肺结核，民间俗称“痨病”，是由结核杆菌引起的慢性传染病。临床上多呈慢性过程，少数可急性发病，常有低热、乏力等全身症状和咳嗽咯血等呼吸系统表现。由于卡介苗接种与抗结核药物在临床的合理应用，本病的患病情况及死亡高峰相对地推移到老年。全国第一次肺结核病流行情况调查表明65～69岁组结核病相当于0～14岁组的2～37倍，说明老年肺结核患病率较高。此外，随着人民生活水平的提高，老年人平均寿命延长，全国人口中老年人的比例增加，老年疾病随之增多，老年结核病的发病及患病率也随之增加。本病男性多于女性，约为女性的4～8倍。
［发病原因］
1．内源性复燃。绝大多数是在儿童及青少年期感染，并以稳定状态停止发展潜伏下来的结核病灶，在进入老年后，由于机体出现退行性变，淋巴细胞及网状内皮系统功能低下，免疫力下降引起的复燃。
2．结核未愈。在中年患肺结核，病情缓慢进展未获痊愈而延续到老年。
3．疾病影响。患尘肺、糖尿病、癌症、精神病等消耗性疾病，易并发肺结核。
4．某些药物影响。长期使用免疫抑制药或激素等，抑制网状内皮系统吞噬功能和结缔组织形成，可造成大量细菌播散，促使老年肺结核的发生及发展。
老年期发生初感染或原发感染已治愈而又外源性再感染者比较少见。
中医认为，“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”本病发生，一为外因感染，“瘵虫”伤人；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。
［临床表现］
典型肺结核起病缓慢，病程经过较长，有低热，乏力，食欲不振，咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经x线健康检查始被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经x线检查而确诊。此外，临床上还可看到一些老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核。还有少数病人因其它疾病使用激素治疗，致使潜在的病变恶化，才被确诊。
患者一般表现为干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时，痰带脓性。约1/3病人有不同程度的咯血，有的仅痰中带血，有的咯鲜红色血每日几毫升至几十毫升，咯血后常伴发热，如持续不退，往往提示有病灶播散。大咯血时患者突感胸闷，如伴呼吸困难，烦燥，挣扎坐起，神色紧张，紫绀等严重表现，应立即进行抢救。炎症波及胸壁可引起胸部刺痛，并随呼吸和咳嗽而加重。当肺部和胸膜病变广泛，或合并大量胸腔积液时，则可出现气促。
［预防措施］
1．早期发现。早期发现肺结核病，可减少不知不觉传染给健康人的威胁。且早期发现的病例约3/4是轻病，容易治愈。疑似结核病的患者应尽早去医院检查。
2．积极治疗。对活动性肺结核患者，应积极进行治疗，抗结核药至少服用半年，有的长达一年之久，坚持全程合理用药，可减少复发率。
3．注意隔离。开放性肺结核患者（即痰菌阳性患者）应注意隔离，最好独居一室。室内要保持空气新鲜，不宜潮湿或阴暗，不随地吐痰，衣被可置直射阳光下曝晒4～6小时。
4．增强体质。坚持锻炼身体，适当增加营养，提高抗病能力，尽早避免肺部原有稳定结核病灶复发。
5．药物预防。对近期有明确结核病接触者，以及糖尿病、营养不良、矽肺病人，需长期应用肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂者，根据条件可用异烟肼预防发病。每日300毫克口服，疗程半年～1年。但应注意的是异烟肼对老年人的肝脏有一定损害，应定期检查肝功能。
［治疗方法］
1．抗结核化学药物治疗（简称化疗）。抗结核化学药物治疗对肺结核的控制起决定性作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。常用异烟肼（雷米封）300毫克，每日清晨一次口服；链霉素0.75克，每日肌肉注射一次；利福平常与异烟肼同用，每日1次，空腹口服450毫克；吡嗪酰胺，每次0.5克，每日3次；或乙胺丁醇，每次0.75克，每日1次口服。治疗时往往前三种药物同用，亦有加吡嗪酰胺或乙胺丁醇四联药物同用。链霉素用1～2月后，改二联药物同用，用足半年至一年。有些患者报据药物敏感试验帮助选药。疗程的长短需根据胸片及症状的改善，由医生决定。服药期间需定期复查肝功能。
2．对症治疗。具有咯血症状者、如咯血量小，嘱病人安静休息，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时用小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱，肺功能不全者，咯血时应慎用镇咳药。咯血较多时，可用脑垂体后叶素5～10单位加入50％葡萄糖40毫升中，缓慢静脉推注；或将垂体后叶素10单位加入5％葡萄糖液500毫升作静脉滴注。注意高血压、冠心病人忌用垂体后叶素。或6—氨基已酸4～6克，溶于5％葡萄糖溶液500毫升中做静脉滴注。对伴大量胸腔积液的患者，可在使用有效抗结核药物的同时，加用强的松20～30毫克，每日一次顿服，以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收。
3．药膳食疗。（1）虫草鹌鹑：鹌鹑8只去毛及内脏，冬虫夏草8克，择去灰屑，温水洗净，分别放入8只鹌鹑腹中，用线扎紧，上笼蒸熟食之；（2）冰糖银耳：白木耳10克，冰糖30克，将白木耳用清水浸泡，使之泡发膨胀，剪去蒂部木梢，加水1000毫升，放入冰糖，先用武火煮沸，再用文火煎熬60分钟，以白木耳熟烂为度，每日两次，或随意食用；（3）枸杞粥：鲜枸杞100克，粳米60克，同煮稀粥，经常服用；（4）黄精炖瘦猪肉：黄精50克，瘦猪肉150～200克，同置砂锅内，加水炖熟，吃肉喝汤。
4．中医辨证论治。肺阴亏虚，表现干咳，痰中带血丝或血点，手足心热，口咽干燥者，可选用月华丸加减（天冬10克、麦冬10克、生地黄10克、熟地黄10克、山药15克、百部10克、沙参10克、川贝母10克、茯苓10克、阿胶10克、三七3克、獭肝末3克、白菊花10克、桑叶10克）以滋阴润肺；阴虚火旺，见咳呛气急，时时咯血，潮热颧红，五心烦热，性急善怒者，宜用秦艽鳖甲散加减（地骨皮10克、柴胡10克、秦艽10克、知母10克、当归6克、鳖甲15克、青蒿10克、乌梅10克）以滋阴降火；气阴耗伤，表现为咳嗽无力，气短声低，午后潮热，颧红，可选保真汤加减（人参10克、黄芪15克、白术10克、甘草6克、赤、白茯苓各12克、五味子10克、当归6克、生地黄12克、熟地黄12克、天冬10克、麦冬10克、赤芍药10克、白芍药10克、柴胡10克、厚朴10克、地骨皮10克、黄柏10克、知母10克、莲心6克、陈皮10克、大枣5枚、生姜3片）以益气养阴。
5．单方验方。（1）白芨散：白芨、百部、牡蛎、炮山甲各等分研细，每服3～5克，每日3次；（2）葎草合剂：葎草1500克、百部、白芨各500克，夏枯草250克，糖2000克，反复加水蒸馏浓缩至5000毫升，每天50毫升，分三次服。
6．敷贴法。灵脂、白芥子各15克，甘草6克，研末，大蒜泥15克，同捣均匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎夹脊旁开一寸半，约1～2小时，皮肤有灼热感则去之，七日一次．
