类风湿性关节炎（rheumatoid　arthritis）是一种慢性全身性自身免疫性疾病。主要侵犯全身各处关节，呈多发性和对称性慢性增生性滑膜炎，由此引起关节软骨和关节囊的破坏，最后导致关节强直畸形。除关节外，身体其他器官或组织也可受累，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处。本病发病年龄多在25～55岁之间，也见于儿童。女性发病率比男性高2～3倍。本病呈慢性经过，病变增剧和缓解反复交替进行。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（rheumatoid factor，rf）及其免疫复合物存在。
【病理变化】
（一）基本病变
类风湿性关节炎作为一种全身性免疫性疾病，在关节和其他受累器官及组织内，有与免疫反应密切相关的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，并可伴淋巴滤泡形成。另外，本病病变主要累及结缔组织，属于胶原疾病（collagen disease），全身间质胶原纤维和血管可呈现纤维素样变性或坏死（很可能由局部免疫复合物沉积所致），表现为：①类风湿性肉芽肿（rheumatoid granuloma）或称类风湿小结（rheumatoid　nodule）形成，具有一定特征性。镜下，小结中央为大片纤维素样坏死，周围有核呈栅状或放射状排列的类上皮细胞，再外围为增生的毛细血管及纤维母细胞，伴上述炎症细胞浸润。最后则纤维化。类风湿小结主要发生于皮肤、其次为心、肺、脾和浆膜等处。②血管炎：主要发生于小静脉和小动脉，轻重不一，少数严重者出现纤维素样坏死性动脉炎，常伴有血栓形成。
（二）各器官的病变
1．关节病变最常见，多为多发性及对称性，常累及手足小关节，尤其是近侧指间关节、掌指关节及蹠趾关节，其次为膝、踝、腕、肘、髋及脊椎等关节。
（1）滑膜病变：早期，主要病变在滑膜，可分为急性及慢性两阶段，两者间没有明显界限。
急性滑膜炎时关节肿胀，滑膜充血、水肿，表面滑膜组织可见灶性坏死和纤维素被覆。此期虽可见中性粒细胞浸润，但以淋巴细胞和巨噬细胞为主。关节腔内有混浊的乳状积液，或可见纤维蛋白凝块。
慢性滑膜炎具有较特征性的改变，表现为：①滑膜内有大量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，并可形成淋巴小结，病程较久者可见生发中心。②滑膜细胞活跃增生，可形成多层状，并可见多核巨细胞。后者胞浆略嗜碱性，核有2～12个不等，多位于胞浆外围呈花环状排列。电镜下，增生的滑膜细胞以b型（纤维母细胞样细胞）为主，而多核巨细胞则形态上与a型滑膜细胞（巨噬细胞样细胞）相似。③滑膜绒毛状增生及血管翳形成。滑膜的慢性炎症，导致新生血管和纤维组织增生，滑膜呈不规则增厚，并形成许多绒毛状突起伸向关节腔。绒毛直径约1～2mm，长度可达2cm。上述淋巴小结常位于绒毛末端。滑膜内可见血管炎改变，或有灶性坏死，或小灶性出血和含铁血黄素沉着，滑膜和绒毛表面可见纤维素沉着。④滑膜内炎性肉芽组织向关节软骨边缘部扩展，形成血管翳（pannus），并逐渐覆盖和破坏关节软骨。
（2）关节软骨变化：急性滑膜炎可以消退而不累及关节软骨，但当炎症反复发作并转变为慢性时，关节软骨几乎必然受损。最早表现为基质的异染性减弱或消失，用甲苯胺蓝染色可以证实。关节软骨边缘形成的血管翳直接侵蚀破坏关节软骨，两者交界面可见软骨糜烂和小灶性坏死。随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终被血管翳取代。
长期的慢性炎症和反复发作，滑膜不断增生，纤维组织日益堆积，关节腔内纤维素性渗出物又不断机化和瘢痕化，使关节腔变窄，同时关节软骨破坏和被血管翳取代，两关节面发生纤维性粘连，形成纤维性关节强直，最后可发展为骨性关节强直。由于关节周围肌肉痉挛及肌腱松弛，可造成关节脱位或半脱位，加重了关节畸形。
（3）关节相邻组织的变化：①慢性类风湿性关节炎会引起关节邻近骨组织吸收和骨质疏松以及关节软骨下骨质破坏，有时可见小囊腔形成，偶尔附近骨皮质被侵蚀破坏，可导致病理性骨折。这些改变与破骨细胞和巨噬细胞进行骨质吸收、长期应用皮质激素类药物治疗以及受关节炎症波及等有关。②关节附近肌腱、韧带和肌肉常受累，有局灶性淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，偶见类风湿小结。肌肉有废用性萎缩。③关节病变的引流淋巴结肿大，淋巴组织增生，生发中心明显，偶见类风湿肉芽肿形成。
2．关节以外的类风湿病改变并不常见，多伴发于有明显活动性关节病变者。
（1）皮下结节：是关节以外类风湿病中最常见者，见于约20％～25％的病例，多位于关节旁，最常于鹰嘴突等骨质突出和受压部位。单个或多个，大小由数毫米至2cm不等，质硬、无压痛。肉眼观呈灰白色，中央为黄色坏死区，镜下呈典型类风湿性肉芽肿改变。皮下结节存在的时间较长，可持续数月或数年不退。
（2）心和肺等病变：类风湿性肉芽肿、血管炎和淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润等改变可出现于许多器官和组织，但较常见于心脏（心内膜、心肌和心外膜）和肺，最终导致心和肺灶性或弥漫性间质纤维化。偶尔引起心瓣膜变形和关闭不全。浆膜受累造成纤维素性心包炎和胸膜炎，最后引起心包和胸膜广泛增厚、粘连。
（3）血管病变：偶尔出现急性纤维素样坏死性动脉炎，常伴血栓形成和引起相应组织的梗死。主动脉亦可受累。
【病因和发病机制】
