动脉粥样硬化
( dongmaizhouyangyinghua )
别名： 瘀证 , 痰证 , 脉痹 , 中风 , 胸痹 , 坏疽
西医
| 简介： |
| 动脉粥样硬化是由多种病因引起动脉管壁局部脂质和复合糖类物质聚积，形成黄色粥样斑块等病变，使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性，管腔缩小。。动脉粥样硬化是动脉硬化中常见的类型。动脉硬化是动脉的一种非炎症性、退行性及增生性病理改变。 |
| 病因： |
| as的发病原因尚不十分明了，近年来的研究表明，本病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同的环节所致，主要危险因素有高血脂、肥胖、高血压、糖尿病、遗传、高脂饮食、吸烟等。关于本病的发病机理，主要学说有脂质浸润学说；血小板凝聚、血栓形成学说；内皮细胞损伤反应学说；平滑肌细胞单性繁殖学说以及神经、内分泌改变；动脉壁基质内酸性蛋白多糖质和量的改变学说等。目前较为一致的认识是内皮细胞功能和结构的改变是as发生的始动因素，而导致动脉内皮细胞功能改变和结构损伤的原因则是多方面的，如血脂过高、载脂蛋白平衡失调, 脂质过氧化物增多，血液动力学、流变性改变，吸烟，毒血症等；血小板 粘聚、释放活性物质、血栓形成、脂质沉积是as发生发展的重要环节；平滑肌细胞增生、迁移，巨噬细胞浸润，平滑肌细胞、巨噬细胞吞噬脂滴，坏死、溶解则是as形成的直接原因。 |
| 病理： |
| as的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（以冠状动脉和脑动脉罹患最多，肢体动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之，脾动脉亦可受累，而肺循环动脉极少受累。 1. 脂质条纹病变 ：特征是内膜的少数平滑肌细胞呈灶性积聚，细胞内外有脂质沉积。脂质成分主要是胆固醇和胆固醇脂，还有磷酯和甘油三酯等； 2. 纤维斑块病变 由内膜增生的结缔组织及含有脂质的平滑肌细胞所组成。脂质主要是胆固醇和胆固醇酯，细胞外周由脂质、胶原、弹力纤维和糖蛋白围绕。病灶处纤维组织增生形成一纤维膜，覆盖于深部大量脂质之上；脂质沉积物中混有细胞碎片和胆固醇结晶。斑块体积增大时，向管壁中膜扩展，可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管。 3．复合病变 为纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡，破溃后粥样物质进入血流成为栓子，破溃处可引起出血，溃疡表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞。 |
| 诊断依据： |
| 本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长病人如检查发现血脂增高，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。 |
| 症状： |
| 主要是有关器官受累后出现的临床症状，本病早期多无特殊症状，脑动脉受累，脑缺血可引起眩晕、头痛和记忆力减退等症状；肠系膜as可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状；下肢as可引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，严重者可引起持续性疼痛、坏疽；冠状as可引起冠心病心绞痛、心肌梗死等。 |
| 体征： |
| 主as，叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽，主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽。x线检查可见主动脉弓向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状斑块内钙质沉着阴影。主as形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时腹部发现有搏动性肿块，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤x线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。二维超声显象显示瘤样主动脉扩张。四肢as，以下肢为多见，可出现间歇性跛行，动脉管腔如完全闭塞可产生坏疽。 |
| 影响诊断： |
| x线检查除前述主as的表现外，选择性或电子计算机数字减影检查，有助于判断四肢动脉和肾动脉的血流情况。 |
| 鉴别诊断： |
| 主as引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤鉴别。冠状as引起的心绞痛和心肌梗死，需与其他冠状动脉病变所引起者相鉴别。心肌纤维化需与其他的心脏病特别是心肌病相鉴别。脑as所引起的脑血管意外，需与其他原因引起的脑血管意外相鉴别。肾动脉粥样硬化所引起的高血压，需与其他原因的高血压相鉴别。肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别。四肢as所产生的症状需与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。 |
| 预后： |
| 本病预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受损器官受累性情况和有关并发症而不同。心、脑、肾的动脉病变而发生心肌梗死、脑血管意外或肾功能衰竭者，预后不好。 |
| 治疗： |
| 调整脂质代谢是目前治疗本病的主要措施和研究热点，新的药物不断涌现，临床可选用以下药物： 1．氯贝丁酯 口服每日3～4次，每次0.5g，以后酌情减量维持。其降血甘油三脂的作用强于降胆固醇，并使hdl增高，减少组织胆固醇沉积；降低血小板粘附性，增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度。少数病人有胃肠道反应。皮肤发痒和荨麻疹，以及一过性血清转氨酶增高和肾功能改变。同类药物还有非诺贝特，每日3次，每次100mg；益多酯每日2次，每次250mg：吉非罗齐每日2000mg，分次服；必降脂每日2～3次，每次200mg等。 2．烟酸 口服每日3次，每次剂量由0.1g逐渐增到最大1.0g。有降低血甘油三脂和胆固醇，增高hdl以及扩张外周血管的作用。可引起皮肤潮红、皮肤发痒、咽部不适等副作用，长期应用要注意检查肝功能。同类药物有烟酸肌醇酯，口服每日3次，每次0. 4g等。 3．不饱合脂肪酸 抑制脂质在小肠的吸收和抑制胆汁酸的再吸收，从而减少胆固醇的合成。在玉米油、豆油、米糠油、红花油中含量较高。药用有亚油酸丸，每日3次，每次300mg，易有胃肠道反应。用亚油酸乙酯1.5～2g，每日3次。胃肠道刺激则较轻。从鱼类提取的多价不饱和脂酸制在临床中试用，显示有一定的作用。 4．胆络胺 为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外而使血胆固醇下降。每日3次，每次4～5g，易有便秘等肠道反应。同类药物有考来替泊、降胆葡胺等。新制剂用微粒型，作用快而副作用少。 5．普罗布可 口服500mg，每日2次，阻碍肝脏中胆固醇的乙酰乙酸酯生物合成阶段，而起降低血胆固醇的作用。副作用有胃肠道反应、头痛、眩晕等。 6．谷固醇 为结构与胆固醇近似的植物固醇，口服20％混悬液20～30ml，每日3次饭前服，能抑制小肠吸收胆固醇，副作用主要为胃肠道反应。 7. 维生素 维生素c, 每日至少1g，口服或加入25％葡萄糖液20～40ml内静脉注射，可能有加强肝脏排出胆固醇的作用。维生素b6，通过参与脂肪代谢中的亚油酸转变为花生四烯酸过程而起降胆固醇的作用，每日3次，每次50mg口服。泛酸的生物泛硫乙胺，每日3次，每次200mg；有抗氧化作用的维生素e，每日3次，每次100mg；可能均有降血脂作用。 8. β羟β甲戊二酰辅酶（hmg一coa）还原酶抑制剂lovastatin，20mg每日2次；synvino-lin，40mg，每日2次。 9．其他 对狭窄或闭塞的血管可进行经皮血管腔内成形术（pta）、斑块激光旋切及动脉内支架等介入性治疗，以恢复动脉血运。 |
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动脉粥样硬化是动脉硬化的一组血管病中常见而最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是在上述病变过程中，受累动脉的病变从内膜开始。动脉粥样硬化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉（主要是冠状动脉和脑动脉，其他肢体动脉及肾动脉等次之，肺循环动脉极少受累。由病变的部位不同，可出现不同的临床表现，如冠心病，脑动脉硬化症等。
中医认为，此病多由于饮食不节、过食肥甘厚味之物，加之脾虚湿盛，痰饮内停，或经常肝郁不舒，气滞血瘀而成。
（一）起居调养法
动脉粥样硬化患者生活起居应当谨慎。一是忌过度劳累（如干重体力活，长时间学习、工作、看电视等），因为体力劳动时，为满足全身血液供应，心跳会加快，增加心脏负担，脑力劳动过度，脑耗氧量增加，使脑动脉负担加重，均于本病不利，甚至会有严重后果；二是要忌冷水浴，因寒冷刺激会诱发心绞痛；三是要避免受凉；四是要坚持午睡，据统计，坚持午睡可使冠心病发病率降低30％；五是要控制性生活；六是要戒烟。吸烟会加快本病的发生与发展。
（二）心理调养法
动脉粥样硬化的发生与发展，与精神紧张关系密切，所以，患者应坚持做到轻松愉快。心理疗法可采用澄心静默法，即通过静坐或静卧，以内忘思虑，外息境缘，不为病痛所扰，使精神清静宁谧，病气衰去的方法。此外，患者要避免情绪激动。
（三）饮食调养法
1．饮食宜忌
饮食宜清淡。每日膳食应多食富含维生素的食物，多食富含谷氨酸的食物，如豆类及豆制品。烹制菜肴时，应该使用植物油。宜多吃含铜的食物，如牡蛎、葵瓜子、坚果和果仁等。严禁暴饮暴食。严格控制胆固醇的摄入量，少吃蛋黄、猪脑、动物内脏及其他含胆固醇高的食物，使每日胆固醇的摄入量在250～300毫克以下。亦不宜进食过多的糖类。
2．食疗便方
（1）生山楂，随意食之（空腹勿食）。
（2）豆浆500毫升，粳米50克，熬粥食之。
（3）花生米入米醋中浸泡24小时，每日早晨起床服食10～15粒。亦可另服少量食醋。
（4）黑芝麻、桑椹各等分，加米适量，同入砂盘捣烂待用。每次取适量加入沸水中，煮成糊状食用。亦可加少许白糖。
（5）荷叶5张（裁成10块），猪瘦肉250克，大米250克。将大米捣碎，与猪瘦肉（切片）拌匀，加少许食盐。用荷叶包好蒸熟食之。
（6）洋葱作菜佐餐（任意烹调）。
（四）药物调养法
1．常用验方
（1）郁金10克，木香3～6克，甘草3克。水煎服，每日1剂。功效：行气止痛。适用于冠心病胸满闷、胸痛、憋气者。
（2）山楂100克、桃仁60克、蜂蜜250克。将山楂、桃仁打碎，入锅中，水煎2次，去渣合汁2碗，将药汁同蜂蜜共盛瓷盆中，加盖，上锅隔水蒸1小时，离火，冷却，装瓶备用。每日2次，每次1匙，饭后开水冲服。功效：活血化淤，降脂降压，降胆固醇。适用于动脉粥样硬化、冠心病、高血压等。
（3）槐花10克、山楂10克。水煎代茶饮。每日1剂。功效：破血散淤，降脂降压。
2．常用中成药
（1）丹七片：1次3～5片，每日3次。
（2）独圣活血片：每次2片，每日2次。
（3）复方丹参片：1次2～3片，每日3次。
（4）丹田降脂丸：1次2克，每日2次。
（5）复方丹参注射液：肌肉注射，1次2毫升，每日1～2次．
（五）针灸调养法
（1）体针，取气海、关元、风府、足三里、三阴交、内关、百会。头晕、失眠加神门、风池；胸痛、胸闷不舒加厥阴俞、心俞、膈俞；腰酸痛者加肾俞、腰俞。用泻法，每日1次，10次为1疗程。或加温针法。
（2）耳针：取心、小肠、交感、皮质下为主穴。脑点、肺、肝、胸、降压沟、兴奋点为配穴。每次选3～5穴，隔日1次，留针1小时，10次为1疗程。
（3）艾灸：取穴可与体针相同，用艾条雀啄灸法，每次每穴灸10分钟，以皮肤微红为度。每日1次，10次为1疗程。
（六）推拿调养法
（1）患者仰卧，先用一指禅推法自印堂向上至百会穴，自膻中向下至关元穴，反复操作。又用抹法于前额部，用摩法于腹部，用揉法、推法、拿法于双上肢和双下肢部，其间用按法于肩髃、曲池、内关、外关、合谷、梁丘、血海、足三里、上巨虚、解溪、太冲等穴。再用放通法于气冲。
（2）患者俯卧，用拿法于后项部，用推法、按揉法、滚法于背腰部。点按膀胱经的诸俞穴，再施滚法、拿捏法、揉法于双下肢，按揉承扶、委中、昆仑诸穴，最后施术足底部，先揉按涌泉穴，滚法于全足底，用擦法于足底部，结束治疗。
（七）体育调养法
体育调养法对动脉硬化的患者主要起到增强体质和心血管功能的作用，早期患者应坚持长跑锻炼，中后期患者以慢跑为宜。
（八）其他调养法
（1）拔罐：取穴，第一组为大椎、心俞、膻中；第二组为神道、巨阙、阙阴俞。两组穴交替使用，每穴每次15分钟，用刺络拔罐法。
（2）气功：病重者开始练松静内养功，稍好转后，选练动静结合的耐力性功法，如长寿功及太极气功等，集体练与自己单独练相结合。
动脉粥样硬化是由于血液中脂肪积存，发生高血压使动脉失去了一定的柔软度，又硬又脆，容易破裂的症状。如大动脉硬化，身体激烈运动时呼吸困难，心跳急促，而自觉不到；腹部动脉硬化，可见消化不良，食后腹痛，腹部肿胀，血压上升，或有慢性腹痛，小腿、脚、脚后跟疼痛，如觉麻木、四肢无力等。中医见于“心悸”、“眩晕”等。其病因与高血脂，糖尿病、痛风、肥胖及饮食过多脂肪、精神紧张、吸烟过多等有关。
此病如不积极防治，易致冠心病、心肌栓塞、脑血管栓塞、高血压等。
（一）起居调养法
（1）注意劳逸结合，生活有规律。
（2）避免情绪急躁，保持心情愉快。
（二）药物调养法
1．常用验方
生首乌、菊花、熟地、麦冬、夜交藤、沙参、玄参、合欢皮各15克，白芍、鸡冠花各10克，每天1剂，分2次服。
2．中成药
首乌片，每次5片，每天3次；血脂宁，每次1丸，每日3次。
（三）饮食调养法
戒烟酒，避免食用过多的动物脂肪和富含胆固醇的食物，如肥肉、肝、脑、肾等和骨髓、蛋黄、猪油、奶油、花生油等，少吃糖及含糖食物，勿饮茶过多。进低脂、清淡、易消化食物，吃植物油，多食香菇、大蒜、蜂蜜、豆制品和醋等。
（1）每天喝醋少许。
（2）花生米500克，醋适量。花生米（不去皮）浸醋，7天以上（时间越长越好），每日搅动1次，每晚临睡前嚼食花生米3～5粒，一般连服7天为宜。
（四）体育调养法
加强运动，每天早晚可慢跑或散步15～30分钟，习惯后逐渐增加运动量，还可打太极拳、做气功、保健操、打乒乓球、羽毛球等。
（五）其他调养法
（1）玉米粉、粳米各30克。先煮粳米为粥，待数沸后，加玉米粉同煮，至玉米熟粥稠为度。可早晚长期食用。
（2）何首乌30克，水煎取浓汁去药渣，加红枣5枚，冰糖、粳米适量，同煮粥食用。可早晚长期服用。
1．高脂血症 众所周知，高脂血症（hyperlipemia）是动脉粥样硬化的重要危险因素。高脂血症实际上也可认为是高脂蛋白血症，一般以成人空腹12～14小时血甘油三酯超过160mg/dl（1.81mmol/l），胆固醇超过260mg/dl（6.76mmol/l）为高脂血症。大量流行病学调查证明，血浆低密度脂蛋白（ldl）、极低密度脂蛋白（vldl）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。越来越多的资料表明，ldl必须以某种方式修饰后（如氧化修饰）才致病。近年来，许多学者开始改用纯的脂蛋白颗粒进行研究，例如脂蛋白a（lp(a)）是一种混合颗粒，这种颗粒含有特别多的碳水化合物，它通过影响脂质代谢参与动脉粥样硬化的发生。目前我国人仍多以碳水化合物为主食，高碳水化合物膳食易发生高甘油三酯血症。已知高甘油三酯是本病的独立危险因素。相反，高密度脂蛋白（hdl）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。此外，hdl有抗氧化作用，防止ldl氧化，并可通过竞争性抑制阻抑ldl与内皮细胞的受体结合而减少其摄取，因此，hdl有抗动脉粥样硬化作用。
2．高血压 据统计，高血压患者与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。高血压时血流对血管壁的剪应力（shear stress，即血流冲击力）较高，同时，高血压可引起内皮损伤和（或）功能障碍，从而造成血管张力增高、脂蛋白渗入内膜、单核细胞粘附并迁入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（smc）迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。另方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常。有报道认为，高血压患者脂质异常较血压正常者多见；高血压患者有高胰岛素血症及胰岛素抗性（患者对胰岛素不敏感，给予胰岛素患者的血糖降低不明显；给患者口服葡萄糖刺激后，胰岛素释放反应显著增高）。这些均可促进动脉粥样硬化发生。