7．休息与营养。肺结核患者应注意休息，避免过度劳累，节制房劳，保证充足的睡眠。注意适当增加一些营养丰富、易于消化的食物，可常食甲鱼、老鸭、牛、羊乳、蜂蜜或常食猪、羊肺，忌食一切辛辣刺激动火燥液之品，如胡椒、辣椒、烟酒等。

肺结核是由于结核杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。中医称之为“肺痨”，认为是由于“痨虫”侵入人体，机体正气不足引起的疾病。其主要传染源是排菌的肺结核病人，主要传播途径是呼吸道传播，如带菌尘埃或飞沫的吸入；其次为消化道传染，与病人共食、共享碗筷等。其发病缓慢，一般表现为低热、午后发热、盗汗、乏力、体重减轻、咳嗽咯痰、或咯血、胸部隐痛等，痰中可找到结核杆菌、胸部x线检查有病变。肺结核据症状和病理不同可分为：原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎等五型。结核菌侵入老年人体内，较易发病，还会传染他人，迁延日久会发生肺空洞、肺硬变，甚至传播至全身其他脏器，严重损害身心健康。
（一）起居调养法
首先要注意隔离，以免传染他人。如有发热、盗汗、消瘦、乏力等症者，应卧床休息。病情好转后，可适当做室外活动，呼吸新鲜空气。补充高蛋白、高营养、易消化食物，以增强抵抗力。病人应注意不随地吐痰，被褥要常洗晒。应忌烟酒。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）人参（可用党参代）30克，川贝60克，黑枣、猪油各500克。以人参煮汤，黑枣去核，川贝打成粉置黑枣中，然后以人参汤煮枣，使汤全部渗入黑枣内，最后以猪油切成小块蒸黑枣。每天服枣10枚。
（2）壁虎适量，放瓦片上焙干研细，装入胶囊。每日3次，每次3粒～4粒，连服3个月为1疗程。
（3）百合30克，白及10克。将白及研面，百合煎汤，百合汤冲服白及面。
2．中成药
（1）若肺肾阴虚见咽喉燥痛、干咳少痰而粘、痰中带血、低热、盗汗等，用百合固金丸（2）若肺脾气虚见咳嗽（2）若肺脾气虚见咳嗽、气短、腹胀纳呆、倦怠、腹泻等，可用人参保肺丸或人参归脾丸，均每次9克，日服两次。
（3）若气阴两虚见咳嗽、咯痰不多，或痰中带血、神疲气短、自汗盗汗、食欲不振等，用二母宁嗽丸，每次9克，日服2～3次或服生脉饮口服液，每次5～10毫升，每日2次。
（三）饮食调养法
（1）鲫鱼1条（洗净，去鳞及内脏），川贝、白及各15克。炖汤食用。
（2）鲜梨2个，鲜藕（去皮）500克，柿饼（去蒂）1个，大枣（去核）10枚，鲜茅根50克，用水泡过后，煮开后再煮半小时，饮汤，每日2次。
（四）针灸调养法
（1）取大椎穴透结核穴，华盖透璇玑，尺泽或肺俞透天柱，膻中透玉堂穴，每天1组，交替应用，强刺激，用平补平泻法，留针20～30分钟，每日1次，30天为1疗程。
（2）取肺俞、膏肓、大椎、关元、脾俞、肾俞穴，按艾炷灸常规，每穴3～5壮，隔日1次。
（五）推拿调养法
患者俯卧位，在腰背部用成人的“捏脊疗法”，在心俞、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓穴重点按摩，最后点按神门、孔最、三阴交、足三里，以酸胀为度，再拿双肩井穴。也可擦督脉，一般从大椎穴开始擦摩至腰骶部，每次约两分钟，再用双手后背，或双食指指掌关节用力按揉肾俞命门约2分钟。最后用手大鱼际在涌泉穴处擦动，以热透为度。
（六）体育调养法
每天或隔天散步1次，每次10～20分钟，以后渐改为每天1～2次，每次20～40分钟；作广播体操，开始时可只做几节简单动作，以后渐增做几节，每节两个8拍，至一次做完全套动作。
（七）气功调养法
1．内养功
端坐于椅上，头微前俯，躯体端正，含胸拔背，松肩垂肘，十指舒展，掌心向下，置于大腿膝部，两脚平行，前后分开，与肩同宽，小腿与地面垂直，膝关节屈曲90°，双目轻合。
意守丹田穴（位置于脐下1寸5分处，位于气海穴）。
以鼻呼吸，或口鼻兼用，先行吸气、不停顿，随之徐徐呼气，呼完再停顿，即吸一呼一停。配合默念词句，吸气时默念第1个字，呼气时默念第2个字，停顿时默念剩余的字。吸气时舌抵上腭，呼气时舌落下，停顿时舌不动。
每日练3～4次，每次30～60分钟。
2．强壮功
双腿盘坐，左小腿置于右小腿上，左足背贴在大腿上，足心朝上或右小腿置于左小腿上，右足背贴于左大腿处，足心朝上。左右腿可上下更替，如不能坚持，可取平卧位。意守气海穴，采用自然呼吸法。
每日练4～6次，每次30～60分钟。
（八）其他调养法
（1）薰法：五灵脂24克（生用），青盐15克（生用），乳香3克，夜明砂6克（微炒），地鼠粪9克（微炒），葱头（干者）3克，木通9克，麝香少许。上药共为细末，水和莜面作圆圈，置脐上，将前药末以6克放入脐眼内，用槐皮煎线状，放于药上，以艾火熏之，每岁一壮。
（2）洗法：广郁金适量，加水磨汁，以丝棉蘸药汁擦洗背部。每日两次，每次10分钟，3日为一疗程。
（3）敷法：白芥子3～5克，陈米醋适量。将白芥子研成细未，加米醋调成糊状，取适量帖敷于结核穴、肺俞、风门、心俞、肾俞穴，每次敷3个穴位，余穴轮流帖敷。贴后3小时局部皮肤烧灼、充血、起泡，按常规处理。一般4～5天，贴药1次，3个月为1疗程。

【总论】
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonarytuberculosis）最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。五十年代以来，我国结核病总的疫情虽有下降，但由于人口众多，各地区控制疫情不均衡，它仍为当前一个重要的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，应引起我们严重关注。
【病因和发病机制】
一、结核菌
属于分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需4－6周才能繁殖成明显的菌落。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5％－12％来苏接触2－12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。
结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。在人体内，类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润；多糖类则引起某些免疫反应（如凝集反应）。结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型（尤以人型，标准菌株h37rv）为人类结核病的主要病原菌。人型和牛型菌形态相似，对豚鼠皆有强致病力，但人型菌对家兔致病力远较牛型菌为弱。人型菌可产生大量烟酸，而牛型菌则烟酸试验阴性。牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。
病灶中菌群常包括数种不同生长速度的结核菌（图2-9-1）。代谢旺盛不断繁殖的结核菌（a群）致病力强，传染性大，也易被抗结核药物所杀灭；在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌（b群）和偶尔繁殖菌（c 群）只对少数药物敏感，可为日后复发的根源；休眠菌（d群）一般耐药，逐渐被吞噬细胞所消灭。
[imgz]huxibingxue012.jpg[alt]病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图[/alt][/img]