目前多认为本病属于一种自身免疫性疾病，其始动因子尚不清楚，可能是感染因子（如病毒、支原体或细菌等）进入人体后，其所含某些成分（如寡糖或糖肽碎片）被关节内滑膜细胞摄取并组合到滑膜细胞所合成的蛋白多糖中，使其结构发生改变而具抗原性。这种自身抗原不仅可使机体产生抗体（igg），同时还导致igg分子的fc片段结构发生改变，形成新的抗原决定簇，从而激发另一种抗体形成，即类风湿因子（rf）。血清中rf最主要的成分是igm，亦有igg、iga和ige等。igm型的rf约见于85％～95％的类风湿性关节炎患者，是临床诊断的重要指标。各种免疫球蛋白类型的rf与igg形成的免疫复合物存在于血循环中。rf和免疫球蛋白可以在关节内合成并结合成免疫复合物，循环中rf-igg复合物亦可以沉积于局部组织，这与关节和关节外器官和组织病变的发生有密切关系。关节滑膜内rf-igg复合物可以固定及激活补体，产生c3a和c5a，吸引中性粒细胞和单核细胞渗出。中性粒细胞、单核细胞及滑膜细胞（a型细胞）吞噬了上述免疫复合物后，被激活并合成和释放溶酶体酶，包括中性蛋白酶、胶原酶等以及各种介质，如前列腺素、白三烯、il-1等，导致滑膜及关节软骨的破坏。il-1是类风湿关节炎的主要介质，由激活的巨噬细胞和滑膜细胞产生。il-1可使滑膜细胞和软骨细胞合成和释放胶原酶和其他蛋白溶解酶，并抑制软骨细胞合成蛋白多糖，本身又是一种破骨细胞激活因子。滑膜内不仅有rf、各种免疫球蛋白及补体等，而且经免疫荧光和组织培养亦说明它们可由滑膜内b细胞和浆细胞产生。即使在始动因子（如感染因子）已不复存在的情况下，rf仍不断产生，结果导致炎症病变反复发作，成为慢性炎症。
研究结果表明，除上述体液免疫因素外，本病与细胞免疫亦有密切关系。随滑膜病变转为慢性，t细胞和浆细胞明显增加，其中主要是t4辅助细胞。t4与b细胞协同作用，参与rf和免疫球蛋白合成，滑膜内hla-dr阳性巨噬细胞和树突细胞增加，与t4相互作用，亦与造成关节损害的免疫机制有关。
关于感染因子与本病的关系，近年来注意到eb病毒感染的作用。约65％～93％的类风湿性关节炎患者血清中有eb病毒核心抗体，而其他关节炎患者则仅为10％～29％；又本病患者细胞培养的b细胞，经eb病毒转化后可产生rf。

类风湿性关节为是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的人身性疾病，常伴关节外病症状，故称类风湿病。关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍。多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性，呈慢性经过，可有暂时性缓解，由于多系统损害，血清中可查到自身抗体，故认为本病是自身性疾病。
【病因及发病机理】
本病病因不明。与发病有关的因素有：①感染 病灶与本病发病有关。以链球菌胞壁碎片水悬液注入鼠腹腔，可产生慢性关节炎，关节呈增殖性、炎性、糜烂性全滑膜炎。本病患者粪便可培养出大量产气荚膜杆菌。病人的关节滑膜中曾找到病毒颗粒。以上发现，支持本病发病与感染有关。②遗传　本病病人hla－drwu抗原检出率明显升高，提示发病与遗传有关。③免疫机能紊乱 目前大量实验资料支持类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病。因滑膜及其附近组织有淋巴细胞及浆细胞浸润。应用免疫荧光技术，在滑膜组织中发现有免疫球蛋白，补体及免疫复合物沉着。关节滑液中补体活性降低。滑膜液中存在沉淀素等。
感染因子或结缔组织内在代谢异常，在关节滑膜中产生抗原性变。这些抗原刺激关节滑膜中浆细胞产生抗体。抗原抗体复合物形成后，抗体性质转变为异体，刺激关节滑膜中浆细胞产生类风湿因子。抗原抗体复合物能促进吞噬和引起溶酶中酶的释放，滑膜细胞的溶酶体膜很易脆裂，其释放的酶导致关节组织损作和发炎。
【病理改变】
早期，滑膜红肿渗出大量液体，关节囊、腱和腱鞘炎改变，关节明显肿胀。滑膜炎继续进行，富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了软骨从滑液摄取营养，软骨发生溃疡。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤都萎缩。关节本身畸形或脱位。
皮下小结　是本病特征性病变。其中间为坏死组织，旁边围有增生的大单核细胞，周围有一层结缔组织，有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。
【临床表现】
发病年龄多在20～40岁。女性多于男性，起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。
一、关节症状
（一）晨僵　关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。这是因为睡眠时趾或指关节不活动，水肿液积聚于炎性关节内，当关节及肌肉活动时，促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环，晨僵消失。
（二）关节肿痛　多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。炎症加剧时，关节积液及肿胀明显，终日关节疼痛，但以清晨关节疼痛最显著，以致病人不能活动，经过一段时间其它关节也出现对称性疼痛、肿胀及晨僵。常是一对关节炎症尚未完全缓解，而另一对关节又出现上。此点可与风湿性关节炎鉴别。因风湿性关节炎常在一对关节炎症消退后，另一对关节再起病。炎症关节周围的肌肉萎缩、肌肉软弱无力，甚至感到上楼、拿两三斤多的物品或开门都有困难。也常侵犯颈椎，致枕部头痛，尤其是颈部屈曲时间过长更明显，头向肩部旋转活动时头痛加剧，肩或臀部感觉异常。胸锁关节及胸骨柄关节也常受累，局部肿胀，疼痛及压痛。