3．吸烟 大量吸烟可使血液中ldl易于氧化，并导致血内一氧化碳浓度升高，从而造成血管内皮缺氧性损伤；烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某种致突变物质，后者可引起血管壁smc增生。吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及hdl水平降低。这些均有助于动脉粥样硬化的发生。
4．性别 女性的血浆hdl水平高于男性，而ldl水平却较男性为低。女性在绝经期前动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，但在绝经期后这种性别差异即告消失，这是由于雌激素能影响脂类代谢，降低血浆胆固醇水平的缘故。
5．糖尿病及高胰岛素血症糖尿病患者的血液hdl水平较低，而且由于高血糖可致ldl糖基化及高甘油三酯血症，后者可产生小而紧密的ldl颗粒，这种ldl较易氧化。这些修饰的ldl可促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。另外，大量调查资料证明，高胰岛素血症（hyperinsulinemia）与动脉粥样硬化的发生密切相关。胰岛素水平越高，冠状动脉心脏病（冠心病）的发病率及死亡率越高，反之，冠心病的发病率及死亡率较低。高胰岛素水平可促进动脉壁smc增生，而且胰岛素水平与血hdl含量呈负相关。
6．贵传因素冠心病的家族聚集现象提示贵传因素是本病的危险因素。家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，fh）患者由于细胞的ldl受体基因突变以致其功能缺陷，导致血浆ldl水平极度升高。已知，至少有20种贵传性脂蛋白疾病，除fh外，如家族性高乳糜微粒血症（familial hyperchylomicronemia）（血浆乳糜微粒增高）、家族性脂蛋白脂酶缺乏（familial lipoprotein lipase deficiency）（血浆乳糜微粒增高）、家族性高甘油三酯血症（familial hypertriglyceridemia）（血浆vldl、乳糜微粒增高、hdl降低）及家族性联合高脂血症等。
动脉粥样硬化的发病机制至今尚未完全明了，主要学说有：
1．脂源性学说 此说基于高脂血症与本病的因果关系。实险研究也证明，给动物喂饲富含胆固醇和脂肪的饮食可引起与人类动脉粥样硬化相似的血管病变。高脂血症可引起内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管壁smc增生，并形成斑块。anitschkow(1925)的浸润学说、rössle(1943)的渗入学说，以及doerr(1963)的灌注学说都是在这样的事实基础上建立的。
2．致突变学说 此学说为ep benditt和jm benditt(1973)所提出，认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的smc产生子代细胞，迁移入内膜，分裂增生而形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。此起突变的原因可能是化学致突变物或病毒，其根据是，若女性的二倍体强胞核中x染色体的任一个基因是杂合子，机体将由两种不同等位基因型的细胞混合组成（镶嵌性）。目前以6－磷酸葡萄糖脱氢酶（g-6-pd）作为检测这两个等位基因的标记物。g-6-pd有两上异构体（a及b）。若增生病变来自镶嵌个体的单个细胞，则这种病变与正常组织含有两个表型相反，仅含有一个表型的g-6-pd。benditt等在检查杂合子黑人妇女的正常主动脉及斑块中发现，斑块由产生一种表型的g-6-pd的smc组成，而正常动脉壁则由两种表型的g-6-pd的smc混合组成。因此认为这些病变是单克隆来源。
3．损伤应答学说 此说为ross(1976)所提出，1986年又加以修改，认为动脉粥样硬化斑块形成至少有两个途径：①各种原因（机械性、ldl、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起内皮损伤，使之分泌生长因子（growth factor，gf），并吸引单核细胞粘附于内皮。单核细胞迁移入内皮下间隙，摄取脂质，形成脂纹，并释放血小板源性生长因子（pdgf）样生长因子。脂纹可直接演变为纤维斑块，或由于内皮细胞脱落而引起血小板粘附。这样，血小板、巨噬细胞及内皮细胞均可产生生长因子，刺激中膜smc增生。增生病灶内的smc也可分泌pdgf样生长因子。②内皮细胞受损，但尚完整，内皮细胞更新增加，并产生生长因子，从而刺激中膜smc迁移进入内膜，smc及受损内皮细胞均可产生pdgf样生长因子，这种相互作用导致纤维斑块形成，并继续发展。
动脉粥样硬化的炎症学说：损伤应答学说实际上也是一种炎症观点。近年来，随着研究工作的不断深入，动脉粥样硬化发生的炎症学说又重新被强调。
4．受体缺失学说brown和goldstein(1973)首先发现人纤维母细胞有ldl受体。已知，该受体广泛分布于肝、动脉壁等全身各种组织细胞膜表面。血浆ldl与ldl受体结合后，聚集成簇，被内吞入细胞，并与溶酶体融合。在溶酶体酶的作用下，ldl中的apo b100被水解为氨基酸，胆固醇酯被水解为游离胆固醇及脂肪酸，前者通过以下途径调节细胞的胆固醇代谢：①抑制内质网的hmg coa还原酶而抑制细胞本身胆固醇合成；②在转录水平上抑制细胞ldl受体蛋白质的合成；③激活内质网脂酰coa胆固醇脂酰转移酶（acat）活性，使游离胆固醇酯化而储存于胞浆内。ldl被细胞摄取的量取决于细胞膜上受体的多少，若ldl受体数目过少，则导致细胞从循环中清除ldl减少，从而使血浆ldl升高。家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传病，患者由于细胞表面ldl受体功能缺陷而导致血浆ldl水平极度升高。患者多在早年发生冠心病而死亡。
（一）主动脉粥样硬化
病变多发生于主动脉后壁和其分支开口处。腹主动脉病变最严重，其次是降主动脉和主动脉弓，再次是升主动脉（图8-8）。病变严重者，斑块破裂，形成粥瘤性溃疡，其表面可有附壁血栓形成。有的病例因中膜smc萎缩，弹力板断裂，局部管壁变薄弱，在血压的作用下管壁向外膨出而形成主动脉瘤。这种动脉瘤主要见于腹主动脉。偶见动脉瘤破裂，发生致命性大出血。有时可发生夹层动脉瘤。有的病例主动脉根部内膜病变严重，累及主动脉瓣，使瓣膜增厚、变硬，甚至钙化，形成主动脉瓣膜病。
[imgz]binglixue127.jpg[alt]主动脉粥样硬化[/alt][/img]
图8-8 主动脉粥样硬化
在主动脉内膜面上见隆起的粥样斑块并有溃疡形成
（二）冠状动脉粥样硬化
详见本章第十节。
（三）脑动脉粥样硬化
脑动脉粥样硬化发生较迟，一般在40岁以后才出现斑块。病变以willis环和大脑中动脉最显著（图8-9）。据近年来报道，颈内动脉起始部及颅内部的粥样硬化病变相当常见，可有不同程度的管腔狭窄、斑块内出血、溃疡及附壁血栓形成。
[imgz]binglixue128.jpg[alt]脑底动脉willis环及其分支粥样硬化[/alt][/img]
图8-9 脑底动脉willis环及其分支粥样硬化
本病时由于脑动脉管腔狭窄，脑组织因长期供血不足而发生萎缩。大脑皮质变薄，脑回变窄，脑沟变宽、加深，重量减轻。严重者常有智力减退，甚至痴呆。
严重的脑动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，常继发血栓形成而导致管腔阻塞，脑组织缺血而发生梗死（脑软化）。脑软化多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核和丘脑等部位。镜检下，脑软化灶早期，组织变疏松，神经细胞变性、坏死，数量减少，周围有少量炎性细胞浸润。由小胶质细胞转变来的巨噬细胞摄取坏死组织崩解产生的脂质，使胞体增大，胞浆呈泡沫状。小软化灶可被吸收，由胶质细胞增生修复。较大的软化灶周围由增生的胶质纤维和胶原纤维围绕，坏死组织液化吸收形成囊腔。严重脑梗死可引起病人失语、偏瘫，甚至死亡。发生在延髓的软化灶可引起呼吸、循环中枢麻痹。脑动脉粥样硬化病变可形成小动脉瘤，当血压突然升高时可破裂出血。
（四）肾动脉粥样硬化
据统计，80％肾动脉粥样硬化性狭窄见于肾动脉开口处或主干近侧端，多为偏心的纤维斑块。严重者可导致肾动脉高度狭窄，甚或因并发血栓形成而完全阻塞。前者引起肾血管性高血压，后者引起受累动脉供血区域的梗死，梗死灶机化后形成较大块的凹陷瘢痕。多个瘢痕使肾缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。
（五）四肢动脉粥样硬化
下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重。股浅动脉在内收肌腱裂孔水平处最常发生阻塞，可能是由于动脉在该处易受大内收肌硬的腱弓反复机械作用所致。四肢动脉吻合支较丰富，较小的动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞时，一般不发生严重后果。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺血在行走时出现跛行症状。当动脉管腔严重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死），甚至发展为坏疽（图8-10）。
[imgz]binglixue129.jpg[alt]右足趾坏疽[/alt][/img]
图8-10 右足趾坏疽
动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。
动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。本病常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一。
【病因】
动脉粥样硬化的病因虽未完全明寮，但已知与下述因子（易患因子）有密切关系：
一、高血压 临床及尸检资料均表明，高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高。此可能由于高血压时，动脉壁承受特殊高的压力，内膜层和内皮细胞层损伤，低密度脂蛋白易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引发动脉粥样硬化。
二、高血脂症 临床资料表明，动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症。实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬化。近年的研究发现低密度脂蛋白与极密度脂蛋白的增高和高密度脂蛋白的降低与动脉粥样硬化有关。血中甘油三酯的增高与动脉粥样硬化的发生也有一定关系。新近的研究发现脂蛋白a〔lp（a）〕与动脉粥样硬化的发生有密切关系。
三、吸烟 吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10－20％，动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少，血小板易在动脉壁粘附聚集。此外，吸烟还可使血中高密度脂蛋白的原蛋白量降低，血清胆固醇含量增高，以致易患动脉粥样硬化。此外，吸烟时烟雾中所含尼古丁可直接作用于心脏和冠状动脉引起动脉痉挛和心肌受损。
四、糖尿病 糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。糖尿病者还常有血第Ⅷ因子增高及血小板活动性增强。第Ⅷ因子由动脉壁内的细胞产生，该因子的增高表示内膜的病变，血小板活动增加使其易在动脉壁上集聚，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔的闭塞。近年来的研究认为胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，Ⅱ型糖尿病病人常有胰岛素抵抗及高胰岛素血症伴发冠心病。
五、肥胖 也是动脉粥样硬化的易患因素。肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，肥胖者也常伴发高血压或糖尿病，近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，因而动脉粥样硬化的发病率明显增高。
【发病机理】
动脉粥样硬化的发病机理学说甚多，如脂质浸润学说、血栓源学说、血液动力学学说、中层平滑肌细胞增生学说、内膜损伤学说及受体学说等，现逐渐明确动脉粥样硬化的发病机理是复杂的，是综合性的较长过程。动脉壁内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素。动脉壁内皮细胞有调节血管张力、血管通透性、抗血栓形成及分泌多种活性物质等重要生理功能。当内皮细胞受某些因素如：高血压、高胆固醇血症、血液中血管紧张素Ⅱ、肾上腺素、去甲肾上腺素、缓激肽的增高，血氧饱和度降低等的刺激均可使血管内皮损伤。受损伤的内皮细胞发生功能改变和渗透性增高，血液中的单核细胞粘附在内皮细胞损伤处进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑。血小板聚集并粘附于内皮的损伤处。吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，损伤的内皮细胞通透性改变，血浆中的低密度和极低密度脂蛋白更多地进入内膜，导致动脉粥样硬化。新近研究表明，脂质过氧化在动脉粥样硬化发生中起重要作用。人体内自由基通过对低密度脂蛋白（ldl）的化学修饰。产生过氧化ldl，此对内皮细胞有损伤作用，并能抑制pgi2（前列环素i2）的合成，且修饰的ldl能通过特异性受体被单核－巨噬细胞或平滑肌细胞摄取，使细胞内胆固醇酯显著增高。
【临床表现】
此主要决定于血管病变及受累器官的缺血程度，主动脉粥样硬化常无症状，冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75％以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血，肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛便血等症状。下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。
【实验室及其他检查】
患者常有血胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减低，脂蛋白电泳图形异常，多数患者表现为第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血症。x线检查可见主动脉伸长、扩张和扭曲，有时可见钙质沉着。动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉与冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、病变部位及范围，多普勒超声波检查有助于判断四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。
【诊断】
40岁以上的病人，如有主动脉增宽扭曲而能排除其他疾病，提示有主动脉粥样硬化的可能；如突然出现眩晕或步态不稳而无颅内压增高征象，则应疑有基底动脉粥样硬化所引起的脑供血不足；活动后出现短暂的胸骨后和心前区闷痛或压迫感，则应疑及冠状动脉供血不足；夜尿常为肾动脉粥样硬化的早期症状之一。此外，患者常伴有动脉粥样硬化的易患因子，如高血压、高胆固醇血症、低hdl血症、糖尿病以及吸烟等。如选择性地作心电图，放射性核素心、脑、肾等脏器扫描，多普勒超声检查，以及选择性血管造影等，有助明确诊断。
【鉴别诊断】
临床上，常需考虑与炎症动脉病变（如多发性大动脉炎、血栓性闭塞性脉管炎等）及先天性动脉狭窄（如主动脉、肾动脉狭窄等）相鉴别。炎症性动脉疾病多具有低热、血沉增快等炎症表现，先天性主动脉缩窄发病年龄轻，不伴有动脉粥样硬化的易患因素。
【治疗及预防】
一、一般治疗
（一）合理饮食 饮食总热量不应过高防止超重，应避免进食过多的动物性脂肪和富含胆固醇的食物，如肥肉、奶油、肝、脑、肾等内脏和骨髓、鱼子、蛋黄、椰子油等。超重者应减少每日总热量，并限制糖类食物。饮食宜清淡，多进富含维生素的蔬菜、水果和富含蛋白质的食物，如瘦肉、豆类及其制品等，并尽可能以豆油、菜油、麻油或玉米油作为食用油。
（二）坚持适量的体力活动 体力活动量需根据原本身体情况而定，要循序渐进，不宜勉强作剧烈运动，对老年人提倡散步做保健体操和打太极拳等。
（三）合理安排工作及生活 应注意劳逸结合，生活规律，保持心情愉快。
（四）其他 提倡不吸烟，可饮少量酒。
二、控制易患因素
如患有糖尿病、应及时控制血糖，包括饮食控制。Ⅱ型糖尿病的降糖药物应以不引起高胰岛素血症为宜如达美康等；如有高血压则应给降压药，使血压降至适当水平，如有血胆固醇增高，则应控制高胆固醇适当给予降脂药物。
降血脂药物
（一）消胆胺（cholestyramine）为阴离子交换树脂，服后与胆汁酸结合，增加胆固醇与胆酸的排泄而降低血胆固醇，用法：4-5g，口服，每日3次，副作用，胃肠道反应较明显。
（二）安妥明（atromide,clofibrate）降低血浆甘油三酯作用较降胆固醇为明显，其主要作用为抑制甘油三酯的合成。用法：0.25-0.5g，口服，每日3－4次，副作用，除恶心、腹泻外，且可引起肝功损害，血清gpt增高，故服用时应定期检查肝功能。安妥明衍生物非诺贝特0.1g，口服，每日3次；诺衡300mg，口服，每日3次；能保持降脂作用，而副作用明显减少。