图2－9－1病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图
在繁殖过程中，结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌（自然变异），单用一种药物可杀灭大量敏感菌，但天然耐药菌却不受影响；继续生长繁殖，最终菌群中便以耐药菌为主（敏感菌被药物淘汰），抗结核药物失效。另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，有些菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）。在固体培养基中每毫升含异烟肼（inh）1ug、链霉素（sm）10ug或利福平（rfp）50ug能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌。耐inh菌株对动物的致病力减弱。
病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称为原始耐药菌感染。长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，称为继发耐药。复治病人中很多为继发耐药病例。近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多，成为临床上很难治愈的病例。
临床上的阳性痰菌培养中约有5％为非结核分支杆菌（除结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的分支杆菌）。它们也是抗酸菌，广泛存在于自然环境中，当机体免疫受损时，可引起肺内和肺外感染，临床表现与结核病相似，但多数对抗结核药耐药。它们的生物特性与结核菌不完全相同，例如能在28℃生长，菌落较光滑，烟酸试验阴性，耐药触酶试验阳性，对豚鼠无致病力等。根据菌落产生色素的情况，非结核分支杆菌又可分为四群：见光产色菌（如堪萨斯分支菌）、暗产色菌（如瘰疠分支菌）、不产色菌（如鸟-胞内复合分支菌）和快速生长菌（如偶然分支菌）。第一群中某些菌对利福平、乙胺丁醇等尚敏感，疗效稍好。
二、感染途径
结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺部结核菌感染。传染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体防御机能杀灭；只有受大量毒力强的结核菌侵袭而人体免疫力低落时，感染后才能发病。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。
三、人体的反应性
（一）免疫与变态反应人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或严密包围，制止其扩散，使病灶愈合。获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。人体感染结核菌后，由于免疫的存在而不发展成结核病。锻炼身体可以增强免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患以及营养不良或使用免疫抑制剂、糖皮质激素等，使人体免疫削弱，就容易受感染而发病，或引起原已稳定的病灶重新活动。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给t淋巴细胞，使之致敏。当致敏的t淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出系列的淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕（langhan）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。
结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。这是因为另一亚群t淋巴细胞释放出炎性因子、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部出现渗出炎症，甚至干酪样坏死，并伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。此时如用结核菌素作皮肤试验（详见下述），呈阳性反应。注射局部组织充血属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。感染结核菌后，还可能发生多发性关节炎、皮肤结节性红斑及疱疹性结合膜炎等。这些也是结核病变态反应的表现，常发生于原发结核感染的病人。
结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫有关；其蜡质和结核蛋白则与变态反应有关。引起两者的抗原成份不同，但免疫与变态反应则常同时存在。例如接种卡介苗后可产生免疫力，同时结核菌素反应（变态反应）亦转为阳性。两者的出现也可能与机体不同t淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂，均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制，表现为对结核菌素试验的无反应。待人体情况好转或停用这些药物后，随着免疫和变态反应的恢复，结核菌素反应又复阳性。免疫与变态反应有时也不尽平行，这与人体复杂的内外环境、药物的影响，以及感染菌量和毒力等因素有关。总之，入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低，决定着感染后结核病的发生、发展与转归。人体抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展；反之，感染后不易发病，即使发病也比较轻而且容易痊愈。
（二）初感染与再感染给豚鼠初次接种一定量的结核菌，最初几天可无明显反应。约10－14d后，注射局部发生红肿，并逐渐形成溃疡，经久不愈，同时结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，并沿淋巴结及血循环向全身播散，豚鼠易于死亡。这些现象均说明豚鼠对结核菌无免疫力。
如果用同量结核菌注入4－6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，则所发生的反应与上述完全不同。注射后，动物高热，2－3d后，注射局部反应剧烈，组织红肿、溃疡、坏死，但不久可愈合、结痂，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身结核播散，亦不死亡。这种再感染引起局部剧烈的变态反应，但易于愈合，且无全身播散，都是豚鼠对结核菌已经具有免疫力的结果。这种机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫（koch）现象。
肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症）。这时若正值免疫力过于低下，可以发展成为原发性进行性结核病。但在成人（往往在儿童时期已经受过轻微结核感染，或已接种卡价苗），机体已有相当的免疫力。此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酷样坏死，液化而形成空洞。