二、关节外表现　是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。
（一）类风湿结节　见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。除有明显关节症状外，往往有其他全身并发症。如果无临床关节表现，而手部有多发性结节及类风湿因子阳性，则称为类风湿结节病。
（二）类风湿性血管炎　类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等，肢端骨溶解症。血管炎为全血管炎，血管壁各层都有单核细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，正常补体血症者淋巴细胞浸润为主。血管炎是疾病严重的表现，常伴有高滴度类风湿因子，阳性率在90％以上，伴血补体降低，血小板增多。血管炎是循环免疫复合物沉积所致。
（三）类风湿性心脏病　心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄，侵犯主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全。侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭窄。肉芽肿发生在室间隔则发生完全性房室传导阻滞。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，心肌坏死。一般无临床病症，若为弥漫性病变，可致心力衰竭。冠状动脉炎，多浸润心肌内小动脉，淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，严重者可致心肌梗塞。慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化，常与心肌炎或心肌肉芽肿并存。临床可疗闻及心脏杂音，多为瓣膜关闭不全所致。类风湿性心包炎，尸解发生率高达30～50%，但生前多无症状，极少数可发生心包填塞或演变为缩窄性心包炎。
（四）类风湿性肺病　慢性纤维性肺炎较常邮，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。x线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润。弥漫性肺间质纤维化，细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸困难、紫绀及杵状指。结节性肺病，肺部小结节呈多发性，可互相融合成块状，也有单发性，肺部圆形结节，直径1－2cm，后期可发生空洞，或合并感染。类风湿性胸膜炎，尸解半数以上有粘连性胸膜炎，常见于严重晚期病人，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。发生胸膜炎者，90％为男性，几乎都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛，闻胸膜磨擦音。常同时伴有弥漫性或结节性肺病。
（五）肾脏损害　可发生类风湿性间质性肾炎，或因长期用药而导致肾脏损害。
（六）眼部表现　葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。
（七）felty综合征　是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。
（八）干燥综合征（sjögren's syndrome）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。半数合并类风湿性关节炎。口腔干燥，轻度干燥常易被忽视。较重时，影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难，需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落。泪腺病变和泪腺分泌减少，致眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作。小腺肿大，球结膜血管扩张，结膜或角膜干燥，失去光泽。严重者角膜穿孔或前房积脓。同时合并类风湿性关节炎的表现。
（九）消化道损害 常致消化不良，也有发生溃疡病者，也有发生肠系膜动脉梗塞者。肝功异常可能是长期作用药所致。
【实验室及其他检查】
一、血象　有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。血沉加快。嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。病变后期常发生血栓性血小板减少性紫癜。
二、高粘滞综合征　高丙种球蛋白血症可增加血浆粘度，以巨球蛋白（如igg）最明显。血粘度增加，血流缓慢，可引起周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃疡等。类风湿因子igm和igg复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征。
