地敛阴，丹皮泄血中伏火，兼散瘀血。仙鹤草、茜草、白茅根凉血止血。
        如胃肠道出血可用白芨粉冲服。齿衄者用仙鹤草、五倍子泡水含漱。
（4）癥积瘀血型：
治法：益气养血，化瘀消积。
方药：八珍汤合血府逐瘀汤加减。方中人参、黄杞、当归、熟地、茯苓、白术、健脾益气，养血补血；地龙、乳香、五灵脂、赤芍、枳壳以养血活血行气。
     肝脾肿大者可加用鳖甲、龟板或吞服小金丹。血虚甚者配合阿胶烊化服用。
        恶性组织细胞病，中医认为外感邪毒，故治以清热解毒为主，但此类药大多属苦寒药，故应用时不可太过，以免伤阴。
（一）辨证论治：
1．邪毒（炽热）证：高热不退，烦躁不安，口渴引饮，汗多，脾脏肿大，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉滑数。清热解毒。清瘟败毒散加减。
2．痰瘀化热证：发热，夜暮尤甚，胸胁满闷，胁下痞块，或见瘰疬，舌暗红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。清热祛痰化瘀。导痰汤合桃红四物汤加减。
3．热毒伤阴证：高热持久不退，烦躁不安，口渴引饮，少汗或无汗，小便短赤，大便秘结，面赤唇焦，舌红少津，苔黄燥，脉细数。清热解毒、滋阴生津。滋阴清隔饮加减。
4．气阴亏虚证：低热不退，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，颧红，尿少便结，舌体瘦小而红，少苔，脉弱而数。益气养阴、软坚散结。生脉散合消瘰丸加减。
中药：
（1）杀癌七号方。组成：白花蛇舌草75g，苡米仁30g，龙葵30g，黄药子、乌梅各9g，    三七粉1.5g，吞服。用时配合强的松及小剂量环磷酰胺治疗。
（2）喜树果碱3～9g，加陈皮、半夏适量以减少胃肠道反应。