【病理】
一、结核病的基本病变
结核菌侵入人体后引起炎症反应，结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。
（一）渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞（吞噬细胞）所代替。在大单核细胞内常可见到吞入的结核菌。渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核。病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收。
（二）增生为主的病变开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。称为“类上皮细胞”。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞（langhan细胞）出现。它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变，“结核”由此得名。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。
（三）变质为主的病变常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。巨体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织。
上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但往往有一种病变是主要的。例如渗出性病变和增生性病变的中央常可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变，常同时伴有不同程度的渗出和结核结节的形成。
二、结核病变的转归
干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖可引起液化，有人认为是中性粒细胞和大单核细胞浸润的结果。液化的干酪样坏死物部分被吸收，部分由支气管排出后形成空洞，亦可在肺内造成支气管播散。当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，形成钙化灶而愈合。
三、结核病灶的播散
人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循环向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量结核菌进入血循环，可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。当大量痰结核菌被吸入消化道，也可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。
【结核菌感染和肺结核的发生与发展】
临床上肺结核可分为原发性和继发性两大类。结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，常见于小儿。此时，人体的反应性低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有免疫和变态反应。潜伏在肺内细菌复发，病灶多位于肺尖附近，结核菌一般不播及局部淋巴结，也较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。这些都与原发性肺结核不同，这是发生在人体的koch现象。
现将从感染结核菌到肺结核形成的演变过程（图2-9-2），以及由此而形成的几种常见临床类型分别阐述如下。应当指出，大多数病变可从病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化，尤其在合理应用化疗药物治疗后更易愈合。只有少数病人因抵抗力弱，治疗又不适当，病变方逐步进展加重。
[imgz]huxibingxue013.jpg[alt]肺结核病自然过程示意图 [/alt][/img]
图2-9-2 肺结核病自然过程示意图
一、原发型肺结核
当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征（图2-9-3）。原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人。症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，数周好转。x线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。绝大多数患病儿童和青少年，病灶逐渐自行吸收或钙化。肺内原发病灶邻近胸膜，可在人体过敏状态下引起胸膜炎。肺部原发病灶常较快地吸收，不留痕迹或仅成为细小钙化灶。肺门淋巴结炎可较长时间不愈，甚至蔓延至附近的纵隔淋巴结。有时肿大的肺门淋巴结压迫支气管，导致肺不张、远端肺部炎症和继发性支气管扩张。肺门或纵隔淋巴结核较原发综合征更为常见。
[imgz]huxibingxue014.jpg[alt]原发型肺结核－原发综合征 [/alt][/img]
图2-9-3原发型肺结核－原发综合征
原发型结核的肺部原发灶，特别是肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，从而播散到身体各脏器，常因人体抵抗力强，仅产生肺尖（或肺上部）、骨、脑、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能（形成续发结核灶）。
二、血行播散型肺结核
多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶（如泌尿生殖道的干酪样病灶）溃破到血管引起。
急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。x线显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺（图2-9-4）。早期病灶在透视下不够明显，常不能及时诊断，而误诊为其它发热性疾病，如伤寒、败血症等。
当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部，称为亚急性或慢性血行播散型肺结核。临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，而于x线检查时才发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。
[imgz]huxibingxue015.jpg[alt]急性粟粒型肺结核[/alt][/img]
图2-9-4 急性粟粒型肺结核
三、浸润型肺结核
原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。只有当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）（图2-9-5）。原发病灶也有直接进展成酷似浸润型肺结核的。