三、类风湿因子　类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有igm、igg和iga类风湿因子。其中以igm类风湿因子含量较多、故目前多测定igm类风湿因子。类风湿因子阴性，并不意味着不存在本病。因为它可被其它血清蛋白所掩蔽。或由于在血清中被有高度亲和力的抗体所结合，而不易检出。
四、x线检查　关节x线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。
【诊断及鉴别诊断】
1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90％以上，为目前广泛采用的诊断标准。具体诊断条件是①早晨关节僵硬至少持续一个小时。②具有三个以上关节肿胀。③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。④关节肿胀呈对称性。⑤包括手部关节x线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象）。⑥皮下结节。⑦类风湿因子阳性。其中一、二、三项应持续6周以上。应与下列疾病进行鉴别。
（一）强直性脊椎炎anky losing spondylitis以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。强直性脊炎的特点有①绝大多数为男性发病。②发病年龄多在15－30岁。③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，hla－b27阳性达90－95％。④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。⑥手和足关节极少发病。⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。⑧属良性自限性疾病。
（二）reiter氏综合征　又称reiter氏病，多侵男性20－40岁，反复发作多关节炎，主要发生在下肢，骶髂关节及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎症。腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、蹠趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。皮肤出现红斑，压痛明显。跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征painful heeli syndrome。骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在三个月内自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之，逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。
（三）银屑病性关节炎psoriaatic arthrieis又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节，母指指间关节及及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变，后期累及骶髂关节及脊柱。脊柱中以颈椎较多见。无皮下结节，但血沉加快，有时血尿酸增高，在诊断银屑病性关节炎时，首先应肯定牛皮癣的诊断。
（四）肠病性关节炎　溃疡性结疡炎和局限性迥肠炎，约20％合并关节炎。强直性脊椎炎约10％合并肠病。说明这些疾病在病因及发病机理方面有某些联系。肠病性关节炎可分二型；①周围关节炎，先有慢性肠炎，后发生关节炎。不对称性关节炎，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，若出现也很轻微。以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病，往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊椎炎，病变主要在脊椎及骶髂关节，x线摄片与典型强直性脊椎炎没有区别。
（五）感染性关节炎　有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节。如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。x线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1－2周自愈。
（六）风湿性关节炎　多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，x线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。
（七）结核性关节炎　为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。
（八）系统性红斑狼疮　本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害，雷诺氏现象常见，而皮下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。本病的关节表现，与类风湿性关节炎相似。