（三）烟酸（nicotinic acid）有降低胆固醇及甘油三酯的作用，主要通过抑制肝脏产生极低密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白进入血循环而降低胆固醇，用法：0.5-1g，口服，每日3次。服用后常有皮肤潮红、搔痒或胃肠道反应等副作用，并可引起血尿酸增高、血糖增高及肝功能损害，因此宜在进餐时服用，开始用小剂量（0.1-0.2g），以后逐渐增加，并定时检查肝功能、血糖及血尿酸。
烟酸肌醇酯（inositol hexanicotinate）吸收后在体内逐渐水解出烟酸而发挥作用，用法：0.2-0.4g，口服，每日3次，副作用较少，但血脂调节作用也较烟酸为低。
（四）不饱和脂肪酸（unsaturated fatty acid）不饱和脂肪酸在食用玉米油，豆油及红花油中含量较高，可抑制小肠对脂质的吸收，以及胆汁酸的再次吸收，从而减少胆固醇的合成。临床上所用以亚油酸乙酯为主的复方如益寿宁、血脂平及心脉乐等。
（五）藻酸双酯钠 有明显降低甘油三酯及胆固醇作用，可抑制动脉壁脂质的沉着和结缔组织的增生，并有抑制凝血酶活性和血小板聚集作用。
（六）中草药 泽泻、茶树根、月见草及花粉等均有降低胆固醇和甘油三酯作用。
三、抗血小板药物
（一）阿斯匹林 该药的乙酰基和环氧化酶的结合后，可抑制花生四烯酸变为前列腺素h2及g2，使血小板不能产生txa2,但另方面亦同时抑制动脉壁产生pgi2，若用小剂量（0.1g/日）阿斯匹林则可降低血小板聚集而轻小影响pgi2的产生。
（二）潘生丁 可抑制腺苷进入血小板，使血小板内环磷酸腺苷增高，延长血小板寿命，如和阿斯匹林合用，对抑制血小板聚集起协同作用，用法：25－50mg口服，每日3次。
（三）抵克立得（ticlid） 有抑制血小板聚集作用，较阿斯匹林为强。用法250mg，口服，每日1次，适用于动脉粥样硬化和造成的动脉循环障碍。宜短期服用，有出血倾向者不用。
四、其他
美降脂（lovastatin）是胆固醇合成酶系中限速酶甲基羟戊二酰辅酶a（hmg、coa)还原酶的竞争性抑制剂，是目前降低血清胆固醇有效而安全的药物。美多心安不仅可降低血压，并可通过抑制ldl与动脉壁蛋白多糖的结合预防动脉粥样硬化的发生 。丙丁酚（probucol）不仅能降低ldl胆固醇，并由于其抗氧化作用，能预防ldl的氧化修饰，减少单核巨噬细胞的摄取，防止泡沫细胞的形成，有较好的抗动脉粥样硬化作用。
冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronaryatherosclerotic heart disease）
【临床类型】
由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数，侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。根据临床表现的特点，可有以下几种类型：
一、心绞痛 急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因可分为：劳力性和自发性；根据病情是否稳定，又分为稳定型和不稳定型心绞痛。
二、心肌梗塞 冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部心肌缺血坏死，临床表现可有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心电图改变和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈旧性心肌梗塞。
三、原发性心脏骤停 急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛，偶有以本病为首发症状出现。
四、充血性心力衰竭 不稳定心绞痛或急性心肌梗塞患者，心肌缺血或梗塞部位收缩力减弱、丧失或收缩期反常膨出，或有乳头肌缺血、梗塞造成的二尖瓣返流，或有心肌弥漫性萎缩间质纤维化，左心室收缩力减弱可出现左心衰竭，有时发生急性肺水肿。
五、心律失常 心绞痛或急性心肌梗塞时，缺血心肌可发生各种心律失常，如累及传导系统，可导致各种类型的传导阻滞。
六、无症状性心肌缺血 在确诊冠心病患者中，可发现在动态心电图监测，运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现，但患者当时无自觉症状。目前认为此类型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死，故应予以重视。
临床患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。本节主要介绍心绞痛和心肌梗塞两个类型。
一、概念
（一）动脉硬化，（arteriosclerosis）
动脉硬化是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性的病变，可引起动脉的增厚、变硬、失去弹性，最终可导致管腔狭窄，多见于老年人。大、中、小动脉均可受累。根据病理变化的不同，可分3种类型：动脉粥样硬化、动脉中层硬化和小动脉硬化。
（二）动脉粥样硬化（atherosclerosis as）：是动脉硬化中最重要的一个类型，基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，病变主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、大、中型肌弹力型动脉，最终导致它们的管腔狭窄以至完全堵塞，使这些重要器官缺血缺氧、功能障碍以至机体死亡。多见于40岁以上男性及绝经期女性。病因不明，可能与增龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等因素有关。
二、动脉粥样硬化的病理形态变化
病变可分两大类
（一）脂质条纹：（fatty streak）是早期病变，表现为小的园形或卵园形黄色斑点，轻度隆起于内膜表面，其中的脂质主要位于细胞内，称脂质包涵体，在电镜下呈不同的形态，在主动脉内膜上表现为分散存在的胶样泡状小隆起（胶样隆起）。
（二）纤维——脂质斑块
这是动脉粥样硬化的原型病变，与脂质条纹间的关系不清，容易发生溃疡形成、继发血栓、斑块内出血及钙化等合并症。
三、动脉粥样硬化的危险因素
动脉粥样硬化的确切病因不明，大量流行病学资料表明，有些因素与动脉粥样硬化的发生有明显的统计学关系，但未必是因果关系，因此称为危险因素。
1．高血脂
高胆固醇血症是as一个独立的重要的危险因素。胆固醇由三种脂蛋白携带，vldl、ldl及hdl，其中ldl——胆固醇ldl-ch含量最多约占血浆总胆固醇的（tc）的70%，一般认为，血tc和ldl——ch水平与chd（冠心病）发生率呈正相关，是一种致as因素。研究表明，胆固醇降低的程度与chd发生率之间存在着量-效的关系：血tc下降1%，chd发生率约降低2%。
高密度脂蛋白、胆固醇（chdl-ch）水平的意义则正相反，其血浆浓度与chd的发生率呈负相关。
（血浆甘油三脂（tg）是老年女性chd的独立预报因素，对于家族性高甘油三脂血症患者来说则显然更是一种独立的危险因素。）
2．高血压
高血压是as发生的重要因素，高血压引起as主要通过血流力学作用对血管内皮造成损害，促进脂蛋白进入血管壁外，还有刺激血管平滑肌细胞增殖及使胶原，弹力纤维等细胞间质合成增加的作用，促进as的发展。
3．吸烟
大量流行病学资料表明，吸烟者的冠心病发生率较不吸烟者为高，吸烟引起动脉粥样硬化的机理，一般认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有害物质有关，吸烟者hdl明显下降且有量效关系。有人发现是hdl一磷脂降低，有可能hdl颗粒上的磷脂转移至ldl颗粒上，hdl结构反复改变从而丧失抗动脉粥样硬化的能力。
有研究表明，上述三因素中若有一项为阳性的人其发生chd的危险比正常人增加2-4倍；具有二项者增加5-9倍；具有三项者将猛增到16倍。
4．糖尿病
糖尿病患者的动脉粥样硬化性疾病发生率比糖尿病患者高2-3倍，其机理主要是：①脂蛋白代谢紊乱：糖尿病患者高脂蛋白血症的发生率高达20-90%，以vldl增高为常见。②糖尿病患者的血小板功能异常：糖尿病患者的血小板粘附性增高，可能与血小板中血检素a[xb]2[/xb]（txa[xb]2[/xb]）的增多有关。txa[xb]2[/xb]还有促使血管痉挛的作用，易导致心绞痛和心肌梗塞突然发作；③动脉壁代谢障碍，糖尿病患者血管壁中前列环素（pgi[xb]2[/xb]）减少，失去了对抗txa[xb]2[/xb]的作用，血糖浓度升高及胰岛素又均有刺激平滑肌细胞增殖的作用。
5．其他：诸如年龄。随增龄as的发病率和死亡率也增加；女性绝经期后发病率逐渐增多，有资料显示肥胖者，冠脉粥样硬化比不肥胖者增加1倍以上；体力活动少量，精神紧张者以及有高血压、冠心病、糖尿病家族史患者as的发生率都高。
四、发病机理
学说很多，目前认为动脉内膜损伤、平滑肌细胞增生及血脂浸润，是构成动脉粥样硬化的主要因素，as主要发生于主动脉、脑动脉冠状动脉及肾功能等大、中动脉、粥样斑块使动脉内膜隆起，使管腔变窄，影响各脏器的供血的不足，造成相应的临床表现。
五、临床表现及诊断
主动脉粥样硬化：x线见主动脉增宽，突出僵硬及钙化线条。
冠状动脉粥样硬化：可出现心绞痛、心肌梗塞、心律失常，心力衰竭及猝死。
脑动脉粥样硬化：一时性脑缺血发作，脑血栓形成及脑血管破裂出血。
肾动脉粥样硬化：常引起夜尿、肾性高血压、肾功能不全，
肠系膜动脉粥样硬化：可引起肠绞痛、便血。
下肢动脉粥样硬化：可出现间竭性跛行、足背动脉搏动消失，甚至下肢坏疽。
为了确诊，可选择性地作心电图、脑电图、超声心、肾检查、放射性核素心脑、肾扫描，头部ct检查、脑诱发电位检查，选择性血管造影，以明确血管狭窄的位置及程度。
鉴别诊断：主动脉病变应与先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等相鉴别：冠状动脉病变与心包炎、心肌病、心肌炎等相鉴别：肾动脉病变应与先天性肾功能狭窄，胶原性肾动脉病等相鉴别：下肢动脉病变应与血栓性闭塞性脉管炎、结节性动脉周围炎等相鉴别。
六、动脉粥样硬化的治疗原则
（一）药物降血脂
1．降血脂药祛斑块如舒降之等。
2．抑制动脉壁摄取低密度脂蛋白药：如硫酸软骨素a。
3．钙通道阻滞剂如心痛定、可能与血小板聚集度降低有关，还可防止血管痉挛及降压。
4．中医中药
（二）非药物治疗
对狭窄闭塞的动脉可施行血管再通或重建术，对冠状动脉粥样硬化，可行气囊导管经皮腔内冠脉成形术，（ptca）或冠脉旁路移植术（搭桥术）
七、动脉粥样硬化的预防
（1）控制血脂增高：主要从控制饮食做起，注意少食胆固醇过多的食物，进食富含不饱和和脂肪酸的植物油，控制食量、清淡饮食。
（二）防治高血压
（三）禁烟
（四）控制糖尿病
（五）防止血栓形成：防血小板聚集、阿斯匹林0.1-0.3/日，潘生丁50mg 3/日口服。
（六）加强体力活动。
（七）避免精神紧张。
oxldl可以通过以下途径促进动脉粥样硬化的发生、发展。
（一）参与泡沫细胞的形成
在早期的动脉粥样硬化损伤中，发现负荷脂质的泡沫细胞在动脉内膜下集聚。这些泡沫细胞主要来源于摄取oxldl的单核/巨噬细胞。内皮下泡沫细胞的堆积在动脉粥硬化起因中有关键作用。
marileeloughecd等认为氧化ldl能抵抗组蛋白酶，从而抵抗溶酶体对oxldl的降解，在细胞内堆积。当然，细胞内胆固醇量对清道夫受体的非下降调节是细胞泡沫化的主导原因。这些泡沫细胞以大量的二级溶酶体和胞浆脂滴为特点。脂质在泡沫细胞中沉积的结果使得动脉壁从最初的脂肪纹发展到更复杂的纤维斑块和粥样斑块。这些斑块最外层富含巨噬细胞来源的泡沫细胞，易于发生斑块破裂，引起血栓形成。
（二）促进细胞粘附和巨噬细胞源性泡沫细胞的产生
1.促进单核细胞的粘附和泡沫细胞的产生
单核细胞对动脉内皮粘附的增多是实验动物动脉粥样硬化早期表现之一。氧化ldl可以通过剌激细胞间粘附分子-1（icam-1）表达，使单核细胞，中性白细胞和淋巴细胞与内皮结合的数量增多，而且这种结合表现出高亲和力。还可以剌激内皮白细胞粘附分子-1（vcam-Ⅰ）的表达，导致单核细胞的粘附移行。而且，oxldl还能促使内皮细胞和血小板产生一种分子量为140kd[xb]a[/xb]的颗粒膜蛋白（gmp140）。这种颗粒膜蛋白能在细胞激活的基础上快速翻译到细胞膜上，结合中性白细胞和单核细胞。微氧化的ldl，不能被清道夫受体识别，但它已能剌激特定的单核细胞粘附分子的表达。
单核细胞粘附于内皮后移行入内膜。内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞分泌特定趋化剂，如单核细胞趋化剂1（mcp-1），mcp-1的合成受oxldl的剌激。
[imgz]dongmaizhouyangyinghua073.jpg[alt]单核细胞源泡沫细胞的产生[/alt][/img]
图9-8 单核细胞源泡沫细胞的产生
ecam-1，内皮白细胞粘附分子-1 1cam-1，细胞间粘附分子-1
vcam-1，血管细胞粘附分子-1mcp-1，单核细胞趋化蛋白-1
m-csf，单核细胞集落剌激因子 gm-csf，粒细胞-单核细胞集落剌激因子
氧化ldl剌激内皮细胞分泌粘附分子（ecam-1、icam-1、vcam-1），内膜单核细胞的增生受特定集落刺激因子（gm-csf、m-csf）的诱导。继而单核细胞分化为巨噬细胞并分泌特异的针对单核细胞的趋化剂（mcp-1）。进而，巨噬细胞通过清道夫受体聚积oxldl，转变为泡沫细胞。
oxldl激活内皮细胞，促使趋化因子、粘附分子、粒细胞一单核细胞集落剌激因子（gmcsf）和单核细胞集落剌激因子（m-csf）分泌。所有这一切都会剌激巨噬细胞的增生和分化。m-csf诱导巨噬细胞表面清道夫受体的表达，使oxldl摄取增多，巨噬细胞泡沫化（图9-8）。
2．促进中性白细胞粘附
研究发现注射oxldl，可在体外诱导内皮结合白细胞，lehr等人进一步证实这一作用涉及血小板活性因子受体和cd[xb]11b[/xb]/cd[xb]18[/xb]粘附受体复合物。
（三）诱导平滑肌细胞增生、移行，产生平滑肌细胞源性泡沫细胞
oxldl通过诱导巨噬细胞和平滑肌细胞产生血小板源生长因子（pdgf），促进平滑肌细胞移行。通过诱导内皮细胞产生碱性成纤维细胞生长因子（bfgf），促进平滑肌细胞增生。最终，oxldl诱导平滑肌细胞表面清道夫受体的表达，导致平滑肌细胞内吞oxldl，继而产生平滑肌源性泡沫细胞（图9-9）。
[imgz]dongmaizhouyangyinghua074.jpg[alt]平滑肌细胞源泡沫细胞的产生[/alt][/img]
图9-9 平滑肌细胞源泡沫细胞的产生
bfgf，碱性成纤维细胞生长因子
pdgf，血小板源生长因子
oxldl引起平滑肌细胞从中膜移行入内膜，结果内膜增厚。激活平滑肌细胞和巨噬细胞分泌pdgf和bfgf，它们可诱导平滑肌细胞增生和移行。而且bfgf诱导清道夫受体表达。通过这些受体，平滑肌细胞聚积oxldl，转变成泡沫细胞。
（四）促进血小板粘附、聚集、血栓形成
oxldl抑制内皮细胞衍生的舒张因子（edrf）或no的合成，损伤动脉壁正常的舒张功能。而且oxldl中的溶血卵磷脂诱导合成内皮细胞衍生的收缩因子（edcf），诱使血管收缩。
氧化ldl可以促使血小板聚集、增强花生四烯酸代谢及血栓素b[xb]2[/xb]（txb[xb]2[/xb]）的产生，减少膜脂流动性。oxldl抑制前列腺素i[xb]2[/xb]合成酶，使前列腺素i[xb]2[/xb]（pgi[xb]2[/xb]）合成减少，激活血小板环氧化酶，使血栓素a[xb]2[/xb]（txa[xb]2[/xb]）产生增加，破坏了pgi[xb]2[/xb]/txa[xb]2[/xb]平衡，促进血小板聚集，引起血管痉挛和血栓形成。
（五）损伤内皮细胞
内皮细胞的损伤和功能改变是动脉粥样硬化发生的基础。内皮细胞的损伤在动脉粥样硬化的发病机理中作为起始机制，被认为具有重要作用。多种研究提示内皮细胞对自由基和脂质过氧化作用非常敏感。
ldl氧化过程中产生的脂氢过氧化物可以直接损伤内皮细胞。oxldl可使内皮细胞对ldl的通透性增高，胞浆发生空泡变性，浆膜皱缩，甚至可使细胞最终坏死。内皮细胞受损又使内皮细胞保护剂pgi[xb]2[/xb]的合成进一步减少，促进中性粒细胞对内皮的粘着及呼吸爆发，促进血小板在内皮聚集、释放o[xb]2[/xb][sb]-[/sb]，进一步加重内皮损伤。
oxldl对细胞的毒性无需受体介导。细胞对oxldl的易感性取决于细胞分裂所处的细胞周期和细胞内谷胱甘肽的含量。丙丁酚可转移并渗入细胞膜作为一种捕捉自由基的抗氧化剂对抗氧化压力。细胞和oxldl孵育会使基质中tbars增多。这以上二点似乎提示内皮细胞膜自由基反应特别是脂质过氧化，与oxldl激发的内皮细胞损伤有关。内皮细胞膜脂质过氧化降低膜脂质流动性，增加膜对离子渗透性，抑制膜结合酶活性。oxldl怎样诱导细胞膜脂质过氧化，还不清楚。
（六）产生抗oxldl的自身抗体
在兔和人的血清中都发现了抗oxldl的自身抗体，且抗体的滴度和心血管动脉粥样硬化进程密切相关，表明免疫机制在动脉粥样硬化发病机理中起了作用。
最近还发现粥样斑块区的炎性浸润物包含t淋巴细胞和b淋巴细胞。这些t淋巴细胞主要是由局部抗原激活的淋巴细胞。斑块区沉积的胆固醇还能通过诱导人类主要组织相容性Ⅱ类抗原表达，加强巨噬细胞呈递抗原的功能。