另外，与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染），但较少见，亦不发生菌血症。续发型肺结核以浸润型最为常见，多为成年患者。临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。病灶多在锁骨上下、x线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”。
[imgz]huxibingxue016.jpg[alt]浸润型肺结核 [/alt][/img]
图2-9-5 浸润型肺结核
当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围,逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶，称为纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为“空洞开放愈合”。
四、慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核）
肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。x线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞（图2-9-6），多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）。这些都是续发性肺结核的后遗表现。
[imgz]huxibingxue017.jpg[alt]慢性纤维空洞型肺结核 [/alt][/img]
图2-9-6 慢性纤维空洞型肺结核
综上所述，肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈；反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺原性心脏病等。
【临床表现】
典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数患者病灶轻微，常无明显症状，经x线健康检查始被发现；有些患者以突然咯血才被发现，但在病程中可追溯到轻微的毒性症状。少数患者急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状，经x丝检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。此外，临床上还可看到一些患者，特别是老年患者，长期的慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核。另有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭方始就诊。这些说明肺结核的临床表现多式多样，尤其在结核病疫情得到控制、发病率低的地区，临床工作者必须经常注意它的不典型表现。
一、症状
1、全身症状全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
2、呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起，中等量以上咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。咯血后低热可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故；若发热持续不退，多提示结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶因机械损伤血管，或因为结核性支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。此时病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀，应立即进行抢救。
当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
二、体征
早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊,而对侧可有代偿性肺气肿征。
【实验室和其他检查】
一、结核菌检查
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）。若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社会传染源。厚涂片法能提高发现率。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽，可采用清晨的胃洗涤液查找结核菌。成人可用纤支镜检查或从冲洗液中查找结核菌。
痰菌量较少（每毫升1万条以下），可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。
结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，一般需4－8周始能报告。使用含14c的棕榈酸作碳源底物的7h12培养基测量细菌代谢过程中所产生14c的量，即可推算出标本中是否含有抗酸杆菌（bactec法），在5－7天即可报告，比一般培养法缩短了时间，且可作药物敏感试验和菌型鉴定，但缺点是标本可因污染而影响检查结果。
将标本在体外用聚合酶链反应（pcp）方法，使所含微量结核菌dna得到扩增，用电泳法检出。1条结核菌约含1fgdna ，40条结核菌即可有阳性结果。此法不用体外预培养，特异性强，2天可出报告，快速、简便，还可以作菌型鉴定，但时有假阳性或假阴性。
二、影像学检查
胸部x线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。除荧光透视和x线摄片处，必要时还可采用点片或特殊体位（如前弓位）摄片、体层摄片及支气管造影等。摄片结合透视能提高诊断的准确性，可发现肋骨、纵隔、膈肌或心脏遮盖的细小病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。荧光缩影x线检查适用于集体肺部健康检查。
肺结核的常见x线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）和空洞（有环形边界的透光区）。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。
胸部ct检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。
三、结核菌素（简称结素）试验
旧结素（old tuberculin，ot）是从生长过结核菌的液体培养基中提练出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白。在人群中作普查时，可用1：2000的ot稀释液0.1ml（5iu），在左前臂屈侧作皮内注射，经48－72h测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，5－9mm为弱阳性（提示结核菌感染或非结核性分支杆菌感染），10－19mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。