（九）痛风　痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。
【治疗】
治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法，具体方法有：
一、理疗　局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸发疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用。
二、药物治疗
（一）水杨酸盐　阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。具有退热、镇痛和抗炎作用。用法每日3～4g，分3～4次服用。长期服用易发生恶心、呕吐、胃痛及食欲减退等消化道症状，严重者可发生胃粘膜糜烂、溃疡和出血。大剂量服用数年可引起肾损害。
（二）消炎痛indomethacin非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强，也有抑制肉芽形成的作用。夜间或睡前服用可抑制晨僵剂量25－50mg，口服每日三次，副作用，恶心、呕吐、食欲减退、头痛、皮疹及白细胞减少等。类似制剂有炎痛静bengydamine，用法，剂量同消炎痛。
（三）异丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。剂量0.2-0.3g口服每日三次。
（四）皮质激素　对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。适应证为①严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或血管炎、肺、心及眼合并症。②严重关节炎应用其它药物治疗无效。③血清类风湿因子阳性，血沉明显增快，类风湿性结节阳性。在使用期间应注意副作用及并发症。开始应用时应以小剂量开始，如强地松5－20mg，口服每日1－2次，有效后再调整到最小有效量，或改为隔日疗法。为了避免全身性副作用，可用关节内注射疗法；适应证为①少数关节患病，全身症状不明显。②全身约药后，症状基本控制，但残留几具关节症状不见好转。③关节急性症状明显，为缓解局部症状。常用醋酸氢化可的松10－20mg关节内注射，每周一次。膝关节或踝关节内注射后，应卧床休息，以防诱发无菌性坏死。应严密消毒、以防感染。
（五）青霉胺（d-penicillamine)作用机制为①离解类风湿因子。②抑制免疫反应，主要作用于淋巴细胞，③稳定溶酶体膜。④通过络合铜和铁，使单氨氧化酶、赖氨酸酶和脯氨酸羟化酶活性降低，防止胶原纤维的交叉联结；抑制可溶性胶元纤维的生成。应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉及c反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性。疗效较金制剂好，用药后一个月以上显示疗效。因此，开始用药时应与其它抗炎药并用。开始用0.125g，每日一次，一周后每周增加0.125g,四周后0.25g，每日2～3次，共用6个月为一疗程，本口副作用较多，如皮疹、骨髓抑制及肾脏损害等，应定时查血及尿常规，也引起消化道症状，如味觉丧失、恶心、呕吐，少见的副作用为肌无力、肌炎、goodpasture综合征，毛细支气管炎及狼疮样综合征。
（六）疏甲丙脯酸（captopril) 与青霉胺分子结构相类似，具有抑制胶无纤维成熟，养活关节腔滑膜增生的作用，且可扩张血管，改善局部血液循环，促进炎症吸收；也有免疫抑制作用。用法，25mg口服，每日三次。2周后加大到25mg，每日4次，4周后改为50mg，每日3次。最大可用到50mg，每日4次。3－6个月为一疗程。6个月后逐渐减量，25mg每日1－2次长期维持。治疗4周关节肿消痛减，3－6个月达显效。副作用，血压下降，皮疹。
（七）雷公藤　具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。剂量每日1-1.5mg/kg，分3次服。或有雷公藤合剂，20－30ml，一日三次。连用3－6个月，有效率83.7%。副作用，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、月经紊乱、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少，色素沉着等。
（八）金制剂　可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及c反应蛋白好转，有效率可达70－90％。目前常用金制剂有硫代苹果酸金钠gold sodium thiomalate myochrysine，一个疗程总剂量1.5-2.0g，用药后3个月或总量达0.3-0.5g时，方见效果。副作用：口炎，皮炎、胃肠反应、肾损害及造血系统损害等。金制剂疗效肯定，但副作用也很多，可慎用。
（九）免疫抑制剂　对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺（cyclophosphamide），开始100－200mg，稀释后静脉注射，隔日一次，有效后改为50－100mg，每日一次，维持治疗。应注意观察白细胞变化，以防白细胞减少，副作用还有毛发脱落、卵巢功能障碍及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤（afathiprine），剂量与环磷酰胺同、副作用较轻，50mg，每日一次即可见效。