oxldl通过以上多种途径在动脉粥样硬化的起始和进展中发挥了举足轻重的作用。
既然oxldl和动脉粥样硬化的关系如此密切，那么抗ldl的氧化修饰就成为阻断动脉粥样硬化进程的关键环节。有可靠的证据表明ldl的氧化修饰，只有在ldl内源性、亲脂性抗氧化剂消耗殆尽后才会发生，其中维生素e作为第一线抗氧化剂，β-胡罗卜素作为抗ldl氧化的最后一层屏障。如果的确是这样，就可以解释摄食的抗氧化剂的血浆水平为什么和心血管疾病的危险性呈负相关。流行病学研究也进一步表明血浆中维生素e水平高的人群，心血管疾病患病的危险性低。这些研究给动脉粥样硬化的预防和治疗提供了新的思路。
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自由基是指外层轨道上不配对电子的原子、分子或基团，包括超氧阴离子（o[xb]2[/xb][sb]-[/sb]或h[xb]2[/xb]o[sb]-[/sb]）、羟自由基（[sb]-[/sb]oh）、单线态氧（[sb]1[/sb]o[xb]2[/xb]）、过氧化氢（h[xb]2[/xb]o[xb]2[/xb]）、脂质过氧化物（ro[sb]-[/sb]、roo[sb]-[/sb]与rooh）等。正常情况下体内产生少量自由基属正常生理范围。体内同时存在超氧化物歧化酶（sod）、过氧化氢酶（cat）和过氧化物酶（pox）等可清除这些对细胞有毒性作用的自由基，故体内自由基的产生和清除处于动态平衡状态。
近30年来，随着氧自由基（oxygen free radical.ofr）及其介导的脂质过氧化反应在疾病中的作用研究日趋深入，自由基与冠心病、动脉粥样硬化发生发展相关的事实正在不断增加，对其损伤机制的认识亦更趋深化。大量基础研究表明，高血脂时体内自由基产生和清除平衡波破坏，许多自由基清除剂（如sod、cat）活性降低，产生大量的脂质过氧化物（lpo），这些lpo与as的形成密切相关。其机制表现为：lpo直接损伤内皮细胞，导致内皮细胞的退行性变化和通透性改变，lpo的产物丙二醛（mda）极易修饰低密度脂蛋白（ldl），成为mda-ldl后，能为单核巨噬细胞受体所辨认、内饮，而形成泡沫细胞；炎性细胞浸润并释放各种生长因子，剌激中膜平滑肌细胞移行于内膜增生，吞噬及分泌大量间质成分，形成as；lpo引起前列环素/血环素a[xb]2[/xb]（pgi[xb]2[/xb]/txa[xb]2[/xb]）失调，血小板聚集性加强，释放5-羟色胺（5-ht）等，并增强凝血活性。这些因素间又相互影响，相互作用，从而促进as的形成。分子生物学的最新研究发现，as病灶中内皮细胞、平滑肌细胞及单核细胞的sis基因表达明显增强。gadiparthi等实验发现自由基剌激血管平滑肌细胞的增殖，参与了原癌基因的激活及异常表达，从此基因水平揭示了氧自由基与as之间的密切关系。
此外，ldl经过多种类型的细胞、过渡金属离子或脂加氧酶的氧化修饰产生氧化修饰ldl（o[xb]x[/xb]-ldl），steinberg等从细胞产生氧自由基的角度提出细胞氧化ldl的可能机制（图12-3）。
[imgz]dongmaizhouyangyinghua090.jpg[alt]细胞氧化修饰ldl的可能机制[/alt][/img]
图12-3 细胞氧化修饰ldl的可能机制
o[xb]x[/xb]-ldl促进as发展可能通过下述几条途径：①通过乙酰ldl受体（即清道夫受体）途径促进泡沫细胞的形成；②ldl氧化修饰过程中所产生的lpo能抑制hdl的合成，削弱了hdl介导外周组织胆固醇的逆转运，不利于泡沫细胞的消退；③o[xb]x[/xb]-ldl有细胞毒作用，可损伤内皮，使内皮脱落，进一步引起血栓形成等后果；④o[xb]x[/xb]-ldl中具有趋化性的脂质使血液中的单核细胞粘附至内皮，进而穿过内皮，进入内皮下间隙；⑤o[xb]x[/xb]-ldl中对巨噬细胞有抑制作用的脂质阻碍了巨噬细胞的游出，使之聚集在内膜中而有利于as的形成，此外，o[xb]x[/xb]-ldl还能直接引起血小板的聚集，促进血栓的形成而有利于as的发生与发展。
现有资料提示，提高如sod、cat等清除自由基酶类的水平，应用药物阻滞ldl的氧化可抑制as的发生并改变病损的进展。某些研究显示，普罗布可（probucol）是一种强力的脂溶性抗氧化剂或自由基清除剂。实验说明，该药有延缓泡沫细胞发生的能力，病变部位单核细胞的粘附力降低和进入内膜下间隙的数量明显减少。probucol类似物、丁羟甲苯及多聚不饱和脂肪酸也不相似的作用。膳食中的抗氧化剂，维生素e与维生素c已肯定潜在的辅助治疗作用，能保护体内ldl免遭氧化修饰从而阻止或延缓sa的发生、发展。由于自由基与as的形成密切相关，进一步从分子水平，基因水平揭示自由基在as发生、发展过程中的作用，必将有助于一些困扰临床工作者的诸如再灌注后心肌损伤、心律失常、心力衰竭、脑梗塞等严重问题。为心脑血管病治疗的进一步完善提供新途径。
脂蛋白是一类复合物，由各种脂质和蛋白质组成，其主要功能是运转外源和内源和内源性的脂类物质到血液中。脂蛋白代谢过程中包括五种脂蛋白，即：乳糜微粒（cm）、极低密度脂蛋白（vldl）中间密度脂蛋白（idl）、低密度脂蛋白（ldl）和高密度脂蛋白（hdl）。其中hdl又分为两个亚类即hdl[xb]2[/xb]和hdl[xb]3[/xb]。若一种或几种脂蛋白的结构和代谢发生异常，则可能引起as。
控制脂蛋白代谢和转运的主要有①载脂蛋白（apo），包括aⅠ、aⅡ、aⅣ、b[xb]100[/xb]、cⅠ、cⅡ、cⅢ、d、e和apo（a）；②脂蛋白酶类，包括脂蛋白脂肪酶（lpl）、肝脂酶（hl）、胆固醇转移蛋白（cetp）或称脂质转运蛋白（ltp）、卵磷脂胆固醇酰基转移酶（lcat）；③脂蛋白受体，包括ldl受体（ldl-r）、乳糜微粒残粒（cmrmnant）受体、清道夫（scavenger）受体。编码这些蛋白质的基因和cdna均已分离出，并被测序及标出其在人类染色体上的位置。这些基因在人体内部是单拷贝的，通过研究证明这些基因的结构或表达异常与as易感性有密切关系。根据现有的研究资料，可以把群体中经常发生的脂蛋白代谢紊乱分为以下几种类型：
一、ldl-c水平升高
apob、apoe和ldl-r基因变异可导致ldl-c水平增加。apob[xb]100[/xb]主要存在于ldl中，vldl、idl和lp（a）中也有apob[xb]100[/xb]。apob[xb]100[/xb]可识别ldl受体，介导ldl的摄取。apob基因全长43kb，含有29个外显子和28个内含子，编码apob[xb]100[/xb]多肽链，其中包含27个氨基酸的信号肽和4536个氨基酸的成熟肽，人肝脏主要合成b[xb]100[/xb]，小肠合成b[xb]48[/xb]，与ldl-r的结合区域位于该蛋白的羧基未端。apoa基因最普遍的变异是单个碱基替换和小片段的缺失，导致形成不完整的肽段。apob基因突变可导致血浆apob和ldl水平升高伴早发冠心病。目前已发现有20余种不同apob基因突变引起低β或beta脂蛋白血症。apob基因变异也可引起高胆固醇血症。apob基因第26个外显子中第10708位的g为a取代，使第3500位的谷氨酰胺变为精氨酸，这个氨基酸残基的取代大大减弱了apob[xb]100[/xb]与ldl-r的亲合力，导致临床上出现高胆固醇血症。
apoe是中等分子量的载脂蛋白，主要存在于vldl、cm、cm remnant和某些hdl亚型中，作为脂蛋白和配体发挥作用，通过受体介导途径参与机体脂质代谢调节。人apoe基因全长3597bp，包括4个外显子和3个内含子，相对应的mrna由1163个核苷酸组成。apoe基因变异是影响ldl-c水平的另一遗传因素。apoe具有明显遗传多态性，同一位点的三个共显性等位基因ε[xb]2[/xb]、ε[xb]3[/xb]、ε[xb]4[/xb]分别编码三种主要apoe异构体e[xb]2[/xb]、e[xb]3[/xb]、e[xb]4[/xb]。apoe[xb]2[/xb]与受体的结合活性只相当于e[xb]4[/xb]和e[xb]3[/xb]的1%～2%，使含apoe及富含胆固醇的脂蛋白代谢胺受阻,cm remnant及vldl残粒在血浆中堆积，并早发as。群体研究表明，具有e4/3表型的个体ldl-c水平比具有e3/3表型的个体高0.26～0.52mmol/l，而具有e3/2表型的个体则低于e3/3表型个体约0.26～0.52mmol/l。
ldl-r主要在肝脏表达，因apob、apoe均可作为ldl-r的配体，所以ldl-r也称apoe受体。近乎75%的循环ldl由肝脏清除而其中90%以上是靠ldl-r途径，即ldl-r在调节胆固醇代谢中起重要作用。人ldl-r基因全长45kb，该基因含18个外显子，17个内含子，编码866个氨基酸的多肽。ldl-r基因变异极大地影响ldl-c水平，该基因的变异是家族性高胆固醇血症的主要原因。已经鉴定的ldl-r基因变异有40多种，其人群发生率约1：5000。基因变异的种类可自大片段的缺失和重排（约占50%），或仅仅是单个碱基的替换，导致形成错误的或无意义的密码。
二、hdl水平降低和tg水平的升高
apoaⅠ、lcat和cetp基因变异引起了hdl-c与tg水平变化。apoaⅠ主要存在于hdl中，可识别hdl受体（hdl-r）并与lcat协同作用。人apoaⅠ基因全长1.8kb，与apocⅢ、aⅣ基因形成紧密的基因簇，位于染色体11长臂2区。这一基因簇中任一基因的变异都可能引起apoaⅠ的缺失。一般讲，大片段缺失或重排可能出现极低的apoaⅠ和hdl-c水平以及早发性as。apoaⅠ基因的无意义突变也引起低hdl-c水平。
lcat是由肝脏合成分泌的一种糖蛋白，其载脂蛋白的转化和胆固醇的逆向转运中具有主要作用。lcat的转脂活性主要与hdl相关。apoaⅠ是lcat反应的主要激活剂。最近研究发现lcat缺乏是由于该基因突变引起的，其中一种疾病叫鱼眼病也由于lcat多种形式变异的结果。如在lcat基因第123位苏氨酸变为异亮氨酸（thr[xb]123[/xb]→ile）和第347位苏氨酸变为蛋氨酸（thr[xb]347[/xb]→met）的两个等位基因点突变就可引起鱼眼病。
cetp是一种由476个氨基酸多肽组成的酸性糖蛋白，含有丰富的非极性氨基酸。血浆cetp参与胆固醇逆向转运，介导和调节胆固醇脂（ce）的运转过程。人cetp基因约25kb，含16个外显子和15个内含子。在cetp基因中第14内含子的第1个核苷酸的点突变破坏了基因转录过程中的正常剪切。因此，带有这种变异的纯合子个体在其血浆中检测不到cetp，而杂合子个体血浆中大约只有正常个体cetp水平的60%。cetp缺乏引起hdl-c升高也已证明。因此像低β脂蛋白血症一样，cetp缺乏可能是抗动脉硬化而发生一种变异。
此外，lpl和hl基因变异也影响hdl-c与tg水平。lpl能将循环中tg水解为游离脂肪酸和甘油，有助于游离脂肪向周围组织转运，在vldl和ldl的转化中也起作用。现已报告的lpl遗传缺陷有20余种，lpl基因发生多种形式变异可造成lpl水平降低，酶活性缺陷或降低，导致血浆tg水平明显升高，hdl-c水平降低，形成高tg血症（Ⅰ型高脂血症）。hl除水解tg外，还有助于hdl[xb]2[/xb]转化为hdl[xb]3[/xb]而影响hdl的代谢。hl基因突变造成hl活性降低或缺失，可使血浆胆固醇及tg升高，也促使早期as形成。最近，在两个高α-脂蛋白血症个体中检查到apocⅢ基因结构变异，其血浆中cⅢ浓度较低，hdl颗粒大小呈非典型状。
三、lp（a）水平增高
lp（a）与ldl结构类似，其除含有ldl的成分（胆固醇、磷脂和apob[xb]100[/xb]）外，还有一种特殊的抗原性成分apo（a），apo（a）与apob[xb]100[/xb]以二硫键相结合。大量流行病学调查显示，lp（a）浓度升高与冠心病、心肌梗塞、脑卒中、血管再狭窄等密切相关，是as的独立危险因素。apo（a）的氨基酸组成及基因结构与纤溶酶原（plg）极其相似，具有高度同源性。plg含有5种称为kringle的环状结构区（kringle1-5），其后是一个丝氨酸（ser）蛋白酶区。而apo（a）含有一个与plg相似但又不完全相同的疏水信号肽区，其后为10～40个类似kringle4区，1个类似kringle5区及一个变异的蛋白酶区。apo(a)分子具有显著多态性，其产生的分子基础是由于基因中kringle4结构重复的数量差异所致。同一个体，apo（a）表型分子量与血浆lp（a）浓度呈负相关，均受apo（a）基因控制。血浆中lp（a）数量和apo（a）表型分子量以及kringle4区域重复结构的数目呈负相关。lp（a）可能通过干扰ldl和plg代谢两个途径参与as的形成和发展，可能在血栓形成与动脉粥样硬化之间起桥梁作用。
解释引起血浆中血脂、脂蛋白和载脂蛋白的水平变化的原因，还有很多的工作需要深入，还有一些控制着细胞内胆固醇代谢和吸收的新基因有待发现，另一些新的基因位点可能需要利用反向遗传学技术才能加以揭示。因此，研究脂蛋白代谢紊乱与as相关性是一个有价值且极活跃的领域。
（鄢盛恺）
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能够直接影响血浆脂质代谢的蛋白质至少有十八种，它们可划分如下三大类：
1．载脂蛋白类：包括apoaⅠ、aⅡ、aⅣ、cⅠ、cⅡ、cⅢ、c、e和（a）等；
2．血浆脂酶类：包括脂蛋白脂肪酸（lpl）、肝脂酶（hl）、卵磷脂胆固醇酰基转移酶（lcat）和胆固醇酯转移蛋白（cetp）等；
3．受体类（receptors）：包括有低密度脂蛋白受体（ldl-r）、乳糜微粒残粒受体、清道夫受体、以及低密度脂蛋白受体相关蛋白（lrp）等。
近十年来，编码这些“脂质相关蛋白质”的各个基因已相继由不同的实验室分离和克隆，所有这些基因在人类基因组中均为单拷贝。流行病学调查和临床观察发现人类异常脂蛋白血症和动脉粥样硬化的发病与这些基因中的某个基因或几个基因联合突变有着密切联系。为了探索异常脂蛋白血症和动脉粥样硬化发病的分子机制，二项新的分子生物学技术被应用于这一研究领域：一个是转基因技术（transgenic technique），将上述各个基因分子别或联合一起整合到动物的基因组内，导致这种动物高效率高产量地表达某一个或几个基因，从而建立一系列“转基因动物”模型，主要是转基因小鼠（rtanstgenicmice）。这种“转基因”技术主要是通过“微注射”（microinjection）或反转病毒（retrovirus）感染的方式将人或某种动物的编码某一“脂质相关蛋白质”的基因移植到小鼠胚胎干细胞（embryonal stem cells）内，从而达到增强表达（overexpression）的目的。另一项分子生物学技术称为基因剔除（knockout）技术，运用同源重组原理，将动物内源性某一个或几个编码“脂质相关蛋白质”的基因分别剔除或摧毁，导致这种基因的表达低于正常状态或甚至完全不能表达，因而建立“基因缺陷或缺乏动物”模型。运用这一套抑扬基因表达的策略，观察所引起的脂蛋白代谢变化和对动脉粥样硬化发生、发展及转归的影响，人们对异常脂蛋白血症和动脉粥样硬化发病机制的认识得到了相当程度的扩展、更新和修正。
冠心病的发病呈现显著性的家族遗传倾向，认识各个基因对脂蛋白代谢调控的分子机制，能够为动脉粥样硬化的基因治疗奠定理论基础；建立相应的基因检测手段，早期、及时地检测和监控这些与脂蛋白代谢有密切关连的基因表达状态，对于异常脂蛋白血症和冠心病的预测、预防、诊断、治疗和预后等工作，极具参考和指导意义。
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一、常用动脉粥样硬化动物模型的比较
动脉粥样硬化模型所用的动物有鼠、兔、猪、狗、猴，依上述理想动物模型的要求最常用的是兔、猪和鼠。各种动物诱导方法和形成特征的差异，见表22-1。
表22-1 动脉粥样硬化模型的种类
| 动物种类 | 疾病诱导方法 | 特征 |
| 鸽 | 自然发生，或高脂饮食 | |
| 鼠 | 高脂膳食 | 高脂血症，肥胖 |
| 大白兔 | 高脂膳食 | 高脂血症，肥胖 |
| 血栓性血管壁损害 | 纤维增厚，粥样硬化 | |
| 新西兰兔 | 非剥离性内皮损害 | 细胞纤维内膜增厚 |
| 进行性病变，内膜增厚 | ||
| 猪 | 高脂膳食，壁损害 | 极似人类病变 |
| 狗 | 高脂膳食 | |
| 猴 | 高脂膳食 | 好发冠状动脉硬化 |
二、动脉粥样硬化动物模型制作过程
主要介绍猪和兔两种动物模型的制作过程。因其容易获得、价格便宜、操作简单，常为首选动物。
1．猪的动物模型
健康雄性中国小型猪，按统计学需要，自定数量。5～6月龄，称其体重并记录，随机分为实验组和对照组，每组数量相等，单笼饲养，对照组只给基础饲料，实验组基础饲料每只动物按25g·kg[sb]-1[/sb]/d分两次给予，上午在少量基础饲料中拌入10%蛋黄粉和1.2%胆固醇，待吃完后再添足饲料。每月根据体重变化情况调整饲料量。两组均自由摄水。为使动脉粥样硬化模型更接近人的病变，可采用间接饲养法，于第17周停喂胆固醇和蛋黄粉4周，到第21周再恢复，并不再调整饲料量，直至第29周。
2．兔的动物模型
兔可选日本大白兔或新西兰白兔（常用作内膜剥脱造型）。8周龄或成年兔，称其体重记录，随机分组，单笼饲养。每日给胆固醇1.5g，上午以少量基础饲料拌食，待吃完后，再添足基础饲料（每日每只120g），对照组则只供基础饲料，两组均自由摄水，饲养10周。
以上均为高脂膳食法，此外还有一种较常见的造型法是剥脱内膜法，其操作是选用我国的大耳白兔，每天只给0.5g胆固醇和大油1.5g，蛋黄5g，1周后经右股浅动脉，将3.5f球囊扩张导管插至腹主动脉20cm，球囊充液膨胀至2个大气压缓慢拉出，反复3次。