结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative，ppd）为纯结素，不产生非特异性反应。ppd-pt23是由丹麦制造供应世界许多国家使用，已经取代ot。我国从人型结核菌制成ppd（ppd-c），又从卡介苗制成bcg-ppd，0.1ml为5iu，用于临床诊断，硬结平均直径≥5mm为阳性反应。
结素试验除引起局部皮肤反应外，还可引起原有结核病灶和全身反应。临床诊断一般使用5iu，如无反应，可在一周后再用5iu皮试（产生结素增强效应），若仍为阴性，大多可除外结核感染。
结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60％以上，故用5iu结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1iu）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。
结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况。结核菌感染后需4－8小时有变态反应充分建立；在这变态反应前期，结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。
四、其他检查
结核病人血象一般无异常。严重病例可有继发性贫血。急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应。活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血沉）可增快，但对诊断无特异性价值，血沉正常也不能排除活动性肺结核。病人无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，酶联免疫吸附试验（elisa）检出结核病人血清中特异性抗体，主要对于诊断肺外结核病可提供一些参考。纤维支气管镜检查对于发现支气管结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作细菌及脱落细胞检查，以及摘取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。
【诊断】
痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病人咳痰有时呈间歇排菌，故常须连续多次查痰方能确诊。
x线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。此时虽无明显症状，但结合其他资料，可以明确诊断。因病就诊者多有某些肺结核临床症状和体征。老年人慢性咳嗽，或曾患过渗出性胸膜炎、肛瘘，或长期淋巴结肿大者，也要作x线及痰菌检查，以免漏诊。
在临床诊断工作中，我国现用的分类法包括四个部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。
一、肺结核分为五型
Ⅰ型 原发型肺结核
Ⅱ型 血行播散型肺结核
Ⅲ型 浸润型肺结核
Ⅳ型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）
Ⅴ型 结核性胸膜炎（见本篇第十三章）
二、病变范围及空洞部位
按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一侧无病变者，以“（一）”表示。以第二和第四前肋下缘内端水平将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”。
三、痰结核菌检查
痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法。患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查。
四、活动性及转归
在判定肺结核的活动性及转归时，可综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等情况决定。
（一）进展期新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。凡具备上述一项者，即属进展期。
（二）好转期病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。
（三）稳定期病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次），均达6个月以上。若空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性一年以上。
诊断举例：浸润型肺结核（上0中）／（上）涂（＋）进展期
【鉴别诊断】
肺结核可酷似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床或x线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未作全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。x线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术治疗的机会。
二、肺炎
有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸粒细胞肺浸润症）在x线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。
三、肺脓肿
浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
四、慢性支气管炎
老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者x线检查仅见肺纹理加深或正常；后者x线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。
五、支气管扩张
有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，x线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。
六、其他发热性疾病
伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少和肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核病混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、玫瑰疹；血清伤寒凝集试验阳性，血、尿和粪伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，有寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞明显增多，而又无局限于某一系统的倾向，有新近皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤粘膜常见瘀点，可有迁徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾肿大，起病数周后x线胸片出现有特征性异常表现。有时血象、骨髓涂片和x线胸片随访有助于明确诊断。成人支气管淋巴结结核有发热和肺门淋巴结肿大，有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结素试验阳性，抗结核治疗有效；而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和浅表淋巴结肿大，活组织检查可以确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。用糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验（kveim试验）和活组织检查有助于确诊。
【并发症】
肺部干酪性病灶破溃到胸膜腔，可引起脓气胸。慢纤洞型肺结核并发肺气肿，可引起自发性气胸，亦可导致肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺结核纤维增生引起支气管扩张，常伴咯血，但常无结核活动性。结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。广泛应用抗结核药物以来，肺结核管道播散的并发症，如喉、肠结核已很少见。
艾滋病（aids）在世界各地蔓延，患者免疫力降低，容易继发结核菌和非结核分支杆菌感染。有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但近来由于aids的流行，肺部卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在hiv感染和aids病人中主要并发结核菌感染，常见原先的陈旧性结核病灶复燃（内源性复发）。美国hiv阳性者每年约7％－10％发生结核病，据估计，90年代由于hiv和结核菌双重感染而增加结核病病例约700万，同时患有肺结核和aids病的患者诊断困难，疗效差，病死率高，预后不佳。
【预防】
一、流行病学
全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结核病人约800万－1000万人，有200万－300万人死于结核病，其中约3／4在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。
40年代我国部分城市调查，肺结核死亡率在200／10万以上，为各种病症死因之首位，患病率在5％左右，儿童感染率约80％。农村患病率约1％，较城市为低。1973－1977年资料显示，结核病死亡率已下降至30／10万人口，死因顺序也降至第6－7位。1979、1985及1990年又在全国范围内3次进行大规模随机抽样调查（表2-9-1），结果显示近年来疫情下降很慢，而全国各地差别也很大。一般而论，城市疫情好转快，农村和贫困地区疫情改善不很大。直至1990年，我国尚有活动性肺结核约600万（患病率523／10万），其中约150万为痰涂片阳性的传染源（涂阳患病率134／10万），每年死亡24万（死亡率19／10万），为其他各种传染病死亡人数总和的2倍，经发达国家疫情要高出很多倍。
表2-9-1 我国肺结核疫情（每10万人口）

肺结核（pulmonarytuberculosis）是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。x线检查在结核病的防治上占有重要的地位，不但能发现早期病变，还能确定病变的部位、范围、性质和类型及发展情况，提供临床决定治疗方案和观察治疗效果，故在防痨或诊断治疗方面已成为一种主要检查方法。
肺结核病的发病和发展一般决定于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力，包括免疫性和过敏性反应的强弱。如初次感染结核菌时，因机体缺乏免疫力，产生渗出性炎症灶，易连累淋巴管或血管，引起肺门或纵隔淋巴结核及血行播散性结核。但由于过敏反应低，较少产生病灶坏死，液化和形成空洞。当肺部再次感染结核，过敏反应增强时，肺部病灶容易产生坏死和形成空洞。但由于免疫力增强，病灶又易为纤维组织包围，发展趋向缓慢而局限。一九七八年全国结核病防治工作会议制订了我国新的肺结核分类法，分为下述五个类型。
（一）分类
1．原发型肺结核（Ⅰ型）（primary tuberculosis）原发型肺结核为初次感染所发生的结核，多见于儿童及青年。初期症状多不明显，可有低热、微咳、盗汗及食欲减退等。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
（1）原发综合征：结核杆菌初次侵入肺组织后，多在肺中部靠胸膜处发生急渗出性的原发病灶。其周围肺泡内充满渗出液而形成病灶周围炎，范围多数为0.5－2cm。结核杆菌自原发病灶所属淋巴管蔓延到肺门淋巴结。淋巴管因感染发炎而增厚，表现为数条索状致密影把原发灶与肺门连接在一起。结核的感染引至肺门淋巴结后，淋巴结迅速发生干酪化。原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶一淋巴管炎一淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象（图3－21）。肺内原发病灶绝大多数在4－6个月内吸收。病灶如产生干酪性变，可形成结核性肉芽肿，机体产生免疫力，干酪样物质逐渐浓缩，原发病灶纤维化，钙化而愈合。有些患者因机体抵抗力差，侵入的结核杆菌数量多，毒力强，致原发病灶进行性发展。病灶可直接向周围肺组织扩展，或者干酪性变、液化，与支气管相通成为空洞。尚可经支气管向肺内其它肺野播散。有的还可连累邻近胸膜、心包，有的肿大的淋巴结压迫或直接侵入邻近支气管而产生肺不张。
[imgz]fangshezhenduanxue098.jpg[alt]原发综合征[/alt][/img]
图3－21 原发综合征
（2）胸内淋巴结结核：原发病灶易于吸收消散，病灶较小时也常被掩盖。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪坏死，愈合较慢，当原发病灶已被吸收或被掩盖而不能发现时，则原发型肺结核即表现为肺门部有肿大淋巴结或纵隔淋巴肿大，是为胸内淋巴结结核。
x线表现：根据肿大淋巴结的轮廓清楚与否，分为二型：
①肿瘤型：特异性的结核性肉芽组织和淋巴结内的病灶周围炎使淋巴结显著肿大。x线表现为圆形或椭圆形边缘清楚的致密肿块影片（图例－22）。气管旁的淋巴结肿大，表现为上纵隔两旁的凸出影；气管支气管淋巴结群则位于肺门区，以右侧为显著；气管隆突下淋巴结肿大时，在正位上不易显示，必须斜位或侧位检查才能辩认。
②炎症型：主要为肿大的淋巴结同时伴有淋巴结周围炎，x线表现为肺门影增大，边缘模糊，边界不清楚（图3－23）。
[imgz]fangshezhenduanxue099.jpg[alt]支气管淋巴结结核肿瘤型[/alt][/img]
图3－22 支气管淋巴结结核肿瘤型
[imgz]fangshezhenduanxue100.jpg[alt]支气管淋巴结结核炎症型[/alt][/img]
图3－23 支气管淋巴结结核炎症型
淋巴结内的干酪样病灶难以完全吸收，逐渐通过纤维化、钙化而愈合。有时只部分愈合，成为体内潜伏病灶。