（十）免疫增强剂　由于本病多有t细胞功能低下，故可用免疫增强剂，常用者有左旋咪唑（levamisole)，每周或隔周给药3日，50mg口服，一日3次，胸腺素（thymosin)。可使未成熟的t细胞分化成具有免疫活性的t细胞，尚在试用阶段。转移因子（transfer factor)能将致敏淋巴细胞的细胞免疫能力转移给未致敏的淋巴细胞，使之获得免疫能力。它是一种淋巴因子，t细胞接受特异性抗原刺激后释放的一种物质，能促使t细胞成熟，增强细胞免疫能力，每1～3周皮下或肌肉注射一次。一次注射一单位（4×108淋巴细胞所含的量）。注射后可使正常淋巴细胞转变为免疫淋巴细胞。
（十一）手术治疗　急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽降渗液，并注入类固醇抗炎药，再使用夹板固定关节。腕及足下垂时可夹板固定及理疗。持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术。肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗。后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗，如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。

类风湿性关节炎是发生在关节的自身免疫性疾病，通常累及手和足的关节。其特点是对称性关节炎，导致关节疼痛、肿胀，最终造成关节内的毁损。
类风湿性关节炎可在全身产生各种症状，病因还不清楚，但有多种包括遗传基因在内的因素可影响自身免疫性反应。该病在人群中的发病率约为1％，女性发病率为男性的2～3倍。它可在任何年龄发病，但多在25～50岁左右。有些患者可自发缓解并消失。治疗可使3/4以上的患者消除症状，但至少有1/10以上的病人留有残疾。
发病时，免疫系统侵袭关节内和起缓冲作用的组织。最后，软骨、骨和连接关节的韧带被侵蚀，在关节内产生瘢痕。患此病后关节毁损的比率很高。
【症状】
类风湿性关节炎可以突然发生，同时使全身许多关节发炎，但更常见的是缓慢发病，逐渐累及不同的关节。关节炎症常是对称性的，也就是说身体一侧的某个关节发炎时，身体另一侧的同样的关节也发炎。在手指的小关节、足、趾、手、足、腕、肘和踝关节一般先出现炎症。在早晨醒来或长时间休息后，或感到疲倦时，患者常常感到发炎的关节出现疼痛和僵硬感。
受累关节肿大并很快出现畸形。关节可在某个位置僵直使关节不能完全伸直或展开。每个手的手指屈曲畸形并偏向小指侧，引起手指肌腱也脱离原来位置。肿胀的手腕可出现腕管综合征。受累膝关节后方的关节囊可发生破裂，导致小腿的肿胀和疼痛。大约30％～40％的类风湿性关节炎患者在炎症附近的皮下出现坚硬的包块（结节）。
患者可出现低热，偶尔血管发炎（脉管炎）可引起神经损伤或下肢溃疡。胸膜炎、心包炎或肺炎的发生可导致胸痛、呼吸困难和心功能异常。有些患者出现淋巴结肿大、斯耶格伦综合征或眼部的炎症。
斯蒂尔（still）病是类风湿性关节炎的一种变异型，患者可出现高热和其他常见症状。
【诊断】
要区别类风湿性关节炎和其他引起关节发炎的疾病是较困难的。有许多疾病在某些方面与类风湿性关节炎相似，包括急性风湿热、淋球菌性关节炎、莱姆病、赖特尔综合征、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、假性痛风和骨关节炎。
类风湿性关节炎可产生特异性症状，但确诊还需结合实验室检查、关节液检查、结节活检及x线片显示的特征性改变。
该病的某些实验室检查结果有特异性，如约9/10患者的红细胞沉降率增高；大多数患者有轻度贫血，少数患者白细胞计数降低。若一个人白细胞计数低，同时有脾脏大和类风湿性关节炎，这种情况称为费尔蒂综合征。
许多患者血中有确切的抗体。约7/10的病人有类风湿因子抗体，该因子也可在其他疾病出现，如慢性肝脏疾病和某些感染性疾病。有些人有这种因子但没有任何疾病的征象。通常，在血中的类风湿因子水平越高，类风湿性关节炎也越严重，预后越差。当关节炎症减轻时类风湿因子的水平下降并在小发作时又增加。
类风湿性关节炎的诊断要点
如果具备了以下几点中的四点，就有可能患了类风湿性关节炎：
·晨起时关节有僵硬感且持续1小时以上（连续6周以上）
·关节炎在3个或更多个关节发生（至少6周）
·在手、腕和指间关节出现关节炎（至少6周）
·血中查出类风湿因子
·x线片上有特征改变
【治疗】
治疗包括简单的保守措施如休息、营养到药物和手术治疗。治疗应遵循由简到繁、由弱到强、由保守治疗到手术治疗的原则。
治疗的最基本方法之一是休息受累关节，因为过度使用会加重炎症。有规律的休息有助于缓解疼痛，有时在疾病严重发作时或疾病最活跃、最疼痛阶段需短期完全卧床休息。使用夹板可固定和休息一个或几个关节，但有些关节需经常活动防止强直。
规律而健康的饮食对病人是有益的。有患者吃了某种食物后引起该病发作。在炎症期间应多吃鱼和植物油，少吃肉食。
常用药物包括非类固醇抗炎药、缓效药、皮质类固醇激素和免疫抑制剂。一般药物的药效越强，其副作用也越大。因此，用药期间应严密观察。
非类固醇抗炎药
非类固醇抗炎药包括阿司匹林和布洛芬，是使用最广的药物。它们可减轻病变关节的肿胀并缓解疼痛。阿司匹林是治疗类风湿性关节炎的基础药物。其他较新的非类固醇抗炎药可能副作用更小且服用方便，但价格较昂贵。