西医

简介：
恶性组织细胞病是全身性网状内皮系统（亦即单核－巨噬细胞系统）恶性组织增生的独立疾病。它是非炎症引起的增生性反应，也是非代谢性增生疾患。它具有造血系统恶性肿瘤增生的特征。主要累及脾、肝、骨髓、淋巴结等器官。
病因：
病因不十分清楚。
地区：
国内统计，发病以江南、华南一带较多，北方较少见。
人群：
本病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男多于女。
病理：
恶性组织细胞浸润是本病病理学的基本特点。病变主要侵犯肝、脾、淋巴结和骨髓，但上述器官和组织不一定全部受累。即使在同一器官或组织内，病变分布的情况也极不一致。同时病变表现为网状细胞异常增生，有大量的血细胞被巨噬细胞吞噬。
诊断标准：
1．临床表现长期发热、以高热为主，伴进行性全身衰竭，淋巴结、脾、肝肿大，还可有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等。病情凶险，预后不良。
2．实验室检查
        （1）全血细胞尤其是中性粒细胞进行性减少，血片中有少量异常组织细胞或不典型的单核细胞，偶可出现幼稚粒细胞和有核红细胞。
        （2）骨髓涂片中发现数量不等的多种形态的不正常组织细胞，并带有各种血细胞被吞噬现象。异常组织细胞及（或）多核巨组织细胞是诊断本病的细胞学主要依据。
3．骨髓或肝、脾、淋巴结及其它受累组织的切片  如切片中发现异常组织细胞浸润，并有吞噬各种血细胞现象以及组织结构的改变。
        凡具有上述1加2或1加3，且排除反应性组织细胞增多症者皆可诊断为本病。
诊断依据：
因本病缺乏特征性临床表现，故诊断本病时应综合判断。除依靠症状及体征外，主要靠骨髓或其他组织的穿刺或活检材料中如能找到典型的恶性组织细胞，并发现多核巨型组织细胞、巨噬细胞吞噬现象者，应诊断为恶性组织细胞病。
症状：
1．发热 高烧来势凶急，持续不退。开始时可在38.5℃以下，后逐渐发展为高热。可表现为间歇热、波状热及弛张热型等。发热者可达90％～100％。
2．出血 约25％左右的人可有不同部位不同程度的出血。
3．贫血疾病开始即可有贫血并进行性加重，根据病因可为正色素性或低色素性。白细胞计数早期高低不一，稍晚几乎都减低，可低至1.0×109／l以下。
4．一般症状 多汗、盗汗、乏力、衰竭、食欲减退、消瘦等。
体征：
面色苍白，肝、脾、淋巴结肿大。少数病人可出现胸水、腹水或心包积液，皮肤结节等。
1．可发生于不同年龄，多见于青壮年，男性多于女性。
2．起病急骤，临床表现多种多样，但以发热，汗多，极度虚弱，面色苍白，消瘦为常见症状。
3．肝脾呈进行性肿大，可有瘰疬、瘀斑、胸腹水，偶见黄疸。
实验室诊断：
（一）骨髓象检查
骨髓中可见异常的网状细胞。这种细胞胞体较大，畸形，各细胞的形态、大小和成熟程 度很不一致，为其特点。骨髓增生减低、增生活跃或明显活跃。
（二）异常组织细胞在相差显微镜下的特点
异常组织细胞的大小、核膜、核染色质、胞浆、线粒体、细胞突起等都有一定的特点。易于区别其他类型的白血病细胞。其细胞外形为圆形，椭圆形或不规则形，并有伪足，核膜清 楚，有时可见核仁。线粒体有集合于核凹陷部的倾向。这些变化有助于与其他原始细胞鉴别。
（三）细胞化学染色
过氧化酶、碱性磷酸酶、苏丹里b染色都为阴性，糖原为弱阳性，酸性磷酸酶染色由性 而被酒石酸盐所抑制，α一萘酚一乙酸酯酶阳性，而萘酚一asd氯乙酸酯酶阴性，萘酚乙酸酯酶阳性而不被氟化钠抑制。
血象显示全血细胞减少，尤其是白细胞减少最为显著；有时血浓缩法可找到异常组织细胞。骨髓象多数增生或显著增生，红、粒及巨核细胞减少，组织细胞增多，找到异常组织细胞、多核巨细胞有助于诊断。往往也伴随淋巴样、单核样及吞噬样型组织细胞增多。
淋巴结、肝、脾活检有助于诊断。
组织学检验：
骨髓凝块切片或骨髓活体病理检查，对提高骨髓中恶性网状细胞检出率有一定意义。
淋巴结及肝脏的活体病理检查，也有助于临床确诊。
鉴别诊断：
由于本病临床症状复杂，甚易误诊。伤寒、结核病、其他感染或对某些物质的过敏反应，可根据细菌学、血清学及放射学方面进行区别。急性白血病的临床表现与恶组相似，但巨脾罕见。骨髓中白血病细胞显著增多。淋巴瘤的患者可见淋巴结肿大，但nap反应大多增多。活检亦可作出鉴定。骨髓中转移瘤可能被误认为恶性组织细胞，但两者细胞形态并不相同。
疗效评定标准：
1．完全缓解  症状及属于本病的不正常体征均消失。血象hb≥100g/l，wbc≥4.0×109／l，分类正常；骨髓涂片找不到异常组织细胞，无明显的血细胞被吞噬现象。
2．部分缓解  自觉症状基本消失，体温下降或稳定一段时间，肝、脾、淋巴结明显缩小（肝、脾最大不超过肋下缘1.5cm），血象接近但未达到完全缓解标准；骨髓涂片中异常组织细胞和血细胞被吞噬现象基本消失或极少量。
预后：
本病自然病程短，尚缺乏理想的治疗方法。各种抗肿瘤化疗虽对部分患者症状有所改善，但往往不能取得缓解，预后差。
并发症：
由于本病恶性组织细胞增生，周身浸润，尤其肝脏受累，故肝肿大，肝功能异常，其次如肾、肺、胸膜、心包、心肌、胃、肠、皮肤、胆囊、扁桃体、肾上腺、膀胱等均可出现异常。
治疗：
1．环磷酰胺注射或口服。每日剂量为100～400mg，直至总量为8000～12 000mg，当临床症状改善后，每日减为50～150mg。
2．联合化疗  环磷酰胺、长春新碱、强的松及甲基苄肼（copp）联合化疗。chop方案（以阿霉素代替copp中的甲基苄肼）或vp方案加放射治疗。
3．脾切除术  对病变主要限于脾脏者。
中西医结合：
恶性组织细胞病急性期患者，应积极采用联合化疗，有细菌感染及严重贫血及出血倾向者，应适当选用抗生素及输注新鲜血、血小板悬液，当化疗中出现的胃肠道反应时，可根据中医辨证进行调整。当急性症状已经控制，可服用中药以巩固治疗。

1．注意休息，预防感染，不去人多场所，避免感染加剧病情恶化。
2．注意加强支持疗法。
3．单方验方：
（1）臭牡丹15g，猫爪草10g，水煎服，1剂／日。
（2）香附10g，夏枯草10g，龙葵草15g，白矾3g（分兑），甘草6g，水煎服，1剂／日。
4．西医西药：可用环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、强的松等药物治疗；继发性脾肿大并有脾亢者，可行脾切除术。

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第七节　恶性组织细胞病(Malignant Histiocytosis)《血液病学》