三、相关指标检测
动脉粥样硬化的模型检测，大体包括病理形态学检查，免疫组织化学检查以及生化检查三个方面。
1．病理形态学观察
为了对比，猪在14～29周，兔在5～10周，处死两组动物（每周各一只），作饲养过程的经过观察。
（1）肉眼观察主动脉沿纵轴剪开，苏丹Ⅲ、Ⅳ混合染色，投影格子计数法分别计算每条主动脉内膜总面积，胸、腹主动脉内膜面积以及苏丹Ⅲ、Ⅳ染色阳性的脂质条纹及隆起的纤维斑面积，求出各类病变面积百分比。冠状动脉自心脏剥下，沿纵轴切开，苏丹Ⅲ、Ⅳ混合液染色，按上述方法计算每条冠状动脉内膜及其病变面积，求出病变面积百分比。在实验组（猪）14周时脂质条纹面积和纤维斑面积的百分比分别是9.64%和1.56%左右。冠状动脉在主支近端1/3处可见纤维斑。
（2）光镜观察从胸主动脉和冠状动脉典型病变处分别取材，常规石蜡切片，厚4μm，he染色。用目镜测微尺于200倍镜下测量动脉纤维斑或脂质条纹的最大厚度及中膜厚度，求其厚度比值，两组的值应有显著的差异。masson染色片，光镜下400倍计数三个视野的腹主动脉和冠状动脉左前降支纤维斑内胞浆红染的梭形细胞（视为平滑肌细胞）数。其值在两组间亦应有显著的差异。此外，尚可在实验组见到内膜缺损或裂隙。
（3）电镜观察动脉处死后迅速取材（部位同光镜），2.5g戊二醛及1%锇酸双重固定，常规制备样品，以超薄切片机切片，乙酸钠，柠檬酸铝染色，透射电镜观察。扫描电镜样品经逐级酒精脱水，临界点干燥，镀膜后观察。在动物模型组应见到内皮细胞变性坏死脱落，见到髓磷脂小体，细胞间连接变直变宽，内皮下间隙扩大，有较多的平滑肌细胞（smc）和泡沫细胞。泡沫细胞胞质内密集成群分布的大脂滴和胆固醇结晶，结晶使细胞核移位，胞体肿大，部分泡沫细胞崩解，如图22-1所示。线粒体肿胀变性，多数smc胞浆内充满大量细胞器（粗面内质网，高尔基体等）。但肌丝成分较少，间质可见弹力纤维增生，细胞外脂质沉积。
[imgz]dongmaizhouyangyinghua162.jpg[alt]猴大动脉硬化灶电镜图[/alt][/img]
图22-1 猴大动脉硬化灶电镜图
喂饲一年形成的高胆固醇血症猴的大动脉呈高度动脉粥样硬化斑块（fattystreak）表面，内皮细胞呈复杂的凸凹不平。一部分细胞接合分离、巨噬细胞祼落、血小板粘着凝集。
2．免疫组化定性定位观察
目前市场上有多种免疫组化所需的抗原抗体提供，针对ldl的动脉粥样硬化斑可采用组化分析，用相应的ldl抗体为第一抗体的pap法观察ldl在动脉粥样硬化病灶内的分布。ldl免疫活性阳性的颗粒主要分布在泡沫细胞周边，在纤维斑块内，ldl颗粒呈弥漫性分布，在病灶深部内弹力板附近，有大量ldl颗粒聚集成带状。
3．生化指标检测
在动物饲养全过程中，每周应进行一次血脂测定。可在耳垂静脉取血或心脏直接抽血。常测指标有血清总胆固醇（tc），某油三酯（tg），低密度脂蛋白（ldl），高密度脂蛋白（hdl），载脂蛋白aⅠ（apoaⅠ），载脂蛋白b（apob）等，其动物模型，除apoaⅠ和hdl外，其他各项指标与对照组比较出现不同程度的升高，尤其以tc、ldl、apob最为显著。此外，血小板膜流动性（pmf）及丙二醛（mda）也可用作参考指标。
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10.江
转基因动物（transgenicanimal）是指用实验方法导入的外源基因在其染色体基因组内稳定地整合并可以表达和传与后代的一类动物。自1980年gordon等将猿猴病毒（sv[xb]40[/xb]）和人单纯疮疹病毒（hsv）的tk（thgmidinekinase）基因整合后的质粒直接注入到小鼠受精卵原核中，首次成功地培养出转基因小鼠（transgenicmice,tgm）后，已先后有牛、羊、猪、兔、鱼等动物基因转移成功。研究的目的主要是采用人为的方法改变动物的基因组组成，以获得各类疾病模型；基因工程育种；将动物做为分子工厂，生产对人类有价值的产品等。
转基因动物是实验动物学与分子生物学紧密结合的成果，是在胚胎和重组dna技术发展的基础上产生的，能有活体中接近真实地再现某一特定基因的表达和所导致的后果，把复杂系统简化进行研究，是目前层次最高的实验体系。建立特定的转基因动物模型，研究外源基因在整体动物中的表达调控规律，具有系统的整体性和独立性，能够从四维时空观察基因调控的整体效应。近十年来，转基因动物这一生命科学研究的新体系已被广泛应用于脂蛋白代谢及其紊乱与动脉粥样硬化（atherosclerosis,as）的病因、发病机理及治疗等方面研究，并取得许多令人瞩目的研究成果。
随着分子生物学的发展和脂代谢相关蛋白基因的克隆，序列测定及表达调控组件研究的深入，为探讨载脂蛋白及其他脂代谢相关蛋白和as的关系，以期建立as tgm模型奠定了基础。现已对apoaⅠ、aⅡ、aⅣ、b、cⅠ、cⅢ、e和apo（a），以及ldl-r、cetp、lrp及lpl等进行了转基因动物研究，先后建立了各种tgm模型。为深入了解脂蛋白运输基因如何调控以及高表达与低表达在调控脂蛋白代谢中的主要作用和为研究脂蛋白代谢紊乱及as等提供更好的实验动物模型。临床资料表明，脂蛋白代谢等紊乱与as的敏感性密切相关，特别是各种apo基因异常表达引起的高脂血症和as以及各种apo tgm在此领域的研究已是极其活跃与有价值。
rubin等将人apoa-Ⅰ基因导入，c57bl/6这一鼠采用以评价转基因对饮食所致as的影响时发现，表达人apoa-Ⅰ的tgm其血浆所含人apoa-Ⅰ和hdl浓度高于非转基因c57bl/6小鼠，人apoa-Ⅰ基因表达可减少动脉窦泡沫细胞损害区域，这表明apoa-Ⅰ基因表达伴随着hdl-c水平的提高可抑制as的产生。因此，可应用apoa-Ⅰtgm探索高胆固醇饮食或probucol等降血脂药物引起的hdl-c和apoa-Ⅰ水平改变的机制。williamson等发现apoa-Ⅰ基因剔除鼠apoa-Ⅰ水平低下并伴有hdl-c低下，而表达人apoa-Ⅱ的tgm，其hdl-c并不增加，小鼠原有的apoa-Ⅰ和a-Ⅱ也不减少。这也是临床上所见到血浆apo量与hdl-c之间无相关性的证据之一。研究tgm可发现apoa-Ⅱ与影响hdl量的apoa-Ⅰ不同，它主要影响hdl的质。schultz等将分别表达人apoa-Ⅰ和a-Ⅱ的tgm杂交后发现，同时表达apoa-Ⅰ、a-Ⅱ基因的tgm抑制as形成的能力弱。同时也说明并非所有hdl颗粒都有抗as作用。
已有报道p[xb]1[/xb]噬菌体文库中分离出含有5’端（19kb）和3’端（14kb）侧翼序列在内的整个apob[xb]100[/xb]基因（约43kb）的人apob克隆。将其导入小体内发现这种tgm血浆中人apob[xb]100[/xb]水平显著增加。另外人apob[xb]100[/xb]基因转录在小鼠体内能被有效地剪辑。分析apobtgm脂蛋白谱发现与人相似，含有高水平ldl-c。这一模型有助于高胆固醇血症与低β脂蛋白血症等发病机理的研究。
研究apoc-Ⅲtgm发现小鼠血浆甘油三酯（tg）水平随apoc-Ⅲ转基因的表达增加而增高，通常tg含量比正常小鼠高二倍以上。因此apoc-Ⅲtgm是第一个人为原发性高tg的动物模型。有推测认为高tg血症的形成，一是因为vldl在体内滞留时间延长而非残余颗粒累积所致，二是由于改变了apo表面组成或/和游离脂肪酸升高所引起。这些研究提示apoc-Ⅲ基因的表达能调节人体tg水平，人apoc-Ⅲ基因过量表达促进as的形成。
shimano等通过把大鼠apoe基因与金属硫蛋白启动子一起导入小鼠体内，所制备的tgm血浆apoe水平是正常对照组的4倍，并可观察到vldl和ldl-c的急剧下降。此外，这种tgm对饮食所致高胆固醇血症具有耐受性。apoe结构基因位点存在多态性。在若干变异型易形成Ⅲ型高脂血症（hlp），故这一模型期望能用于Ⅲ型hlp发病机理的研究。近年运用基因打靶与基因剔除技术已成功地制备出一类新的apoetgm模型。plump等发现缺失apoe基因的tgm血浆ldl和vldl水平均显著高于正常对照组，hdl水平则低于正常小鼠。paszty等研究发现，表达人apoa-Ⅰ且hdl含量高的apoe基因剔除小鼠比不表达人apoa-Ⅰ且hdl含量低的apoe基因剔除小鼠难以形成as。
chiesa等通过把鼠转铁蛋白启动子与apo（a）cdna相连接，导入小鼠体内制成apo（a）tgm。转基因最初在肝脏表达，并在脑、睾丸、心脏和肾脏中可检出少量apo（a）mrna和蛋白质。apo（a）tgm动脉窒亦可见明显损害，这提示apo（a）本身就可致as，其作用待探讨。callow等将过度表达apob的tgm与表达apo（a）的tgm进行杂交，制备出能同时表达人apob与apo（a）的tgm。这种tgm能有效地装配出与人血浆lp（a）颗粒非常相似的lp（a）分子。liu等研究apoa-Ⅰ与apo（a）转基因表达间的相互关系时发现，仅表达apo（a）的tgm与对照组小鼠脂蛋白谱相似，而其对饮食诱导所致的as敏感性显著增加。同时表达apo（a）与apoa-Ⅰ的tgm其hdl浓度是仅表达apo（a）的tgm的2倍，而其形成早期as斑块的可能性仅为前者的1/20。由于lp（a）是as发病的独立危险因子，而apo（a）与纤溶酶原（plg）具有高度同源性，故apo(a）tgm是研究lp(a)发病关联方面非常有意义的动物模型。
糖尿病、肾病等疾病与心血管疾病并发症密切相关。近年来有关这些疾病的转基因动物模型也相继建立。allison等曾以大鼠的胰岛素启动子调节小鼠第一类组织相溶性抗原复合物（mhc-1）基因，在tgm的胰岛β细胞表达，引起胰岛异常，胰岛素分泌降低从而建立了胰岛素依赖型糖尿病（iddm）tgm模型。marban等将8.8kb的胰岛素基因注射到小鼠受精卵原核，培育出高胰岛素血症tgm模型。mackey等报道用sv[xb]40[/xb]早期区基因进行转基因动物研究，建立了肾小球硬化和肾囊肿tgm模型。doi等通过生长激素和生长激素释放因子的tgm研究，建立了进行性肾小球硬化tgm模型等。随着转基因技术的不断完善，人类疾病的的转基因动物模型不断涌现，为攻克心血管疾病提供了可选择性的动物模型与研究手段。
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正常的动脉壁内有内、中和外三层结构，内膜由单层内皮细胞及狭窄的内皮下层构成。内皮下层含胶原纤维、弹性纤维和基质等成分，幼年时期，内皮下层内几乎无平滑肌细胞，随年龄增长，平滑肌细胞以缓慢恒定的速度在内膜下堆积；中膜主要是平滑肌细胞；外膜有纤维母细胞和平滑肌细胞。
动脉粥样硬化（atherosclerosis，as）主要损伤动脉内壁膜，严重累及中膜是动脉管壁胆固醇酯大量堆积成粥样硬化斑块，使血管壁纤维化增厚和狭窄的一种病理改变。主要侵犯大动脉和中等动脉，如主动脉、冠状动脉和脑动脉，导致某些脏器的局部组织供血不足，常出现心脑血管疾患，甚至有致命性损害。凡能增加动脉壁内ch内流和沉积的脂蛋白如ldl、β-vldl、oxldl等，是致动脉粥样硬化的因素；凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如hdl、x-hdl，则具有抗动脉粥样硬化性作用，称之为抗动脉粥样硬化性因素。
有关动脉粥样硬化的发病机制，人们已研究了几个世纪。虽已从细胞水平深入到分子水平，取得一定的进展，尚还有许多问题没能解决，难题成堆。因为这是一种多因素导致的疾病，其发病机制极为复杂。诸如血管内皮细胞的功能变化、损害、剥离、外加血浆成分以巨噬细胞浸润、内膜层平滑肌细胞增殖过程等，这一连串的血管内皮细胞的损害与功能障碍，均与动脉粥样硬化症的发生有密切关系。目前认为其基本过程如图4-11所示。多种原因使血管内皮细胞损害，单核细胞粘附其上侵入内膜，并分化成巨噬细胞，与此同时，血小板也粘附着并分泌多种因子，使血管壁中膜平滑肌细胞游走进入内膜，巨噬细胞泡沫化，进一步使其游走进入内膜的平滑肌细胞增殖，形成粥样硬化斑块，见图4-11。
[imgz]linchuangshengwuhuaxue024.jpg[alt]动脉粥样硬化发生机制假说[/alt][/img]
图4－11 动脉粥样硬化发生机制假说
动脉粥样硬化的动脉壁细胞内和细胞之间有大量的胆固醇酯堆积，即粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇。斑块中胆固醇主要来自血浆脂蛋白，在探讨as的发病机制中必须探讨脂蛋白如何将胆固醇送入到动脉壁的细胞内，何种类型细胞与胆固醇在动脉壁内堆积有关。目前所知，动脉粥样硬化形成过程中有诸多因素参与，主要有三方面：第一是细胞因素，有血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、血液中单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等；第二是代谢物因素，有作用于平滑肌的增殖因子、游走因子、脂蛋白受体、凝血纤溶因子、血小板因子等；第三是物理学因素，如剪切应力（shearstres）等，与as有关的脂蛋白因素有hdl、vldl、cm、ldl、ox-ldl、ldlr、lpl、lp(a)等。
一、低密度脂蛋白与动脉粥样硬化
ldl经化学修饰成氧化ldl或被醋酸乙酰化成乙酰ldl，在代谢过程中，损伤血管壁内皮细胞，使管壁通透性增加，并刺激单核细胞游走进入管壁，形成巨噬细胞并泡沫化。化学修饰的ldl使其内apob[xb]100[/xb]蛋白变性，经清道夫受体无限制地被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，沉积大量的ch，特别是che，致使动脉壁粥样硬化斑块形成。
二、脂蛋白脂肪酶与动脉粥样硬化
lpl与as有关，常见有lpl活性增加者可预防动脉硬化性血管变化。但是lpl活性加强还有不利的一面，从cm和vldl看是致动脉粥样硬化因素的立场考虑，血管壁的lpl使含tg的cm和vldl的水解后，自身变成残粒，不仅被血管壁摄取，其水解产物脂肪酸又增加了ch的溶解度，加快ch进入血管壁的速度，促进动脉管壁的粥样斑块形成。
三、过氧化脂质与动脉粥样硬化
循环血液中过氧化脂质导致管壁损害引起as是目前较为肯定的事实。利用tba（thiobarbituricacid）法测定到血浆中有过氧化脂质存在，加入铜离子后，vldl特别是ldl易被氧化，实验也表明as的血管壁有氧化ldl存在。利用高效液相色谱法（hplc）法与化学发光法测定出as者，血浆有3nmol/l左右的过氧化脂肪酸及胆固醇酯羟自由基。也有学者认为，氧化ldl在血流中作用于血管壁的可能性很小，因为氧化ldl代谢速度非常快，很易被肝脏处理，几乎很少在血管内停留。
四、脂蛋白（a）与动脉粥样硬化
lp(a)与as的心脏疾患有关，是促进as的独立危险因子。apo(a)与plasminogen（血纤维蛋白溶酶原）有相同的性质，二者竞争性抑制与内皮细胞表面结合，有助于血栓的形成。心肌梗死患者用血栓溶解疗法治疗有一定效果，溶解能力强弱与血浆lp(a)含量有关，若lp(a)与管壁表面t-pa结合，其结果是plasminogen活化受到抑制。
引起as的起始因子（initiatingtactor）是什么？ross，glomseer提出的损害反应学说认为血小板凝集能力亢进，引起血管壁损害是其起始因子。其后又有学者提出起始因子是使血管内皮细胞层下发生完整的剥脱，并以泡沫细胞为主，外加平滑肌细胞的浸入，使单核细胞在循环血液中发生。goldstoin提出变性ldl经巨噬细胞清道夫受体结合形成as，为as早期起始因子。最近又提出氧化ldl是早期as的起始，即oxldl学说；又认为ldl的磷脂经氧化产生溶血卵磷脂，成为循环中单核细胞的趋化物（chemoat-tratant），起主要作用。
动脉粥样硬化的发病是多因素的，除了遗传以外，更密切地还是与环境因素，特别是与营养因素有关。营养通过影响血浆脂类和动脉壁成分，直接作用于动脉粥样硬化发生和发展的不同环节上，也可通过影响高血压病、糖尿病以及其他内分泌代谢失常而间接导致动脉粥样硬化及其并发症的发生。因此，了解营养与血脂和动脉粥样硬化之间的关系对冠心病的防治十分重要。
28.2.1 脂类代谢与动脉粥样硬化
（1）血脂的代谢
①血浆脂类和脂蛋白的基本概念:血浆中的脂类，主要有胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等。
血浆中的脂类不能游离存在，它们必须与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子，方能循环于血液之中，脂蛋白主要有四种，用超速离心法可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白（vldl）、低密度脂蛋白（ldl）和高密度脂蛋白（hdl）。它们在滤纸和醋酸纤维薄膜电泳上分别相应于原点、前β、β和α[xb]1[/xb]位置。四种脂蛋白的物理性质、化学组成、代谢特点及其与动脉粥样硬化的关系各不一样（表28-1）。
表28-1 人血浆脂蛋白的物理性质和化学组成
| 脂蛋白 | 电泳 | 密度 | s[xb]f[/xb]值[sb]*[/sb] | 分子大小（a） | 化学组成（%） | |||
| 蛋白质 | 胆固醇 | 甘油三酯 | 磷脂 | |||||
| 乳糜微粒 | 原点 | ＜0.96 | ＞400 | 800～5000 | 1 | 4 | 90 | 5 |
| vldl | 前-β | 0.96～1.006 | 20～400 | 250～800 | 10 | 15 | 60 | 15 |