刚开始服用阿司匹林一般一天4次，一次2片（325mg），但需要逐步加量来更有效地缓解症状。耳鸣出现提示用药剂量过大
。胃肠不适及消化道溃疡出现是大剂量用药后的常见副作用，可通过进食后服药或使用抗酸剂等药物来预防这类副作用。米索前列腺素的使用对于那些可能出现消化道副作用的高危人群能有效防止胃粘膜糜烂及胃溃疡的形成，但此药又可引起患者腹泻且不能有效防止阿司匹林或其他非类固醇抗炎药引起的恶心、腹痛等副作用。
不能耐受阿司匹林不良反应的患者可试用其他非类固醇抗炎药，但所有这类药物都有可能引起胃部不适，有消化性溃疡的患者不宜服用。另外，这类药物少见的副作用有头痛、头晕、血压升高、水肿甚至肾脏损害。
缓效药物
缓效药物可以明显地缓解疾病，但往往需使用数月后才显效且副作用较大。使用这类药物必须有医生的指导和监护。如果在使用非类固醇抗炎药2～3个月仍然无效或疾病迅速恶化时可使用该药。目前使用的缓效药物包括金制剂、青霉胺、羟基氯喹及水杨酸偶氮磺胺吡啶等。
金制剂可减缓骨变形的速度，使类风湿性关节炎得到暂时缓解。虽然有口服制剂，但注射制剂效果更好，可一周注射一次，直到总剂量达到1g或有副作用出现或疾病明显缓解为止。如果药物开始显效，可逐渐减少注射频率，有时使用维持剂量也可使病
情缓解达数年之久。
金制剂可对多种器官产生副作用。如果类风湿性关节炎患者同时患有严重的肝、肾疾病或血液疾病，应禁止使用。在治疗开始前应验血和查肝肾功能，并且在治疗期间经常进行实验室检查，必要时一周查一次。该药的副作用包括出现皮疹、皮肤瘙痒、血细胞数下降。肝、肺、神经损害的情况较少，腹泻更罕见。如果出现以上副作用必须立即停药。
当使用金制剂无效或使用后引起难以忍受的副作用时，可选用青霉胺，它与金制剂一样会取得良好效果。使用剂量可逐步加大直到病人症状得到改善。副作用包括对骨髓造血功能产生抑制、肾脏和肌肉损害、皮疹、味觉异常等。如果出现这些副作用应立即停药。青霉胺也可引起重症肌无力、肺出血、肾炎综合征、狼疮样综合征等。在治疗期间应每2～4周做一次血和肝肾功能检查。
羟基氯喹的使用频率比金制剂和青霉胺少，主要用来治疗轻、中度类风湿性关节炎，副作用轻微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部损害是永久性的，所以在使用羟基氯喹治疗期间应定期检查眼睛，至少每半年一次。服药半年后若无效应停药，否则可继续服用。
近年来使用广泛的治疗类风湿性关节炎的药物是水杨酸偶氮磺胺吡啶，使用剂量应逐步加大，一般可在3个月内显效。同其他缓效药物一样，该药可引起胃部不适、肝脏损害、血细胞减少及皮疹等问题。
皮质类固醇激素
皮质类固醇激素如强的松，是减轻机体任何部位炎症的最有效药物。皮质类固醇激素在短期内使用效果明显，但在使用一段时间后效果会减弱。类风湿性关节炎一般会活跃数年，而皮质类固醇激素的临床疗效却随着时间的推移而降低。这类药物一般不能减慢疾病的进程，长期使用不可避免地会导致涉及机体几乎所有器官的副作用。
常见的副作用是皮肤变薄、瘀斑、骨质疏松、高血压、血糖升高、白内障等。当类风湿性关节炎急性发作并同时累及多个关节或当使用其他药物无效时可使用此类药物。此外，这类药物也用于治疗关节以外的炎症，如胸膜炎或心包炎。因副作用较多，一般使用最小有效量。皮质类固醇激素直接注射入关节起效快，短期内可缓解症状，但有可能引起长期的关节破坏，尤其是有些患者采用反复关节内注射、过量使用激素来暂缓关节疼痛，其结果是加速关节的破坏。
免疫抑制剂
免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，它们能有效地治疗严重的类风湿性关节炎患者。它们能有效地抑制炎症从而避免使用或小剂量使用激素，但这类药物也有致命的副作用，包括肝、肺损害，增加感染的风险，抑制骨髓造血功能等。使用环磷酰胺还可造成膀胱出血。另外，硫唑嘌呤和环磷酰胺增加了患癌的风险。甲氨蝶呤可一周口服一次，通过逐渐加量来治疗类风湿性关节炎。在疾病早期使用这种药物起效快，一般数周后就明显显效。在关节炎严重时，可在缓效药物使用之前给药。患者一般能耐受此药但必须有医生的严密监护。患者必须严格限制饮酒以减少肝脏损害的危险。在其他药物无效时可使用环磷酰胺来治疗严重的病例，但应注意其对淋巴细胞的抑制作用。
其他治疗
除药物治疗外，对类风湿性关节炎的治疗还包括锻炼、理疗、热疗和手术。发炎的关节必须进行轻微活动以防止僵硬。在炎症消退后，有规律的、积极的锻炼是有帮助的，但不要产生疲劳感。对大多数患者而言，在水中锻炼似乎更容易些。
僵硬关节的治疗包括加强锻炼和结合使用夹板逐步使关节伸直。如果药物治疗无效，则需进行手术治疗。通过外科手术置换病变髋、膝关节是恢复关节活动和功能的最有效方法。当关节疾病发展到晚期，可切除关节或进行关节融合术，特别是对于足关节，这样能减少行走时的疼痛。拇指关节可融合以便于持物。在颈椎不稳定时可融合颈椎关节来防止造成脊髓受压的风险。
因类风湿性关节炎而造成严重功能障碍的患者可利用一些辅助设施来完成日常活动，如穿特制矫形鞋或运动鞋来减少行走时的疼痛；使用特制扶手以减少对畸形手的压迫等。

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，女性发病率比男性高2倍（见第51节）。类风湿性关节炎在妊娠期常常得到改善，可能因为妊娠期血中氢化可的松增高的原因。这种疾病不影响胎儿，但如果风湿性关节炎影响到孕妇的髋关节或脊柱下段，分娩可能有困难。

青少年类风湿性关节炎类似于成人类风湿性关节炎，发病于16岁以前，是一种发生在关节的持续性炎症（关节炎）。
