晚期产后出血

( wanqichanhouchuxue )

别名： 产后血崩

中医

简介：
血崩一证，系指妇人阴道流血，量多势急。发生于产褥期者，谓之产后血崩、为妇产科急危重证。正如《女科经纶》引陈无择言：“血崩不是轻病，况产后有此，是谓重伤。”又如《妇人良方大全》谓：“产后血崩，因经脉未复而劳伤。”《产育宝庆集》谓：“产后伤耗经络，未得平复而劳役损动，致血暴崩下，淋漓不止。”本病的主要临床特点是产褥期内突然大量的阴道流血，或反复多量的阴道流血。
病因：
产后血崩的病因主要有以下几方面：①气血虚弱，素体气血不足，复因产时出血较多，正气愈虚，血失统摄，冲任不固而致出血；②瘀血内阻，产后恶露不尽，胎物残留未出，或感受寒邪而致瘀血阻于胞宫，新血不得旧经而致阴道出血；③暴怒伤肝，产后气血偏虚，复因情志过激，暴怒伤肝，肝不藏血，以致暴崩。
病机：
晚期产后出血多因气虚、血瘀，或感染邪毒，或子宫复旧不良所致。
诊断：
产后血崩以产后突然大量阴道出血为其主证。或因气血虚弱，或因血瘀内阻，或因暴怒伤肝而致，临床表现各有其特征，当详加区分。同时应与产后血晕、产后恶露不绝等证相鉴别。
1．气虚血弱
主证：新产产后，或已至满月前后，突然阴道大量出血，血色鲜红或淡红，质稀薄，或有少量血块，伴面色苍白，体倦头晕，甚至冷汗淋漓，唇舌色淡，脉细弱或脉微欲绝。
分析；平素气血不足、加之产时失血、劳伤冲任，使正气愈虚，冲任不固，血失统摄而致产后阴道流血；气血虚弱则血色淡而质稀薄；失血过多，血虚不能上荣而见面色苍白，唇舌色谈；气血不足，脑及全身失养，而见头晕体倦；气随血脱则见冷汗淋漓或脉微欲绝。
2．瘀血内阻
主证：新产后，或产后数日至产褥期末，突然阴道大量流血，或恶露不绝时有血量增多，血色暗红，夹有血块或胎物，面色晦暗少华，下腹疼痛拒按，唇舌紫暗，有瘀点，脉弦涩。
分析：新产后瘀血及胎物排出不净，瘀阻于胞宫，致瘀血不去，新血不能归经，故见产后突然阴道大量流血，并夹有血块及胎物；瘀血内停，肌肤失养，故见面色晦暗少华；瘀血阻于胞宫，故见下腹疼痛拒按。舌脉均为瘀血内阻之象。
3．暴怒伤肝
主证：产后数日至产褥期末，突然阴道大量下血，色鲜红，伴烦躁易怒，头胀而晕，胸胁满闷疼痛，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。
分析：产后阴血不足，肝失所养，加之情志过激、暴怒伤肝，肝不藏血而致血崩，肝气不舒，郁而化热，故见烦躁，头晕，胁胀等症。舌脉亦为肝郁化热之象。
类证：
1．软产道损伤：主要依赖于分娩病史及仔细妇科检查，如有血肿形成，b超检查鉴别。
2．绒毛膜癌：血、尿妊娠免疫实验测定阳性，x线胸片及ct检查可见胸、脑转移病灶，剖出物病理检查可鉴别。
治疗：
本病的治疗，当以急则治其标、缓则治其本为其原则。暴崩下血之时，急当止血以固脱，同时迅速查明病因；在血势稍缓之后，根据不同的病因，辨证治疗。如确属胎物不下、残留胞宫之内，或子宫切口久不愈合或裂开者应及时手术治疗。本病的治疗，应以急救为先，出血量多势急时，应立即益气固冲，或回阳救逆。待血势稍缓后，可根据不同的病因，分别采取益气养血、调补冲任、活血逐瘀、平肝清热等法，对于有胎物残留者，必要时应行清宫术；子宫切口裂开者，当以西医手术抢救治疗。
一、辨证选方
1．气血虚弱治法；补气养血，固冲止血。方药：升举大补汤加减。黄芪、人参各30g，白术、熟地、麦冬各20g，陈皮15g，当归、川芎、升麻、白芷、荆芥、炙草各10g。面色苍白、冷汗淋漓者，可加熟附子10g。
2．瘀血内阻治法：活血逐瘀，益气养血。方药：生化汤加味。当归25g，川芎10g，桃仁、炮姜各15g，甘草10g，灵脂、蒲黄各15g，益母草25g。兼气血虚者，可加黄芪、党参各25g；腹痛较重者，可加元胡、乳香、没药各15g。
3．暴怒伤肝治法：平肝清热，固冲止血方药：丹栀逍遥散加味。丹皮、栀子各15g，柴胡、薄荷、甘草各10g，白芍、白术、茯苓、旱莲草、生地炭各20g。口渴心烦者，加麦冬15g；头晕而胀者，加菊花10g。
三、专方验方
1. 骨碎补9g，捣烂后加糖和酒同服，主治产后气血暴虚之证。
2．荆穗童便饮：取干荆芥穗，炒至焦黑，研细过筛。每次用6g，加童子便30g，调匀乘热频服至血崩止。
3.百草霜9g，用酒浸后服用，主治产后流血不止昏厥。
四、饮食疗法
1．参芪炖鸡；党参、黄芪各30g，山药25g，红枣20枚，母鸡1只。母鸡去脏与上药同放炖锅内，加黄酒、水炖熟后，分数次食用，连服3～5剂。
2．阿胶五味子糊：阿胶、五味子各10g，大米粉30g，先将五味子水磨，加入阿胶、大米粉煮成糊状，食用，每天1次，连服数天。
中药：
1．云南白药：具有止血愈伤，活血化瘀之功效。主治各种出血证，可用于产后血崩。每次0.5克，每日4次，温开水调服。
2.三七片：具有活血祛瘀止血的作用，主治各种外伤及出血证，可用于治疗瘀血内阻型产后血崩，每次3片，每日次，口服。
3．生脉饮：具有益气复脉，养阴生津之功效，主治气阴两亏证。可用于治疗产后血崩所致的贫血、休克，每次10ml，每日3次，口服。
针灸：
1．取穴：三阴交、合谷、隐白。针法：中强刺激，每次刺激1分钟，留针20～30分钟，每隔10分钟刺激1次。
2．取穴：人中、合谷、百会（灸）、关元（先针后灸）。针法：中强刺激1～2分钟后留针20～30分钟。