| ldl | β | 1.006～1.063 | 0～20 | 200～250 | 20 | 50 | 5 | 25 |
| hdl | α[xb]1[/xb] | 1.063～1.20 | 0 | 65～95 | 45 | 25 | 5 | 25 |
*s[xb]f[/xb]值指在密度1.063超速离心24h的漂浮系数单位10-[sb]13[/sb]cm/sec/dyne/g
乳糜微粒是一种食物来源的脂肪颗粒，主要含外源甘油三酯（约占90%），颗粒最大，密度最低，当其在血浆中的含量增加时，可使血浆外观混浊，放置4℃冰箱过夜可上浮成奶油样盖。乳糜微粒的生物半衰期甚短，转换极快。
vldl主要由肝脏合成，其中内源甘油三酯约占60%，颗粒较乳糜微粒小，而密度则比它略高，当其在血浆中的含量增高时，可使光发生散谢而致血浆外观混浊，但不上浮成盖。空腹时如无乳糜微粒存在，则混浊的血浆常表示vldl或甘油三酯含量增高。
ldl是vldl的降解产物，其颗粒较vldl小，而密度则比它高。ldl主要含内源胆固醇。其含量再高也不引起血浆外观混浊。ldl和vldl与动脉粥样硬化发病有关，故也被称为致动脉粥样硬化脂蛋白。
hdl主要由肝脏和肠壁合成，其颗粒最小而密度最高，主要含蛋白质（约占45%），其次为胆固醇和磷脂（各占25%），被认为具有抗动脉粥样硬化作用，可能与它能将周围组织（包括动脉壁）的胆固醇运转到肝脏进行代谢有关。
除了上述四种脂蛋白外，近年来还提到一种所谓“中间密度脂蛋白”（idl），它是vldl向ldl转经过程中的一种中间代谢物，生物半衰期极短，正常人血浆中未能发现，但在某种病理情况下（如Ⅲ型高脂蛋白血症），血浆中可有此种脂蛋白的异常堆积，表现为电泳中的“阔β”带。
进一步的研究还表明，上述各种脂蛋白也是极不均一的，通过适当的方法可将它们分成各种微细的亚组分。如ldl可发成7种以上的亚组分，hdl可分成hdl[xb]2[/xb]和hdl[xb]3[/xb]等多种亚组分。一些实验室正在观察各种亚组分与动脉粥样硬化的关系以及饮食和其他因素对它们的影响。
②脂类运转的生理：如上所述，血浆中的脂类均以脂蛋白的形式进行运转。其中甘油三酯的运转速率最快，每天的转换率约为100～150g，而胆固醇和磷脂则相当缓慢，每天的转换率低于1～2g。
外源甘油三酯的运转哪图28-1所示。食物中的脂肪在小肠中乳化，并经胰脂酶水解成甘油一酯和游离脂肪酸，这些水解产物进一步与胆盐结合形成混合微粒。后者经过微绒毛而进入肠粘膜细胞内，并进一步合成为甘油三酯，经过一系列的加工修饰，最后以乳糜微粒的形式通过淋巴进入血流。少量脂肪酸和中链甘油三酯直接通过门静脉进入循环。外源高甘油三酯血症可由于摄食脂肪过多，或周围组织清除不力而引起。正常人进食100g脂肪后血浆中可见到乳糜微粒，并于4h后达到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血测定血脂一般宜于餐后12～16h进行。
[imgz]linchuangyingyangxue144.jpg[alt]乳糜微粒和vldl代谢略图 [/alt][/img]
图28-1 乳糜微粒和vldl代谢略图
内源甘油三酯的运转哪图28-2所示。肝脏能将肠道吸收的糖和从脂肪组织中动员出来的脂肪酸以及各种来源的二碳化合物合成甘油三酯，然后以vldl的形式运送入血。一旦肝脏合成太快或清除障碍，则vldl或甘油三酯将过多地堆积于血浆之中，造成内源高甘油三酯血症。
[imgz]linchuangyingyangxue145.jpg[alt]肝脏中的内源甘油三酯的生成 [/alt][/img]
图28-2 肝脏中的内源甘油三酯的生成
内源或外源甘油三酯在体内都必须遭受分解代谢。这一过程与营养状况密切相关，餐后血浆中脂蛋白酯酶活力显著增高，大量乳糜微粒和vldl中的甘渍三酯被分解成甘油和游离脂肪酸，后者进入脂肪组织重新合成甘油三酯；饥饿时脂肪组织的激素敏感的脂酶活力显著增高，脂肪细胞中的甘油三酯遭受水解，游离脂肪酸动员入血，其中部分运送到各器官组织作为能量底物，部分则返回肝脏，重新合成内源甘油三酯。
血浆中的胆固醇包括两种来源：外源性，主要来自食物；内源性，主要由肝脏和肠壁合成。肠道吸收的胆固醇能反馈抑制肝脏胆固醇的合成。肝内的胆固醇部分以脂蛋白形式（主要为ldl）运送入血，部分则降解为胆汁酸，后者多数重吸收返回肝脏，此即所谓“胆汁酸的肠肝循环”（图28-3）。
[imgz]linchuangyingyangxue146.jpg[alt]肝脏胆固醇代谢略图 [/alt][/img]
图28-3 肝脏胆固醇代谢略图
③血清脂类和脂蛋白的正常范围与过高界限：血清脂类和脂蛋白含量受到一系列因素的影响颇大，因而不同地区、不同实验室所得数值不尽相同，即使同一地区，由于受检者年龄、性别的不同也可能会有差异。表28-2列举上海医科大学在上海市市区进行的大规模普查时所得到的不同年龄和性别的健康人的血清脂质和脂蛋白含量。对于为了观察某一特定年龄的对象的血脂是否处于正常范围时，本表有一定参考价值。
在临床实际中，为了简便和实用，我们根据统计学、流行病学和实验室资料，提出健康成人血脂的正常界限和过高界限，如表28-3所示。凡血脂重复测定2次以上超过过高界限者定为高脂血症，处于正常界限和过高界限者仅属血脂偏高。上述暂定的过高界限与国外许多营养教科书及流行病学资料基本一致。
表28-2 上海市健康人血清脂质和脂蛋白含量（mg·100ml[sb]-1[/sb]）
| 年龄组 | 例数 | 胆固醇（平均值±标准差） | 甘油三酯（平均值±标准差） | β脂蛋白（平均值±标准差） | hdl-胆固醇（平均值±标准差） |
| 男性 | |||||
| 新生儿 | 91 | 75.76±17.37 | 25.88±8.34 | 141.21±40.20. | 40.9±6.0 |
| 1～9岁 | 60 | 138.00±29.12 | 54.32±21.42 | 324.00±62.04 | - |
| 10～19岁 | 63 | 124.60±23.68 | 58.57±23.84 | 295.57±70.12 | 50.6±9.5 |
| 20～29岁 | 123 | 134.39±31.08 | 57.33±32.84 | 315.61±93.72 | 55.3±10.9 |
| 30～39岁 | 339 | 151.89±31.60 | 77.84±47.12 | 378.83±128.14 | 57.0±10.8 |
| 40～49岁 | 467 | 161.00±30.62 | 87.90±55.59 | 412.71±136.39 | 57.7±10.9 |
| 50～59岁 | 335 | 162.83±36.19 | 87.79±54.41 | 409.14±136.14 | 59.0±10.7 |
| 60～69岁 | 175 | 161.08±33.65 | 87.48±48.65 | 419.08±138.30 | 62.4±12.2 |
| 70岁以上 | 43 | 178.37±36.66 | 78.37±31.76 | 421.86±91.69 | 59.3±10.9 |
| 女性 | |||||
| 新生儿 | 102 | 78.12±18.81 | 27.35±14.22 | 147.65±47.63 | 40.7±7.8 |
| 1～9岁 | 49 | 134.08±24.22 | 57.34±28.02 | 311.43±73.04 | - |
| 10～19岁 | 80 | 135.05±24.28 | 64.75±22.98 | 304.50±71.56 | 54.3±10.4 |
| 20～29岁 | 129 | 139.30±27.30 | 52.85±26.12 | 303.72±78.88 | 57.5±10.6 |
| 30～39岁 | 319 | 152.0±31.57 | 67.80±47.29 | 354.43±109.93 | 62.8±12.6 |
| 40～49岁 | 590 | 157.08±31.36 | 78.70±53.15 | 398.04±125.52 | 63.1±12.9 |
| 50～59岁 | 214 | 176.82±37.04 | 106.30±58.01 | 466.72±137.58 | 63.2±10.9 |
| 60～69岁 | 101 | 185.10±39.14 | 103.90±51.88 | 469.90±161.32 | 63.3±12.4 |
| 70岁以上 | 22 | 177.28±30.48 | 110.90±47.67 | 467.27±134.64 | 60.5±12.5 |
表28-3 健康成人血脂的正常界限和过高界限
| 血脂 | 正常界限（mg·100ml[sb]-1[/sb]） | 过高界限(mg·100ml[sb]-1[/sb]) |
| 胆固醇 | 180 | 220 |
| 甘油三酯 | 110 | 160 |
| β脂蛋白 | 500 | 610 |
（2）高脂血症和高脂蛋白血症高脂血症系指血液中一种或多种脂类成分的异常增加。由于血液的脂类以脂蛋白形式进行运转，故高脂血症常反映了高脂蛋白血症。
①诊断:主要依靠实验室检查，其中最主要的是测定血清胆固醇和甘油三酯含量,同时参考放置4℃冰箱过夜的血清外观,必要时可作脂蛋白电泳或超速离心分析。为了使测定结果能反映患者的稳定状态，要求采血前应维持原来规则的饮食至少两周，保持体重稳定，并停服任何降脂药物及激素。4～6周内应无急性病发作。急性心肌梗塞、妊娠、应激以及其他创伤均可影响血脂含量，此时测定的血脂不能反映基础水平。
此外，病史、家族史、临床症状（如黄色瘤、青年角膜弓等）以及其他实验室检查，如电心图、血糖、甲状腺和肝肾功能等对本病的疹断也有一定的帮助。
②分型:按血脂增高可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症（胆固醇和甘油三酯同时增高）。
按脂蛋白增高可分为五种类型，其中Ⅱ型尚可分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型。各型的各称、生化特点及临床表现列于表28-4。
表28-4 各型高脂蛋白血症的生化特点及主生临床表现
| 类型 | 名称 | 发生率 | 生化特点 | 其他检查 | 主要临床表现 | 可有类似脂蛋白图象的其他疾病 | |||||||
| 血外清观 | 血脂改变 | 电泳图谱 | |||||||||||
| 胆固醇 | 甘油三酯 | 胆/甘 | 乳糜微粒 | β | 前-β | α | |||||||
| Ⅰ | 高乳糜微粒血症 | 甚罕见 | 上层“奶油”样盖，下层澄清 | 正常～+ | 增加 | ＜0.1～0.2 | 深染 | 正常 | 深染 | 轻染 | （1）脂蛋白脂酶活力下降（2）脂肪耐量显著异常 （3）低脂饮食试验 | （1）偶见疹状黄色瘤 （2）视网膜脂血症 （3）肝脾常肿大 （4）常有腹痛发作（急性胰腺炎） | （1）脂肪进食过量 （2）重度未控制的糖尿病 |
| Ⅱa | 高β蛋白血症 | 常见 | 完全澄清 | ++～+++ | 正常 | ＞1.5 | 无 | 深染 | 轻染 | 轻染 | （1）可见眼脸黄斑瘤,肌腱黄色瘤和皮下结节状黄色瘤（2）青年角膜弓（3）早发动脉粥样硬化 | （1）胆固醇进食过量（2）粘液性水肿（3）肾病综合征（4）肝内或胆道梗塞（5）骨髓瘤 | |
| Ⅱb | 澄清或混浊 | ++～+++ | +～++ | 可变 | 无 | 深染 | 深染 | 轻染 | |||||
| Ⅲ | “阔β”带型 | 相对不常见 | 混浊 | ++～+++ | +～+++ | ≥1 | 无 | “阔β” | 轻 | （1）扁平状黄色瘤，肌腱黄色瘤和皮下结节状黄色瘤（2）冠状动脉及周围动脉粥样硬化表现，进展迅速。（3）常伴肥胖（4）可见血尿酸增高表现 | （1）粘液性水肿 （2）γ-球蛋白异常（3）未控制的糖尿病 | ||
| Ⅳ | 高前-β脂蛋白血症 | 常见 | 混浊或澄清 | 正常～+ | +～+++ | ＜0.8可变 | 无 | 正常 | 深染 | 轻染 | （1）糖耐量试验多异常 （2）血尿酸显著增高 | （1）疹状黄色瘤，肌腱黄色瘤，皮下结节状黄色瘤及眼脸黄斑瘤（2）视网膜脂血症（3）进展迅速的动脉粥样硬化 （4）血尿酸增高 | （1）重度糖尿病 （2）肾病综合征 （3）糖原贮积病（糖原病）（4）妊娠 |
| Ⅴ | 高前-β脂蛋白血症和乳糜微粒血症（混合型） | 不常见 | 上层“奶油”样盖，下层混浊 | + | ++++ | ＞0.15和＜0.6 | 深染 | 中染 | 深染且拖尾至原点 | 轻染 | （1）疹状黄色瘤（2）视网膜脂血症（3）进展快的动脉粥样硬化（4）肝脾常肿大（5）急性腹痛发作（6）常伴肥胖和糖尿病 | （1）未控制的糖尿病 （2）骨髓瘤 （3）肾病综合征 （4）酒精中毒 （5）胰腺炎 | |
国内临床以Ⅱ型和Ⅳ型最为多见， Ⅴ型和Ⅲ型少见，Ⅰ型未见报道。除家族性Ⅱ型外，一般临床表现均比国外报道者为轻。
③病因:高脂蛋白血症的类型确立后，就必须考虑病因问题。基本上可分为两大类，即原发性和继发性。原发性系由于遗传缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中细胞表面ldl受体缺乏）或某些环境因素（如饱食、药物等）所引起。继发性国内临床相当多见，如不仔细检查则其原发病因常可被忽视而不利于治疗。可能引起继发性高脂蛋白血症的疾病包括甲状腺机能过低、糖尿病、肾病综合征、肝病（包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等）及胰腺炎等。它们可能合并或继发高脂蛋白血症，其类型如表28-5。
表28-5 与各种常见疾病有关的高脂蛋白血症类型
| 疾病 | 高脂蛋白血症类型 |
| 甲状腺机能过低 | Ⅱ、Ⅳ |
| 未控制的糖尿病 | Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ、Ⅲ） |
| 肾病综合征 | Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ |
| 梗阻性肝病 | 不定 |
| 胰腺炎 | Ⅳ、Ⅴ |
| 异常球蛋白血症 | Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
| 自家免疫高脂蛋白血症 | Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
括号内为继发性高脂蛋白血症类型，其他为合并的高脂蛋白血症类型
④发生机理:如前所述，高脂蛋白血症的发生包括如下三个主要因素:第一、遗传因素，见于各种类型的家族性高脂蛋白血症；第二、饮食因素，多数病例是由于饮食中糖和脂肪长期过量，引起胰岛素分泌过多（hyperinsulinism）和胰岛素抵抗（insulin resistance），产生内源高脂血症，部分病例可伴有肥胖或出现动脉粥样硬化的临床表现；第三、激素和代谢异常。上述三个因素在产生肥胖、内源高脂血症和动脉粥样硬化的关系可由图28-4表示。
[imgz]linchuangyingyangxue147.jpg[alt]高脂蛋白血症的发生机理 [/alt][/img]
图28-4 高脂蛋白血症的发生机理
（3）动脉粥样硬化是动脉硬化中最常和最重要的类型。主要发生于大中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉等，其特点是粥样化。由于一系列的原因（见后）引起动脉内膜脂类（主要是胆固醇及其酯）和其他成分的灶性堆积，肉眼观察常呈灰白色的隆起，形如粥状，故称动脉粥样硬化。根据病变程度一般可分为三种类型：①脂肪条纹，系一黄色不固着的病变，常见于青年人。其特点是少数内膜平滑肌细胞呈灶性堆积，在这些平滑肌细胞内外均有脂质沉着。由于脂肪条纺系一平坦的内膜病变，本身不使受累动脉阻塞而引起缺血性症状，这种早期病变是可逆的：②纤维斑块，是进展性的动脉粥样硬化的特征性病变。肉眼观察为一隆起于动脉管腔的白色乃至灰色的珠状物，主要由含类脂质的内膜平滑肌细胞及其他各种基质成分堆积而成，这种病变是造成动脉粥样硬化临床表现的最主要原因。因为当斑块增大时，可使动脉管腔逐渐狭窄，直至最后阻塞血液流入组织；③复合病变，是由于纤维斑块出血、钙化、细胞坏死和附壁血栓发生变性的病变，常与动脉管腔闭塞有关。
①病因:动脉粥样硬化的发生与一系列因素有关，这些因素称为易患因素或危险因素（risk factor）。
年龄:一般说来，动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势，中老年比较多见。我国人较西方人发病年龄推迟，病变程度也相对较轻。
性别:根据国内外临床资料，男性发病离高于女性，但女性在绝经期后则有所增高，这与雌激素分泌的改变有关。
脂质和脂蛋白代谢异常:大量资料表明，高胆固醇血症是本病的主要易患因素之一。国外大规模流行病学资料显示，血胆因醇含量在260mg·100ml[sb]-1[/sb]以上者的冠心病的发病率为200mg·100ml[sb]-1[/sb]以下者的5倍多。上海市心血管病研究所报告冠心病患者的血胆固醇含量显著高于健康对照组（183mg·100ml[sb]-1[/sb]对160mg·100[sb]-1[/sb]）。
关于高甘油三酯血症与本病的关系，目前的意见尚有分歧，但多数作用认为两者存在显著的正相关。
从高脂蛋白血症来看，除Ⅰ型外，其他各型均与本病的发病密切相关，尤以Ⅱ型和Ⅳ型发病率最高。