青少年类风湿性关节炎病因不清楚。遗传因素可增加患类风湿关节炎的危险。
【症状】
40％的患儿仅有少数关节受累；另40％有较多的关节受累；其余的20％是全身性的，即累积全身，而不仅仅是关节，以及伴有发热，又称斯蒂尔病。
4岁以前（多数为女孩）或8岁以后（通常是男孩），一般仅在少数关节出现炎症。患儿有关节疼痛、肿胀和僵硬，多数发生在一侧膝关节、一侧踝关节或一侧肘关节。偶尔，有一个或两个其他关节，如某一个脚趾或手指关节、一个腕关节或一个下颌关节变得僵硬和肿胀。关节的症状可能持续或瞬息即逝。
女孩特别容易患虹膜炎（慢性虹膜睫状体炎），虹膜炎一般不产生症状或仅在作眼科检查时才被发现。虹膜炎可引起失明，所以，患儿必须定期去作此项检查，当发现问题时应立即治疗。
多关节炎可出现在任何年龄段的儿童，女性患儿较多。关节痛、肿胀和僵硬可逐渐或突然开始。通常，首先受累的关节有膝、踝、腕和肘关节；稍后是双手、颈、下颌和髋关节。症状常为对称性，同时影响身体两侧的相同部位，例如双膝或双髋关节。全身性类风湿性关节炎对男孩和女孩的影响是相等的。发热呈周期性，一般晚上最高（经常达39.4℃或更高），然后迅速恢复到正常。发热期间，孩子可能有病得很凶的感觉。躯干、大腿和上臂皮肤可短暂（经常在夜间）出现一些淡粉红色或橙红色斑疹。皮疹呈游走性，可消失，亦可重新出现。脾和部分淋巴结可能肿大。关节痛、肿胀和僵硬可能是最后出现的症状。
所有的青少年类风湿性关节炎都可能妨碍其生长发育。当类风湿性关节炎妨碍到下颌的生长时，可能导致一个后缩的下颌（小颌畸形）。
类风湿性关节炎成人患者的血液中通常能发现一种抗体——类风湿因子，这种抗体很少出现在有类风湿性关节炎的患儿身上。类风湿因子最有可能出现在多关节受累的女孩身上。
【预后和治疗】
75％以上的儿童和青少年的类风湿性关节炎症状，可完全消失。那些患有多关节炎，并有类风湿因子的患者，预后不良。大剂量的阿司匹林可抑制疼痛和关节炎。其他的非类固醇抗炎药物，如萘普生和痛灭定经常用来代替阿司匹林，因用阿司匹林会增加患雷耶综合征的危险。如果患儿疾病严重并影响到全身，可给予口服皮质类固醇类药物，但是这些药物可减慢其生长速度，如可能应尽量避免。皮质类固醇可直接注射入罹患的关节以减轻炎症。对使用阿司匹林或其他抗炎药物无效的患者可给予金制剂注射。当金制剂无效或引起副作用时可使用青霉胺、甲氨蝶呤和羟氯喹。
锻炼可防止关节强直。夹板固定可预防关节被僵硬在一个非功能的位置。
每隔6个月检查眼睛观察虹膜的炎症。对于虹膜炎，可采用皮质类固醇眼药水或眼药膏以及扩瞳药物来治疗，必要时需眼科手术治疗。

类风湿性关节炎在我国是一种常见病，各地都有。病人大多是青壮年，因病而致残者也较多。它是一种以关节病变为主的全身性慢性疾病。有家族遗传史的病人约占14.6％，其中母亲遗传的机率最高。病程起伏不定。最多发生于16～55岁，女多于男。病变往往侵及双手小关节。
类风湿性关节炎目前尚无特效疗法。只能控制炎症，缓解症状，延迟病情进展，保持关节功能和防止畸形。仅个别病例可用手术治疗。
关节有红肿时应卧床休息。症状缓解后可适当活动。休息和限制活动过度反而会导致关节废用和肌肉萎缩，影响关节功能。慢性病例可短期休息或减轻工作。主动活动锻炼可与理疗同时进行。各种热疗可增加局部血液循坏，使肌肉松弛，有利于进行锻炼。饮食应含足够量的蛋白质和维生素。发现有慢性感染病灶如扁桃体炎、中耳炎、副鼻窦炎或龋齿等，应在不妨碍病人健康的情况下，尽早治疗。
多数病人需用药物控制，激素类药物可迅速减轻关节疼痛，但疗效不能持久，且长期应用会产生副作用，有害而无益，故只能短期应用。其他药物须在医生的指导下应用。

张某，女，z9岁
【初诊】
病发两年余，双手指关节疼痛，遇寒加甚，近来发现指关节肿胀明显，以食指、中指和无名指关节肿大较甚，略呈梭形，触之疼甚，色暗红，屈曲不利。经查类风湿因子阳性。确诊为类风湿性关节炎。诊脉弦滑而数。舌红苔白略腻。此外受风寒湿邪，留而不去，蕴郁化热，邪阻经络，津液不运，变生痰浊，四末气血不达之所，转为痰浊巢穴，故为肿胀。治以涤痰消肿方法。食忌肥甘，并防寒凉刺激。
大豆卷10克，秦艽10克，戚灵仙10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥于6克，冬瓜子10克，皂角子6克，丝瓜络10克，桑枝10克，七付
【二诊】
药后疼痛有减，肿胀未见明显消退。久病络脉痹阻，非旬日不足以见功。脉仍沉滑，为痰郁之征，继用涤痰通络方法。
苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克，天仙藤10克，片姜黄6克，七付
【三诊】
关节肿胀见消，疼痛大减，脉仍沉滑，舌白苔润。前法进退。
苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，生苡仁30克，丝瓜络10克，桑桂10克，海风藤10克，络石藤10克，天仙藤10克，焦三仙各10克，水红花子10克。
【四诊】
关节肿痛消之大半，脉象濡软以滑，舌白苔润，继用前法以涤余痰。谨防冷水刺激为要。
苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，生苡仁o克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克，焦三仙各10克，七付
【按】：类风湿性关节炎以关节肿大为特征，赵师辨其为痰滞经络，所用五子涤痰汤为其临床治疗类风湿关节炎的基本方。今将赵师从痰论治类风湿性关节炎的独到经验整理附后。