恶性组织细胞病（恶组）是单核一巨噬细胞系统中组织细胞的恶性增生性疾病。临床表现以发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少和进行性衰竭为特征。
【病理】
恶性组织细胞浸润是本病病理学的基本特点，脾及淋巴结等造血组织为常见，但全身大多数器官组织也可累及，如皮肤、浆膜、肺、心、肾、胰腺、胃肠、内分泌、乳房、睾丸及神经系统等。这些器官及组织不一定每个都被累及，而受累的器官或组织，病变分布亦极不均一。恶性细胞可以是分散的或成集结，但极少形成瘤样的肿块。被累及的组织中有许多畸形的、形态多样的异常组织细胞，间有多核巨细胞和吞噬性组织细胞，吞噬大量多种血细胞。其异常组织细胞是诊断本病的主要依据。
【临床表现】
恶组多见于青壮年，以20[xb]～[/xb]40岁者居多，男女发病为2－3:1。本病按病程可分为急性和慢性型。国内以急性型为多见。起病急骤，病势凶险。
发热是最为突出的表现。90％以上病人以发热为首发症状。体温可高达40°c以上。热型以不规则热为多，也有间歇热、弛张热和稽留热。少数病例用抗生素能暂时使体温下降，但更多病例发热与疾病本身有关，对抗生素治疗无反应。皮质激素虽有降温作用，但不持久，只有化疗有效时体温才能恢复正常。
贫血也是较常见症状之一。急性型早期即出现贫血，呈进行性加重。晚期病例，面色苍白和全身衰竭非常显著。少数起病缓慢的病例，其最早出现的突出症状可为贫血和乏力。
出血以皮肤瘀点或瘀斑为多见。其次为鼻衄、齿龈出血、粘膜血泡、尿血、呕血或便血也可发生。
此外，乏力、食欲减退、消瘦、衰弱也随病情进展而显著。
肝、脾、淋巴结肿大不一定同时发生。脾大比肝大更为常见。晚期病例，脾肿大可超过脐水平而达下腹。肝肿大一般为轻度到中度，可有压痛，有时被误诊为肝脓肿。淋巴结肿大不如肝脾肿大常见，出现也较晚，以颈、腋下和腹股沟外淋巴结肿大为多见。也可有肠系膜、腹膜后和纵隔等处深部淋巴结受累。
不典型病例（特殊类型恶组）可困身体某一组织或器官的病变特别突出，某些特殊的症状或体征成为主要的临床表现，而贫血、出血、脾大等典型表现则不明显。例如有些病例早期主要表现为皮肤结节或肿块；有的出现胸腔积液、腹水、腹痛、腹泻、便血、黄疸、肠梗阻或肠穿孔；有的出现各种神经系统症状如肢体麻木、瘫痪、癫痫等。这些病例可分别称为皮肤型、多浆膜型、胃肠型、神经型恶组等。
【实验室检查】
一、血象
全血细胞减少为本病突出表现之一。贫血出现更早，呈进行性。严重者血红蛋白可降至20[xb]～[/xb]30g.l。白细胞早期可正常或增高。晚期常显著减少，有时可出现少数中、晚幼粒细胞。血小板计数大多减少，晚期更甚。部分病人血涂片可找到恶组细胞。用浓缩血液涂片法可提高阳性率，对诊断有一定帮助。
二、骨髓象
骨髓增生高低不一，晚期多数增生减低，三系细胞均减少。骨髓中出现异常组织细胞是诊断本病的重要依据，异常组织细胞形态特点可归纳为下列5种：①异常组织细胞（恶性组织细胞）：胞体较大，为规则的园形。胞浆较丰富，呈深兰或浅兰色，可有细小颗粒和多少不等的空泡。核形状不一，有时呈分枝状，偶有双核。核染色质细致或呈网状，核仁显隐不一，有时较大。这种细胞在涂片的末端或边缘处最为多见。②多核巨组织细胞：胞体大直径可达50微米以上，外形不规则。胞浆浅兰，无颗粒或有少数细小颗粒，通常有3－6个胞核，核仁或隐或显。③淋巴样组织细胞：胞体大小及外形似淋巴细胞，可呈园形，椭圆形，不规则或狭长弯曲尾状。胞浆浅兰或灰兰色，可含细小颗粒，核常偏于一侧或一端，核染色质较细致，偶可见核仁。④单核样组织细胞。形态颇似单核细胞，但核染色质较深而粗，颗粒较明显。⑤吞噬性组织细胞：胞体常很大，单核或双核，偏位，核染色质疏松，可有核仁。胞浆中含有被吞噬的红细胞、血小板、中性粒细胞或血细胞碎片等。以上5种细胞，目前认为以异常组织细胞和多核巨组织细胞诊断意义较大。但后者在标本中出现机率较低。单核样和淋巴样组织细胞在其他疾病中也可出现，在诊断上缺乏特异性意义。
三、细胞化学与免疫细胞化学
恶性组织细胞过氧化酶及硷性磷酸酶均属阴性；酸性磷酸酶阳性；苏丹黑及糖原反应阴性或弱阳性；α萘醋酸脂酶阳性；asd氯醋酸脂酶阴性；萘酚－as－醋酸脂酶阳性而不被氟化钠抑制。中性粒细胞硷性磷酸酶阴性或积分低，对恶组的鉴别诊断有一定价值。
s－100蛋白在恶组细胞中为阳性，而反应性细胞为阴性。
【诊断及鉴别诊断】
本病临床表现变化多端，缺乏特异性，易导致误诊，必须提高对本病的警惕。诊断应以临床表现为线索，以细胞形态学为依据。对有高热、肝脾肿大、全血细胞减少，进行性衰竭等基本临床表现者，须进一步通过骨髓穿刺、淋巴结活检或其他可疑病变的组织活检，找到形态学依据。若发现有较多异常组织细胞，则可确诊。当临床表现不典型，而骨髓中发现少数异常组织细胞，诊断应慎重，需除外由于某些感染性疾病如伤寒、布氏杆菌病、感染性心内膜炎、病毒性肝炎、败血症、结核病等引起的反应性组织细胞增生症（也称噬血细胞综合征－鉴别见表（5－7－1）。此外，还应与结缔组织病、急性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、恶性淋巴瘤等相鉴别。
表5－7－1 反应性组织细胞增多症与恶性组织细胞病的鉴别