近年来的研究进一步表明，hdl-胆固醇是冠心病的负危险因素。其含量越低则冠心病的发病率越高。根据弗来明汉地区的调查资料，hdl-胆固醇低于35mg·100ml[sb]-1[/sb]者，冠心病发病率为65mg·100ml[sb]-1[/sb]以上者的8倍。国内资料也显示冠心病人的hdl-胆固醇含量显著低于健康人。
高血压:也是主要的易患因素之一。国外有报告提到心肌梗塞患者40～70%合并有高血压病。国内报告60%左右的冠心病患者俣并有高血压病。流行病学调查表明血压高者较血压正常者冠心病发病率约增高2～4倍。高血压病者易患冠心病机理尚未完全明了，可能与血压增高引起血液对动脉壁的应力增强，或与高血压病人血中某些化学物质有关，如儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ等含量增加，刺激内皮细胞，使动脉内膜通透性增强，致使动脉粥样硬化物质得以沉积其中。
吸烟:根据弗来明汉地区的调查，每天吸20支烟以下者冠心病死亡率为不吸烟者的1.5倍，每天吸20支烟以上者则高达3.2倍。分析表明，年龄越轻危险性越大。新近从香烟中已提炼出400种以上的化学物质，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚类等。虽然对这些物质与动脉粥样硬化的关系尚缺乏了解，但已证明吸烟时所产生的一氧化碳可与血红蛋白结合成一氧化碳血红蛋白，使原来的血红蛋白失去运载氧的能力。由此造成的缺氧状态，将对动脉内膜产生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂类更容易沉积于动脉壁中。
糖尿病:最常合并有心血管病变。据日本人糖尿病死因调查，其中全合并心血管病者男性达40%，女性则达65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。
肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的资料表明，超重者冠心病患病率为7.84%，非超重者为3.15%，两者有非常显著差异（p＜0.01）。但也有认为肥胖本身并不是一个独立的易患因素，因为这些人常合并有高血压、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中hdl-胆固醇含量显著偏低，提示其与冠心病的发生有一定的联系。
其他因素:缺少体力活动、精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）等均与本病的发生有一定的关系。
综上可见，冠心病的发病是多因素的。各种因素之间并不是各自独立，而是彼此联系、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二个以上易患因素者冠心病患病率显著增高。有人报告40～59岁男性无易患因素与有高血压、高胆固醇血症和心电图异常者的比较。有其中一项者冠心病的“危险性”高1.5倍,2项以上者高2.5倍,3项以上者则高达4倍。北京市冠心病协作组对高胆固醇血症、高血压、超重、吸烟、脑力劳动五个因素进行联合分析，结果显示，有1、2、3、4个易患因素者冠心病的患病率分别为无易患因素者的3、8、16、23倍。这些资料表明，对动脉粥样硬化和冠心病的防治应从多方面着手。饮食固然重要，但尚需包括其他措施。
②发病机理:有关动脉粥样硬化斑块形成的学说提出不少，主要有如下几种：
损伤反应学说:是对早先脂质浸润学说的补充和修正。主要认为动脉粥样硬化的发生始于动脉内膜，在种刺激因素的反复作用下发生损伤，继而引起血浆脂蛋白的浸润和脂类的沉着。
已知正常动脉壁的内膜是由单层内皮细胞所组成。细胞之间存在着一定的间隙（约200～400å），故除hdl和部分颗粒较小的ldld和vldl有可能进入动脉壁外，大量的致动脉粥样硬化脂蛋白流动于血液之中。病理情况下，例如在某些致动脉粥样硬化因素（如机械损伤、高血压、高血脂、免疫和炎症等）以及血管活性物质（如舒缓激肽、组织胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素e等）的作用下，内皮细胞受到损伤而收缩，以致细胞之间的间隙可增碱至900å。此时血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因颗粒太大外）将浸润到动脉的内膜中，继而引起内膜平滑肌细胞的增生，结缔组织和基质成分合成增加以及脂类沉积细胞内外，直至形成动脉粥样硬化斑块（图28-5）。这一假说已由免疫荧光、同位素标记和化学分析等实验加以证实。它可满意地解释上述多种易患因素在动脉粥样硬化和冠心病发病中的作用。
[imgz]linchuangyingyangxue148.jpg[alt]损伤反应学说略图 [/alt][/img]
图28-5 损伤反应学说略图
血栓形成学说:认为动脉粥样硬化起源于动脉内膜表现血栓的形成。含有不同比例的纤维蛋白、血小板、红细胞和脂类的微栓子量早发生在动脉内膜表面，以后逐渐为增生的内膜所覆盖而结合到动脉壁中。最早的研究强调血栓由纤维蛋白所形成。近年来则认为血小板聚集是血栓形成的重要机理。根据这一学说，斑块中沉积的胆固醇和其他脂类被认为系来自血栓中的血小板或红细胞崩解后释出的产物。实际上是把斑块视为机体化的血栓。此学说虽也取得许多实验的支持，但仍有许多问题不能解释。
血管动力学学说:认为斑块的形成与动脉壁中局部因血液动力产生的应力的变化有关。它解释了高血压何以容易发生动脉粥样硬化以及动脉粥样硬化病变何以最常发生在动脉变叉、弯曲或移动度小的地方。
单无性繁殖系学说:认为动脉粥样硬化的每一病变均来源于动脉壁每一单个的平滑肌细胞。这一细胞在病毒、化学物质及其他环境因素的作用下不断增殖，进而形成类似于良性肿瘤的粥样斑块。
其他尚有毛细血管出血学说、脂类吞噬细胞转移学说等。
28.2.2 营养成分对血脂和动脉粥样硬化的影响
虽然，祖国医学在食疗方面有许多成就，但用现代科学方法研究营养万分对血脂和动脉粥样硬化的影响，则始于本世纪，尤其是近几十年。早先曾强调食物肿固醇在本病发生中起重要作用，随后又注意到脂肪的量和质的问题。近20年来，对糖和蛋白质的种类以及纤维素和现量元素等引起了足够的重视。兹分述于下：
（1）胆固醇和脂肪
①胆固醇:自从用胆固醇喂饲兔子，成功地造成类似人类的动脉粥样硬化模型以来，有关食物肿固醇与本病的关系一直引起人们的重视。调查表明，凡居民膳食中胆固醇含量高者，血胆固醇含量和冠心病的发病率和死亡率均相应增高，提示适当限制食物胆固醇摄入，对本病的防治可能会有好处。但在日常生活中对胆固醇的作用存在着两种片面的观点，其一是认为它是极其有害的东西，应从食物中予以排除。其实胆固醇是人体细胞的重要组成成分，也是某些重要激素及维生素合成的前体，具有重要的生理功能。体内一些重要器官如脑、肝脏等都富含胆固醇。机体一方面从外界摄取一定数量的胆固醇，另方面又在体内不断地合成。当摄入增多时，合成便相应减少；当摄入减少时，合成便相应增加，称为“反馈调节”。借助这种机制，体内的胆固醇得以维持在一个动态平衡的状态中。因此，进食适量胆固醇对人体并无危害。而且，由于胆固醇常与其他营养素一起存在于食物之中，故过分限制反而对人体健康不利。其二是认为对胆固醇摄入不必作任何限制，这种观点也是片面的。因为人体胆固醇的反馈调节机制毕竟是不完善的、有限度的。长期过多的胆固醇摄入可使这种机制遭受破坏，以至造成平衡失调，胆固醇堆积于组织，尤其是动脉之中，终至形成动脉粥样硬化和冠心病。这已为一系列尸检、动物实验、临床和流行病学的资料所证实。
根据营养学家的计算，大约每进食100mg食物胆固醇可使胆固醇含量增加1～2mg·100ml[sb]-1[/sb]。食物中除蛋黄、动物内脏和脑以及某些甲壳类动物，如蚌、螺、蟹黄等含有大量胆固醇外，瘦肉、鱼类（包括多数淡水鱼和海鱼）含量均不太高。
胆固醇主要存在于动物界中，在植物界还存在另一类结构与其十分相似的固醇，称为植物固醇。它最常分布于植物油中，尤以麦胚油最为丰富。植物因醇的种类颇多，其中最重要的是β谷固醇。此种固醇随食物进入肠道后能竞争性抑制胆固醇的吸收，因而具有降低血胆固醇作用。但由于一般食物中含量不高，故其实际作用也较轻微。
②脂肪:自然界中，脂肪的分布比胆固醇更广，一般食物中的含量也比胆固醇为高。因此，脂肪对血胆固醇含量的影响更加重要和复杂。其作用主要取决于脂肪酸碳链的长短及不饱和的程度。饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高，多不饱和脂肪酸（碳链上有两个以上双键）可使血胆固醇含量降低，而单不饱和脂肪酸（碳链上仅有一个双键）则影响不大。其间的关系可用下列公式表示之：
△c=1.2(2△s-△p)+1.5△z
式中△表示含量的改变，c表示血胆固醇，s表示食物中饱和脂肪酸含量，p表示食物中多不饱和脂肪酸含量，z表示食物中胆固醇含量的平方根。可见，多不饱和脂肪酸的作用仅为饱和脂肪酸反向作用的一半。换言之，每进食1g饱和脂肪酸所引起的血胆固醇含量增高至少需要进食2g多不饱和脂肪酸才能抵消。
进一步的研究，还表明各个脂肪酸对血胆固醇含量和动脉粥样硬化的影响也不尽同。例如，饱和脂肪酸中肉豆蔻酸（c[xb]14[/xb]）和软脂酸（c[xb]16[/xb]）增高血胆固醇作用远较硬脂酸（c[xb]18[/xb]）明显，而10个碳原子以下者对血脂无影响。多不饱和脂肪酸的降胆固醇作用与碳链长短及不饱和键数目有关。碳链越长、双键数目越多，降低血胆固醇作用就越显著。
实际工作中为了简便，常用p/s（即多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸）值作为评价一种食物营养价的指标。p/s值越高越好。表28-6列兴趣部分食物的p/s值。可见，多数植物油的p/s值都比较高，但其间相差很悬殊。因此，合理的选用颇为重要。多数动物油的p/s值均较植物油低，但鱼油则为例外。许多鱼类，不论河鱼或海鱼均含有大量的不饱和脂肪酸，和植物油比较，其碳链更长，不饱和程度更高（植物油主要为18碳二烯酸和三烯酸，而鱼油中22碳五烯酸和六烯酸占相当比例）。因而，对降低血胆固醇和防治冠心病更有好处。流行病学资料表明，鱼类摄入较多的居民。如生活在北极圈的爱斯基摩人以及日本和我国舟山群岛的渔民冠心病的发病率均显著偏低。临床上用鱼油治疗冠心病，随访病人19年，发现鱼油可使患者的血胆固醇含量下降，生活时间延长，死亡率降低，与未服鱼油的对照组比较，差异非常显著。近年来鱼油用于临床治疗高脂血症和冠心病的报告日渐增多。
表28-6 食物脂肪的含量(g.100g[sb]-1[/sb])及其脂肪酸成分[sb]*[/sb]
| 食物名称 | 脂肪(g) | 脂肪酸组成(%) | 食物名称 | 脂肪(g) | 脂肪酸组成(%) | ||||||
| p | s | n | p/s | p | s | n | p/s | ||||
| 油脂类 | 羊肉(瘦) | 13.6 | 12.1 | 42.4 | 45.3 | 0.29 | |||||
| 猪油 | 100 | 8.5 | 42.7 | 45.6 | 0.19 | 羊脑 | 11.4 | 8.2 | 40.3 | 51.4 | 0.20 |
| 牛油 | 100 | 6.3 | 51.6 | 42.7 | 0.12 | 羊心 | 8.6 | 20.4 | 39.8 | 30.6 | 0.51 |
| 羊油 | 100 | 3.9 | 62.6 | 33.5 | 0.06 | 羊肺 | 2.8 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 |
| 鸡油 | 100 | 26 | 25.9 | 48.0 | 1.00 | 兔肉 | 0.4 | 26.8 | 44.6 | 28.6 | 0.60 |
| 鸭油 | 100 | 20.5 | 29.1 | 49.4 | 0.70 | 鸡肉 | 2.5 | 29.9 | 25.6 | 44.5 | 1.17 |
| 黄油 | 82.5 | 5.8 | 58.3 | 35.9 | 0.10 | 鸭肉 | 7.5 | 23.8 | 25.2 | 51.0 | 0.94 |
| 豆油 | 99.9 | 62.8 | 14.8 | 22.3 | 4.24 | 奶蛋类 | |||||
| 菜油 | 100 | 21.5 | 4.5 | 74.0 | 4.78 | 人奶 | 3.2 | 10.7 | 53.6 | 35.7 | 0.20 |
| 玉米油 | 400 | 48.3 | 15.2 | 36.5 | 3.18 | 牛奶 | 4.0 | 6.7 | 59.6 | 33.7 | 0.11 |
| 芝麻油 | 99.7 | 46.6 | 12.5 | 40.9 | 3.73 | 牛奶粉(全脂) | 30.6 | 4.9 | 61.9 | 33.2 | 0.08 |
| 棉子油 | 100 | 55.6 | 27.9 | 16.5 | 1.99 | 牛奶粉(脱脂) | 1.0 | 4.5 | 63.1 | 32.4 | 0.07 |
| 花生油 | 100 | 37.6 | 19.9 | 42.5 | 1.89 | 羊奶 | 4.1 | 6.1 | 62.1 | 31.7 | 0.10 |
| 米糠油 | 100 | 35.2 | 20.8 | 44.1 | 1.69 | 干酪 | 35.9 | 6.6 | 58.7 | 34.6 | 0.11 |
| 茶油 | 100 | 7.6 | 9.9 | 82.3 | 0.77 | 鸡蛋 | 11.5 | 9.3 | 38.1 | 52.6 | 0.24 |
| 橄榄油 | 100 | 16.9 | 19.1 | 58.8 | 0.88 | 鱼类 | |||||
| 椰子油 | 100 | 3.3 | 81.9 | 10.2 | 0.04 | 白鱼 | 4.3 | 20.2 | 31.9 | 47.9 | 0.63 |
| 棕榈子油 | 100 | 1.3 | 79.8 | 13.5 | 0.02 | 鲁鱼 | 5.1 | 22.2 | 19.1 | 58.6 | 1.16 |
| 文冠果油 | 100 | 47.6 | 7.9 | 44.5 | 6.00 | 鲫鱼 | 1.1 | 20.4 | 25.9 | 53.7 | 0.79 |
| 红花油 | 100 | 72.9 | 9.8 | 11.7 | 7.44 | 黄鳝 | 0.9 | 30.1 | 29.0 | 40.9 | 1.04 |
| 肉类和家禽 | 黄鱼 | 0.8 | 20.2 | 37.3 | 42.5 | 0.54 | |||||
| 猪肉(瘦) | 28.8 | 13.8 | 34.9 | 51.3 | 0.40 | 带鱼 | 7.4 | 15.7 | 37.3 | 47.0 | 0.42 |
| 猪肉(肥) | 90.8 | 8.7 | 41.7 | 49.7 | 0.21 | 黑鱼 | 0.7 | 37.5 | 54.8 | 7.7 | 0.68 |
| 猪舌 | 12.7 | 15.1 | 36.0 | 48.9 | 0.42 | 对虾 | 0.7 | 15.4 | 33.7 | 45.5 | 0.41 |
| 猪心 | 6.3 | 44.7 | 34.3 | 21.0 | 1.30 | 谷物及其他 | |||||
| 猪肝 | 4.5 | 15.6 | 45.7 | 25.8 | 0.34 | 玉米 | 4.2 | 60.5 | 10.5 | 28.9 | 5.76 |
| 猪肺 | 4.0 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 | 米(糙) | 1.8 | 9.0 | 54.5 | 36.4 | 1.00 |
| 猪肾 | 4.8 | 28.2 | 44.7 | 27.1 | 0.63 | 花生 | 19.4 | 35.9 | 23.4 | 40.8 | 1.53 |
| 猪肚 | 2.9 | 8.5 | 54.1 | 37.4 | 0.16 | 黄豆 | 17.7 | 55.7 | 13.8 | 30.5 | 4.04 |
| 猪大肠 | 15.6 | 18.0 | 33.0 | 49.0 | 0.55 | 芝麻 | 52.8 | 35.3 | 23.7 | 41.0 | 1.49 |
| 猪肉皮 | 22.7 | 12.2 | 32.2 | 48.9 | 0.42 | 橄榄 | 68.5 | 10.0 | 41.0 | 49.0 | 0.24 |
| 猪肉松 | 12.4 | 16.0 | 33.5 | 50.0 | 0.48 | 椰子 | 28.2 | 3.4 | 85.8 | 10.9 | 0.04 |
| 牛肉(前腿) | 5.5 | 7.5 | 43.4 | 49.1 | 0.17 | 榛子 | 54.2 | 5.5 | 6.0 | 88.5 | 0.92 |
| 牛肉(后腿) | 6.0 | 8.6 | 44.8 | 46.4 | 0.19 | 胡桃 | 63.6 | 74.0 | 8.3 | 17.8 | 8.9 |
| 牛肉(瘦) | 6.2 | 9.0 | 46.3 | 44.8 | 0.19 | 西瓜子 | 41.2 | 62.8 | 21.5 | 15.6 | 2.9 |
| 牛肚 | 3.7 | 8.5 | 22.6 | 65.7 | 0.38 | ||||||
[sb]*[/sb]本表根据中国医学科学院卫生研究所编著的《食物成分表》及国外资料整理而得。表中p，s，n，分别代表多不饱和、饱和及单不饱和脂肪酸。