西医

简介：
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。一般多发生在分娩后数日、十数日，少数发生于产褥期末。临床以产后恶露不尽，反复阴道出血，或突然大量出血为其特征，出血多时常导致休克、贫血、甚至危及生命。
病因：
引起产后出血的主要原因为：①宫缩乏力：正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩与缩复，钳闭肌纤维间开放的血窦，使之暂时止血。淤滞的血液形成血栓，并逐渐纤维化，血窦腔遂完全阻塞。因此，任何影响子宫收缩及缩复的因素都可造成产后出血。全身因素有产程过长或难产后体力衰竭，镇静剂使用过多，麻醉过深及全身急慢性疾病等。局部因素有子宫肌纤维因双胎、羊水过多、巨人儿而过度伸展；多次分娩所致的子宫肌层退行性变；妊娠高血压综合征或贫血引起的水肿，胎盘早剥后的渗血；子宫肌瘤或子宫畸形导致宫缩受阻；前置胎盘时，胎盘附着的子宫下段收缩不良等。②胎盘滞留所致的出血见“胎盘滞留”条。③软产道损伤：胎儿过大或畸形、胎位不正、胎儿娩出过快、手术助产不当等均可造成会阴、阴道、子宫颈，其或子宫下段裂伤而导致产后出血。④凝血功能障碍：在重症胎盘早剥、羊水栓塞、重度妊娠高血压综合征、死胎滞留宫内过久、重症宫内感染情况下，由于胎盘、羊水或死胎释放促凝血物质入血引起弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因子，常继发产后大出血。此外，产妇原有白血病、血小板减少性紫癜症、再生障碍性贫血等或合并重症病毒性肝炎时，亦可引起产后出血。⑤产后子宫滋养细胞肿瘤或子宫粘膜下肌瘤。亦可导致子宫持续不断的或大量的流血。
诊断标准：
晚期产后出血诊断标准:
1. 反复发生阴道流血，胎盘胎膜残留，胎盘附着部复旧不全者，多在产后10～21天突然出血，出血量呈中量或少量；剖宫产子宫切口愈合不良或裂开者，多于术后2～6周出血，出血量较多。
2.腹部微痛，并发感染可出现下腹痛、发热。
3.子宫复旧不良或触痛。
4.阴道检查子宫口松弛，有时可触及残留的组织。
5.急性大量出血，可有休克体征。
6.产道血肿，阴道检查可触及增大的血肿或见到活动性出血点。
诊断依据：
产后出血的诊断并不困难，关键在于找出原因，迅速止血，补足血容量。抗休克。如因胎盘滞留或粘连，应作人工剥离胎盘或宫腔探查。
病史：
晚期产后出血与分娩时情况有一定关系，因此，对分娩过程的了解，如难产产程过长，胎盘滞留，剖宫产时子宫切口两侧缝扎情况，有无感染因素等，对诊断有一定的参考价值。
体征：
（一）症状
1．阴道出血：多反复发作，亦可突然大量流血。胎盘组织残留引起的出血，多发生于产后十天左右，流血常大量、突然，子宫胎盘附着部位复旧不全者，多于产后10～20天内突然出血，出血量一般较少，剖宫产术后的出血常发生干术后4～6周，出血量较多。
2．发热及腹痛：反复出血并发感染者，可出现发热及下腹痛。
（二）体征
出血多而急者，常可使患者呈贫血貌，血容量严重不足时可出现休克，如血压下降，冷汗淋漓，脉搏细弱不清，甚至意识丧失；腹部触诊时，可见子宫增大而软，有触痛。
体检：
妇科检查：阴道窥诊可见其内积存多是血液夹有血块，或混有胎盘及胎膜组织，子宫口松弛，呈开放状态，或夹有胎盘组织；双合诊时可见子宫大而软，或形态不清，可有轻度触痛，感染时触痛可较明显；剖宫产术后者，有时可触及子宫下段明显变软；滋养细胞肿瘤者，有时可于产道内发现转移结节。
影响诊断：
b超检查：子宫腔内有残留组织及积血，子宫复旧不佳，或子宫肌壁裂开。
实验室诊断：