　反应性组织细胞增多症恶性组织细胞病
临床特点1．往往能找到原发病或诱因
2．病情不险恶，进展不快
3．热度不很高，对激素治疗反应好，需要量不大，短期内可停
4．无明显贫血，出血现象
5．病程长，预后好，去除病因后可自然痊愈		1．不能找到原发病
2．病情险恶，进展快
3．热度高，激素治疗反应差，或需要大量才能退热，稍减量又复燃
4．常有明显出血，后期贫血重
5．常常短期内死亡
骨髓象1．大致正常，粒系增生多，有中毒颗粒
2．组织细胞增生，分化好形态正常，大小较一致
3．核分裂少见
4．无多核巨组织细胞
5．有吞噬血细胞现象		1．正常造血细胞减少
2．异常组织细胞增生，形态不一，大小不等，分化不好
3．核分裂象多
4．有多核巨组织细胞
5．吞噬血细胞现象明显
免疫细胞化学s－100蛋白　阴性s－100蛋白　阳性
淋巴结活检淋巴结结构完整或部分破坏，有分化较好的组织细胞增生淋巴结构部分或全部破坏，异常组织细胞弥散润

【治疗】
一、支持治疗
包括降温治疗，采用物理措施降温，必要时适当应用皮质激素；注意预防和治疗继发感染；患者往往有高热、大汗，注意水电介质平衡；纠正贫血，可输新鲜全血或充氧血；预防出血，血小板过低可输注血小板悬液。
二、化疗
不管应用单药化疗或联合化疗，效果均不满意，难以得到持久的完全缓解。一般可采用治疗恶性淋巴瘤或治疗急性白血病的化疗方案治疗，少数缓解期可达6[xb]～[/xb]12个月（表5－7－2）。
表5－7－2 联合化疗方案
方案药物组成或剂量用法
chop环磷酰胺　600mg/m[sb]2[/sb]
阿霉素　30mg/m[sb]2[/sb]
长春新检　1.4mg/m[sb]2[/sb]
强的松　60mg/m[sb]2[/sb]		静注　第1天
静注　第1天
静注　第1天
口服　1[xb]～[/xb]5天		每2[xb]～[/xb]周重复
daep柔红霉素　25mg/m[sb]2[/sb]
阿糖胞苷　100mg/m[sb]2[/sb]
足叶乙甙　70mg/m[sb]2[/sb]
强的松　40mg/m[sb]2[/sb]		静注　第1[xb]～[/xb]3天
皮下2／日　第1[xb]～[/xb]7天
静滴（2h) 第5[xb]～[/xb]7天
口服　第1[xb]～[/xb]7天		每2[xb]～[/xb]3周重复
moap米托蒽醌　5mg/m[sb]2[/sb]
长春新检　1.4mg/m[sb]2[/sb]
阿糖胞苷　100mg/m[sb]2[/sb]
强的松　40mg/m[sb]2[/sb]		静注　第1[xb]～[/xb]3天
静注　第1天
皮下2／日　第1[xb]～[/xb]7天
口服　第1[xb]～[/xb]7天		每2[xb]～[/xb]3周重复

【病程及预后】
重症病例病程进展快。末经治疗的自然病程为三个。轻型起病缓，进展慢，未经治疗可存活1年以上。对治疗有反应者，获得缓解的病人，生存期可延长。
本病死亡原因主要由于高热衰竭，出血和感染。