虽然，有人指出过量地摄入多不饱和脂肪酸可能带来一些不良作用，但大量的流行病学及临床资料仍支持其在防治高脂血症和冠心病中的有益作用。根据多数学者的意见，膳食中总的p/s值以控制在1～1.5为佳。已证明多不饱和脂肪酸除具有降胆固醇作用外，对改善血小板功能及血液凝固状态的也有好处。
（2）糖及总热量糖对血脂的影响与其种类有关。简单的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特别是肥胖或已有甘油三酯增高的个体更为明显。在一些脂肪摄入较高的国家和地区，当糖类的用量增加时，冠心病的发病率也增高。临床上有人报告，冠心病患者中糖引起的高脂血症最为多见。动物实验和人体观察表明，当蛋白缺乏时，摄入过量的糖极易在肝脏中转化为甘油三酯而堆积起来，以至形成脂肪肝。临床上还可见到不少肝病患者，由于长期营养不当，如进低蛋白、高糖、高脂肪饮食，以至形成严重的高甘油三酯血症（多数为高脂蛋白血症Ⅳ型，少数可为Ⅴ型）和冠心病。
总热量的摄入也是一个重要的因素，从冠心病的体检中可以见到，其中不少是肥胖的或超重型的，说明这类患者的热量经常相对过多。这些人的血胆固醇含量有时不一定增高，但甘油三酯增高者则颇为多见。其机理可能是由于肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗）；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更多的胰岛素，造成了高胰岛素血症，后者将促使肝脏更快地合成内源甘油三酯，终致形成高甘油三酯血症。新近的研究还表明由于热量摄入过多引起的肥胖，尚可使血中hdl-胆固醇含量显著降低。通过限制热量摄入或增加消耗而使体重降低时，血脂异常的性冲也可得到改善。
(3)蛋白质蛋白质与脂质代谢和动脉粥样硬化的关系，尚未完全阐明。近年来，大量的报告指出，食用植物蛋白多的地区，冠心病的发病率较食用动物蛋白多的地区显著地低。动物及人的试验还表明，用大豆蛋白完全代替动物蛋白可使血胆固醇含量显著降低。临床上用大豆蛋白治疗高胆固醇血症患者（包括家族性Ⅱ型）收到良好效果。据认为这与其中的氨基酸组成有关。
（4）维生素维生素与脂代谢和动脉粥样硬化有一定的关系，其中较受重视的是维生素c。已知它在维持血管壁的完整及脂代谢中起重要作用。长期服用维生素c对大鼠、家兔和豚鼠的实验性动脉粥样硬化有预防作用。对肝脏和肾脏的脂肪浸润也有一定的保护作用。临床中大剂量维生素c对治疗部分高胆固醇血症有一定效果。蕨是维生素b[xb]6[/xb]，据称它与构成动脉壁的组织介质（酸性粘多糖）的代谢以及脂代谢中重要的酶类（脂蛋白脂酶）的活力有关。生物体在b[xb]6[/xb]存在的情况下，能将亚油酸转变为多不饱和脂肪酸，如花生四烯酸，后者为前列腺素合成的重要前体。当猴子的饲料中缺乏b[xb]6[/xb]时，可诱发动脉粥样硬化。b[xb]6[/xb]广存于许多植物，尤其是谷物的外皮之中，进食正常饮食的人一般并不缺乏。除b[xb]6[/xb]外，b族的其他成员，如b[xb]12[/xb]、泛酸、硫辛酸等也得到重视，且用作降血脂和防治冠心病药物的辅助成分。近年来，有关维生素e的抗氧化、抗衰老和抗凝血等作用已引起人们的重视，但对它是否有降血脂和提高hdl-胆固醇作用则仍属怀疑。维生素e常与不饱和脂肪酸一起存在于自然界，尤其是油料作物的种子之中，起着天然的抗氧化作用。
（5）食物纤维一般系指食物中不能被消化酶所消化的糖类或其类似物，包括纤维素、木质素、半纤维素、戊糖、树胶和果胶等。它虽无营养价值，但能给人以饱满感和帮助排便。近年来认为食物中适量纤维素对预防多种疾病，如动脉粥样硬化、结肠癌和糖尿病等均有好处。非洲人食物中富含纤维素，故上述疾病明显减少，而欧美人食物纤维少，上述疾病则较为普遍。
新近的研究指出，不同类型的纤维，对脂代谢的影响不尽相同。动物实验表明，纤维素的作用很小，而果胶则可引起大鼠肝脏胆固醇含量的降低，人体观察也显示其具有很好的降血胆固醇作用。此外，紫花苜蓿已在多种动物身上证明其有显著的降胆固醇作用。
食物纤维在防治动脉粥样硬化和冠心病方面的有益作用，可能与其相对减少食物热量摄入，缩短食物通过肠道时间、增加胆酸的排泄等有关。
（6）微量元素和水质硬度近十年来，对于微量元素与心血管病的关系，曾引起人们的极大重视。目前，了解得比较清清楚楚的是铬和锰。这两种元素参予体内许多重要的代谢过程。用缺乏这两种元素的饲料喂饲大鼠和家兔，可形成动脉粥样硬化。一般说来，食物中均含有这两种元素，其中尤以全谷类、豆类、坚果及茶叶等含量最高。然而，食物经过加工精制后，这两种元素的含量却大为减少。碘被认为有防止脂类在动脉壁沉着的作用。钠和镉被认为与高血压的发病有关，因而也可间接地影响动脉粥样硬化。而锌则具有对抗镉的作用。据称这可能是由于锌和镉能与同一蛋白质（一种含高半胱氨酸、低酪氨酸的）相结合，因而在代谢方面相拮抗的缘故。一般说来，食物中的锌/镉比值越高越好。全谷类、豆荚、坚果、海味、茶叶等的比值都较高，而食物经过加工精制之后，比值显著下降。
水质硬度与冠心病的发病有关，美国科学家曾对163个城市进行调查，发现水质硬度与冠心病的死亡率呈负相关。有人对6个硬水地区和6个软水地区的居民进行配对研究，发现后者较前者血胆固醇含量、心率和血压均显著增加。这种现象不仅见于美国和英国，而且也见于瑞典、加拿大和荷兰。在日本几乎所有的水都是软水，而这个国家脑血管意外是死亡的首要原因，大多数是由于出血。这被人认为与软水的酸性较高有关，因它可腐蚀水管，从而释放出有毒元素镉。但也有认为可能与在不同水质中，有益元素镁、钙、铬、锰和钼的含量不同有关。已知硬水地区人们摄入大量的这类元素，而软水地区则显著减少。可见，硬水、尤其是含有多种有益微量元素的矿原水，对预防动脉粥样硬化和冠心病是有好处的。
（7）其他特殊的营养成分随着科学的发展，越来越发现一些特殊的营养成分，它们可能与脂代族动脉粥样硬化有一定的联系。
①香菇、木耳：自古以来被我国劳动人民视为素食佳品的香菇、木耳，经现代科学证明对大鼠具有显著降胆固醇作用。新近已提炼得单体，其中Ⅳ部分对多种动物及人体均有降胆固醇和甘油三酯作用，且比目前临床上有效的降脂药物——安妥明作用强10倍。一些报告还提到木耳具有抗凝血作用，因而对防治动脉粥样硬化是有好处的。
②洋葱、大蒜：将洋葱、大蒜与安妥明用兔子作比较研究，发现三者增色可使血胆固醇和血纤维蛋白原下降，凝血时间延长，血纤维蛋白溶解酶活力增高，主动脉脂类沉着减少。其作用是大蒜优于洋葱，洋葱优于安妥明。新近已从这两种植物的精油中提炼出一种含烷基的二硫化物，动物及人的试验均证明其有一定的降脂作用。
③海生植物：海带及某些海藻（如褐藻），除含碘、镁等有益的微量元素外，还含有昆布氨酸（laminine）、褐藻淀粉（lamindran）和昆布多糖（laminarin）等，某些动物实验已证明其中有些有明显降血脂和抗凝血作用，并将在临床用作降脂和预防动脉粥样硬化的药物。
④酒精、茶叶、咖啡和牛奶：酒精对脂代谢的影响比较复杂，一方面，它可使血中游离脂肪酸含量增高，因而引起肝脏合成更多的内源甘油三酯。在西方国家，由于酒精摄入过多而引起脂肪肝和高甘油三酯血症者相当普遍。Ⅳ型和Ⅴ型高脂蛋白血症患者对酒精的摄入特别敏感。另方面，近年来的研究又表明，中度饮酒可使hdl-胆固醇含量显著增高，提示其在冠心脏病预防方面可能有好处。但也有提出相反意见，目前仍在争论中。
茶叶中除含多种维生素和微量元素外，还含有植物皂素等物质。流行病学及动物实验证明茶叶具有降血胆固醇、降血压和预防动脉继样硬化的作用。故适当饮茶似有好处，但浓茶并不提倡，尤其对失眠及伴有心律失常的患更应避免。
咖啡对脂类和动脉粥样硬化的影响报告不一。某些作用认为它可引起血中游离脂肪酸和甘油三酯含量暂时增高，这可能与儿茶酚胺释放有关。但一些流行病学未能证实饮用咖啡与冠心病发病率之间有正相关。故一般认为除伴有必律失常者外，不必禁忌。
牛奶中含脂肪3.7%（多数含饱和脂肪酸），胆固醇为80mg·500ml[sb]-1[/sb]，为此西方国家某些学者曾建议将其从食物中去除。但近年来发现牛奶中含有一种能降低血胆固醇的因子。有人将牛奶加于鼠肝切片或匀浆之中，发现胆固醇的合成受到明显的抑制。进一步用牛奶喂大鼠，发现其肝脏中胆固醇和脂肪酸合成酶活力显著降低，胆固醇含量也下降。机理尚不明了，可能与牛奶中存在β-羟-β-甲戊二酸和乳清酸有关。流行病学的资料也支持上述的发现。例如，basel调查4500人发现牛奶消耗量大者，血胆固醇含量反而偏低。虽然，最后的评价有待于更多的工作，但对于摄入量不多的居民来说，至少不必过多地担心其在冠心病防治中带来的有害作用。
综上所述，有两点必须强调：第一，各种营养成分的影响相当复杂，它们可能作用在动脉粥样硬化发生和发展的各个环节上，只不过其中某些具有有害作用，而另一些则具有有益的作用。第二，上述各种营养成分并不是孤立的，而是相互联系、相互作用的。例如，进食高胆固醇低脂肪和高胆固醇高脂肪膳食相比较，产生高胆固醇血症的程度很不一样。糖与脂肪和蛋白质之间也是相互影响的。
28.2.3 高脂血症和冠心病的饮食防治
（1）冠心病的饮食防治原则一种良好的饮食，对预防动脉粥样硬化及其并发症的发生是十分重要的。目前，在一些冠心病高发的国家和地区里正在进行两种试验：一种是一级预防试验，主要是针对未患冠心病者；另一种是二级预防试验，主要是针对已患冠心病者。这两种试验的所有措施都是以健康的饮食为基础的。在一级预防方面，最有名的洛杉矶退伍军人、芬兰精神病院以及纽约抗冠心病俱乐部三个研究组已获得令人鼓舞的结果，它证明，采用改良的健康饮食可显著地降低血胆固醇含量和冠心病的发病率。对年龄较轻、原来胆固醇含量较高者效果尤佳。关于二级预防的结果尚不一致。
总结上述研究的经验，结合16个专家委员会提出的建议，下列饮食措施可作为冠心病防治时参考。
①注意热量平衡，鉴于许多冠心病患者常合并肥胖或超重，故应通过限制热量的摄入或增加消耗使达到理想体重的范围。理想体重可根据下列公式粗略计算，即理想体重（kg）=身高（cm）-105。每人每天所需热量常因年龄、性别、劳动强度和健康状况而有很大不同。一般在8400～12000kj之间。对合并有高甘油三酯血症的肥胖患者，通过限制热量以使体重达到并维持至理想水平尤为重要。
②糖在总热量中的比例，除合并有某些类型的高有旨蛋白血症患者外，一般应控制在60～70%。宜多吃粗粮、蔬菜、瓜果，以增加筣杂的糖类、纤维素、维生素含量。单糖与双糖，如果糖、蔗糖等应适当限制。肥胖或高甘渍三酯血症患者尤应注意。
③脂肪的摄入应控制在总热量的30%以下，且以植物脂肪为主。p/s值以控制在1～1.5为宜。胆固醇的摄入量每天应少于300mg。适当吃些精肉、家禽、鱼类是完全允许和必要的。即使牛奶、鸡蛋少吃些也无妨。
④蛋白质的来源是重要的，植物蛋白应占总蛋白质摄入量的50%以上。多吃些大豆蛋白及其制品对降低血胆固醇颇有助益。
⑤饮食宜清淡，低盐，对合并有高血压者尤为重要。建议食盐的摄入量每天控制在5g以下，但随工种、季节及健康情况可适当增减。
⑥适当进食一些保护性食物，如洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海带、紫菜等。适量饮茶也有好处。
至于饮酒少量并不禁忌，过量则不相宜，尤其对合并有高脂血症者更应避免。香烟必须戒除。
（2）高脂蛋白血症的饮食治疗方案饮食是高脂血症治疗的基础，不论在采用任何药物治疗以前，首先都必须进行饮食治疗。只有在饮食治疗无效或病人不能耐受时，方才应用药物治疗。即使在进行药物治疗的过程中，也不应放松合理的膳食措施，因它常可增强药物的疗效。兹将各型高脂蛋白血症的饮食治疗方案列于表28-7。
表28-7 各型高脂蛋白血症的包含治疗方案[sb]*[/sb]
| Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 | Ⅴ型 | |
| 食谱 | 低脂，25～35g | 低胆固醇，增加多不饱和脂肪酸 | 低胆固醇，食物中蛋白质、脂肪、碳水化全物各占总热量的20%，40%，40% | 控制碳水化合物（约占40～45%热量）限制胆固醇（中度） | 限制脂肪（30%热量），控制碳水化合物（50%热量），中度限制胆固醇 |
| 热量 | 不限制 | 不限制，但Ⅱb型常需降低体重 | 达到并维持至理想体重，必要时减少饮食 | 达到并维持至理想体重，必要时减少饮食 | 达到并维持至理想体重，必要时减少饮食 |
| 蛋白质 | 总蛋白摄入不限制 | 总蛋白摄入不限制 | 高蛋白 | 除需控制体重者外，不限制 | 高蛋白 |
| 脂肪 | 限制至25～35g脂肪种类不重要 | 限制饱和脂肪增加多不饱和脂肪 | 控制在40%左右，用多不饱和代替饱和脂肪 | 除控制体重外，不限制（用多不饱和代替饱和脂肪） | 限制至30%热量，（多不饱和代替饱和脂肪） |
| 胆固醇 | 不限制 | 低于300mg或尽量低，胆固醇的唯一来源为肉 | 低于300mg，胆固醇的唯一来源为肉 | 中度限制胆固醇（300～500mg） | 中度限制胆固醇（300～500mg） |
| 碳水化合物 | 不限制 | 不限制（Ⅱb型可能需限制） | 控制，去除极甜食物 | 控制，去除极甜食物 | 控制，去除极甜食物 |
| 酒精 | 不推荐 | 不宜多 | 限制 | 限制 | 不推荐 |
*本方案仅供参考，实施时应根据实际情况而定。
Ⅰ型：到目前为止尚无有效的药物，故饮食乃是本型的唯一治疗方法。此类病人的高乳糜微粒血症用无脂肪饮食时即可消失。脂肪的摄入量应控制到能减轻症状和预防腹痛为限度。一般成人每天约25～35g，儿童0～15g。脂肪及含脂肪的食物均应避免。必要时可补充中链脂肪酸，因它可直接通过门静脉进入肝脏，无需经过乳糜微粒的形成（图28-1）。
Ⅱ型：重点是限制胆固醇和饱和脂肪酸。胆固醇摄入量每天应低于300m，对家族性Ⅲa型患者甚至应控制在100～200mg。避免蛋黄及动物性脂肪，可适当进食精肉、家禽（瘦且去皮）和某些鱼类。同时增加多不饱和脂肪酸，如素油和植物蛋白，如豆制品。对Ⅱb型患者，尤其是合并有肥胖或超重的患者，应控制总热量和碳水化物的摄入。某些严重患者，尤其是家族性者除控制饮食以外，常需适当补充药物。
Ⅲ型：本型一般对饮食治疗反应快速，即使大多数严重病例，通过饮食治疗，或适当加上药物常可使血脂回到正常水平。应使体重达到并维持至理想水平。治疗方法类似糖尿病。胆固醇应＜300mg·d[sb]-1[/sb]。糖、脂肪和蛋白质分别各点总热量40、30、和30%。
Ⅳ型：重点是控制体重，体重降低常可使血清甘油三酯降至正常。应限制糖和酒精的摄入，去除极甜食物、中度限制胆固醇。采用含多不饱和脂肪酸的脂肪以代替含饱和脂肪酸的，并适当补充植物蛋白。
Ⅴ型：由于血清vldl和乳糜微粒增高是本型的特点，病人一般对脂肪和糖的反应比较敏感。为了降低血清甘油三酯，两者均需限制，且脂肪的限制应该更为严格。控制体重对本型也很重要。瘦的人有时宜增加药物。
28.2.4 与营养有关的其他因素
如上所述，营养对动脉粥样硬化的发病及防治均具有重要的作用。但它并不是孤立的，而是受到各种因素的影响，包括：
（1）遗传因素同样的营养对不同的人说来，反应可能完全两样。具有高脂血症家族史的人对饮食中的脂肪、胆固醇和糖反应比较敏感，而具有高血压家族史的人则对盐的摄入比较敏感。有人用猴子做实验，发现生活在同一环境的动物对食物胆固醇的反应差异很大（血胆固醇含量从110mg·100ml[sb]-1[/sb]到1180mg·100ml[sb]-1[/sb]），基本上可分为低反应、正常反应和高反应三种类型。这种现象也见于狗、家兔、大鼠等，人类也不例外。这些结果证明营养治疗必须个别化。
（2）运动和体力活动营养对运动和体力活动程度不同的人的反应不同，这一点已为日常生活及大量的流行病学的资料所证实。例如，巴西人尽管他们消耗的肉类和奶制品比美国人还要多，但他们的血胆固醇含量和冠心病发病率却很低。其原因之一是体力活动较多。一系列的研究表明，运动和体力活动在增加热量消耗、促进机体代谢、改善心脏及其他器官组织的功能等方面，具有重要的意义。此外，运动还可显著降低血清胆固醇和甘油三酯的含量，使部分Ⅳ型高脂蛋白血症患者的电泳转为正常。新近还报告，参加长跑等项运动的人比同样营养条件的静坐者血清hdl-胆固醇含量显著增高。可见，运动和营养在冠心病的防治中具有同样重要的意义。
（3）药物 营养与药物的关系包括两方面:第一，两者之间有相辅相成的作用。在高脂蛋白血症的治疗中，当饮食管理失效时，常需借助药物；而在使用药物的过程中，又不应放松饮食管理措施。其次，许多降脂药物可能直接或间接地影响营养素的吸收及其在体内的代谢。例如，消胆胺（cholestyramine）为一种离子交换树脂，常可引起脂溶性维生素吸收不良，故服药期间宜适当补充维生素a、d、k、e。β谷固醇能对食物来源的胆固醇起竞争性抑制作用，促使其排泄增加。烟酸可抑制肝内脂类和脂蛋白的合成。
此外，精神因素、内分泌功能以及其他各种环境因素也与营养有关。这些在动脉继样硬化和冠心病的防治中均应注意。
动脉粥样硬化，虽然年令到40或50岁才具有威胁性，但是一种能影响任何年令人群的疾病。它是一种以免疫系统细胞富胆固醇引起动脉狭窄为特征的疾病，它使能遗传或受环境影响的动脉粥样硬化的主要危险因素是：包括血液中胆固醇和三甘脂水平升高，高血压和吸烟。
能以几种不同形式存在的称为载脂蛋白e的蛋白质是一种在染色体19上找到的基因编码。它能从血液中移去过量的蛋固醇并将它带至肝细胞表面的受体上，一旦缺乏载脂蛋白e，就会失去携送到受体上去的能力，就会导致增加一个人的血脂升高，随后出现动脉硬化的危险。
当前，激烈争论的焦点是脂质蛋白e的各种突变形式如何影响人体。因此，许多被提出的建议停留在他们的实验阶段，而鼠正在证明能用于人类疾病模型，在我们充分理解脂质蛋白e在血液中脂质含量规律的机理以前，仍需要作大量的研究工作。
[imgz]jiyinyujibing045.gif[alt]动脉粥样硬化[/alt][/img]