剖腹探查：疑诊子宫壁切口裂开者，应急行剖腹探查术，以明确诊断并抢救治疗。
组织学检验：
诊断性刮宫：用于确诊胎盘，胎膜残留，或胎盘附着处复旧不良时。病理检查可找到妊娠晚期的绒毛，或可见不同复旧状态的血管。
鉴别诊断：
1．功能失调性子宫出血：发生于分娩后的功能失调性子宫出血，应与晚期产后出血相鉴别，功血在妇科检查时多无异常所见，诊断有困难时，可通过诊断性刮宫经病理检查以确诊。2．产褥期内外伤性出血；产后阴道粘膜菲薄，易致裂伤，故于产褥期内有性交史、外伤史者，可引起阴道大量流血，此时应仔细检查阴道有无裂伤以资鉴别。
疗效评定标准：
出血停止，症状体征消失，为治愈。
治疗：
晚期产后出血的治疗以使用宫缩剂及抗生素为主，必要时可配合刮宫术或剖腹探查术，出现休克时，应积极抢救休克。
一、宫缩剂及抗生素的应用宫缩剂及抗生素的应用，为治疗晚期产后出血的首选方法。可给予催产素10～20u。每日3次，肌肉注射，必要时可增加注射次数，出血量多时，可立即静脉注射催产素10～20u，然后以10％葡萄糖液中加入催产素10～20u静脉滴注，以促进子宫收缩，达到止血目的。由于大量失血，或流血时间过长，或宫内有残留物，均易合并感染。因此，应常规给予抗生素，如青霉素、先锋b、庆大霉素、红霉素、环丙沙星、交沙霉素等均可选用，可根据具体情况，选择口服、肌肉注射、静脉等途径给药。以预防和控制感染的发生及扩散。
二、刮宫术：对于经宫缩剂及抗生素使用后，仍时有鲜血流出或突然大量出血，或疑有胎盘、胎膜组织残留者，均需立即采用刮宫术，清除其残留组织，促进子宫收缩，多能奏效。
三、剖腹探查术：对于剖宫产术后的晚期产后出血，疑有子宫切口裂开者，应采取剖腹探查术，必要时需行子宫切除。
四、纠正贫血及抗休克长期反复的失血，或大量出血，可使机体处于贫血状态，急性失血可使血容量急骤下降而发生休克，对此均应予以纠正。休克时应以扩容及升血压，改善微循环状态为主，可给予血液及其代用品，如血代、血定安、生理盐水、葡萄糖及低分子右旋糖酐等。液体量可视病情而定，对于慢性失血造成的贫血，可少量多次输新鲜血，或补充铁剂等。
中西医结合：
1．加强宫缩，可选用催产素、麦角新碱静注或肌注。
2．应用抗生素防治感染：可选用青霉素、安必仙胶囊、头孢氨苄胶囊、灭滴灵、庆大霉素等。
3．手术治疗：刮宫术适用于子宫复旧不良，或阴道检查宫颈有组织堵塞。子宫切除术主要用于刮宫术后仍有多量出血，尤其反复大量出血者，或剖宫产术后切口感染裂开。
4．针灸疗法：灸隐白、脾俞、肝俞、肾俞、关元、百会；针刺血海、三阴交、关元、足三里。
5．中成药：参三七未，1.5g／次，2次／日；人参粉1.5～2g，吞服。

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发生在产后24小时以后至产褥期内。病人表现为血性恶露淋漓不净或突然出现大量阴道出血。部分胎盘胎膜残留，表现为红色恶露持续时间长，反复出血，或突然大出血，多发生在产生10天左右；如形成胎盘息肉，出血为间歇性或持续性，多发生在产后数周或数月；子宫复旧不全，表现为红色恶露持续时间长，甚至可出现较大量出血，产妇腰酸痛，下腹坠感；胎盘附着面复旧不合，可突然发生大量出血，多发生在产后2周左右；剖腹产术后子宫壁切口裂开，表现为严重出血，甚至引起休克，多发生在术后2～3周；绒毛膜癌可在产后1个月发生大出血。可伴有感染症状，恶露多，有臭味，有时全身不适或低热。失血过多可引起贫血或失血性休克。发现子宫复旧不良，子宫大而软，产后如有少量出血或中等量出血，持续不净者应去医院妇产科检查，可作血常规及尿妊娠试验，必要时可作诊断性刮宫，明确诊断针对病因进行治疗。