2．血行播散型肺结核（Ⅱ型）（图3－24，3－25）大量结核菌一次或短期内多次侵入血循环引 起全身性粟粒性结核。若少量结核菌在一段时期内分批进入血循环，则成为亚急性或慢性血行播散型肺结核。
[imgz]fangshezhenduanxue101.jpg[alt]急性粟粒型肺结核[/alt][/img]
图3－24 急性粟粒型肺结核
[imgz]fangshezhenduanxue102.jpg[alt]侵性血行播散型肺结核[/alt][/img]
图3－25 侵性血行播散型肺结核
急性粟粒型结核（acutemiliary tuberculosis）x线表现为两侧肺野内均匀一致、大小相等的、从肺尖到肺底的粟粒状致密影。所谓“三均匀是急性粟粒性肺结核特征性改变。粟粒直径约2mm左右，边界较清楚。如伴有病灶周围炎时，则边缘较模糊。经过适当治疗后，病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维硬结或钙化而愈合。
慢性或亚急性血行播散型肺结核：（chronic disseminated pulmonary tuberculosis）由于病灶系多次血行播散形成，故x表现为大小不一、密度不同、分而不均的多种性质的病灶。“三不均匀”现象为慢性或亚急性血行播散型肺结核的特点。病灶的分布一般自一侧或两侧肺的上野开始，逐渐向下蔓延。陈旧的硬结灶大部位于肺尖及锁骨下，新的渗出或增殖病灶大部位于下方。本型结核发展较慢，经治疗新鲜病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈合。
3．浸润型肺结核（Ⅲ型）（infiltrative pulmonary tuberculosis）（图3－26，3－27，3－28） 浸润型肺结核系继发性肺结核，为成年结核中最常见的类型。为已静止的原发灶复发或播散为其内源性，亦可为外源性再感染。早期浸润病变，多局限在一侧或两侧的肺尖和锁骨下区及下叶背段，范围较大者也可弥漫于整个肺段或肺叶（多在右侧）。病变发展较复杂，早期浸润可以完全吸收，但一般多为时好时坏的慢性过程。故x线表现为多种性质的病灶同时存在，如渗出、增殖、干酪化、结核空洞、纤维性变及钙化、播散等都可见到，但一般以某种性质的病变为主。
[imgz]fangshezhenduanxue103.jpg[alt]左上浸润型肺结核，锁骨上区浸润，软性病灶。[/alt][/img]
图3－26 左上浸润型肺结核，锁骨上区浸润，软性病灶。
[imgz]fangshezhenduanxue104.jpg[alt]两肺上部浸润型肺结核[/alt][/img]
图3－27 两肺上部浸润型肺结核，有炎淋巴管，右肺有渗出病灶及薄壁空洞，左肺上部厚壁空洞。
x线表现：常为多种多样的表现。多见于肺尖和锁骨下渗出病灶，边缘模糊片状影，甚至可累及整个肺段或肺叶，以右肺上叶多见。其中可有空洞形成，多为圆形或椭圆形，可以单发或多发，洞壁厚薄不一，视其周围炎性浸润程度不同而异。
结核性空洞常位于上叶后段或尖段以及下叶背段，以右侧为多。除非有支气管阻塞，一般无液平；在大多数病例中附近有散在的卫星病灶，有索条状影与肺门相连。对侧肺中部或两侧中、下部可有由支气管播散而来的散在斑点或斑片状影。浸润型肺结核可有下列特殊形式。
（1）结核球（tuberculona）：为纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶，呈圆形、椭圆形或分叶状，多数为单发，少数可多发。多见于锁骨下区，其直径在2～3cm.一般表现为球形块状影，轮廓清楚，密度不均可含有钙化灶或透光区，周围可有散在的纤维增殖性病灶，常称为“卫星灶。
（2）干酪性肺炎（caseous pneumonia）：多见于机体抵抗力降低，对结核菌高度过敏的患者，大量结核菌侵入肺组织而迅速引起干酪样坏死性改变。
x线表现：（图3－28）一个肺段或肺叶实变，密度不均匀，轮廓与大叶性肺炎相似，但密度较大叶性肺炎为高。多发生于右肺上叶，用高电压摄片或断层摄影时，其中有多处不规则的虫蚀样空洞影。该肺叶往往因有纤维化而部分萎陷。其余肺野可伴有支气管播散，而形成多数散在的小叶性干酪性肺炎。
4．慢性纤维空洞型肺结核（n型）（chronicfibrocavitary pulmonary tuberculosis）慢性维维空洞型肺结核是一种晚期的结核病变，多由各型肺结核继续发展的结果。由纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。病肺常有不同程度的萎陷，且常伴有其它肺区过度膨胀，肺大泡形成和胸膜增厚，粘连，支气管扩张及慢性肺原性心脏病等。
x线表现：在肺上、中部显示大量条索状或一状致密影，其中有多发、不规则的空洞存在。可常有上部胸膜增厚，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺门影上移、中、下肺部常有肺气肿，肺纹呈垂柳状。两肺中、下部有支气管播散病变（图3－29）
[imgz]fangshezhenduanxue105.jpg[alt]右上干酪性肺炎[/alt][/img]
图3－28 右上干酪性肺炎，大叶实变中有多数小透光区，左肺中、下部有散在病灶
[imgz]fangshezhenduanxue106.jpg[alt]右上慢性纤维空洞型肺结核[/alt][/img]
图3－29 右上慢性纤维空洞型肺结核
如为单侧慢性纤维空洞型肺结核或一侧更严重时，常见心脏气管向患侧移位。
5．结核性胸膜炎（v型）（tuberculouspleuritis）见胸膜病变。
（二）病变范围及空洞部位的表示法。
病变范围以分数示之、按左、右侧，分上、中、下野记载，右侧病变记载在横线以上，左侧记载在横线以下，一侧无病变者以（－）表示。有空洞者在相应肺野加“0”号。如右肺上野浸润型肺结核有空洞形成，则可写为：上0/－。
（三）活动性及转归：
在判断病人的活动性及转归时，可综合病人的临床表现，肺内病变，空洞及痰菌等情况决定。
1．进展期 凡具备下述一项者属进展：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核杆菌阳性。
2．好转期 凡具备下述一项者属好转：病变较前吸收好转;空洞闭合或缩小；痰内结核杆菌阴性。
3．稳定性 病变无活动性，空洞闭合，痰内结核杆菌连续阴性（每月至少查痰一次）均达六个月以上。如空洞仍存在，则痰内结核杆菌连续阴性一年以上。

思想乐观，有充分信心战胜疾病。现在恐惧肺结核病的人是不多了，但对肺结核病是否能彻底治愈还是有疑虑的；认为生了这种慢性病，不容易彻底治愈，容易复发，必然对工作、学习和生活带来不少麻烦，对个人前途也有影响，因而情绪低落，甚至悲观失望。这是对肺结核病的过去和现状还不够了解的缘故。在40年代中期以前还没有生产出对肺结核特效的药物，单靠休养、营养或打“空气针”（人工气胸、气腹），疗程长，疗效低，极易复发，严重的肺结核大多久治不愈，死亡率高，所谓“十痨九死”。50年代后有效抗结核药物陆续问世，用药方法日趋完善，70年代生产出利福平后药物治疗（化疗）方法效果更好，只要治疗方案正确，又能坚持规律服药，治疗满疗程，那么即使是严重的肺结核病绝大多数也是可以彻底治愈的，并很少复发。所谓彻底治愈是指病灶内已没有可以通过培养生长的结核菌，是细菌学上的治愈。并不需要长期卧床休养，也不必特殊营养，治愈后完全可以和健康人一样学习、劳动和工作，没有必要有任何思想顾虑。

肺结核合并妊娠时，若肺结核为非活动期，一般无影响；若肺结核为活动期，尤其是病变范围大时，对病情和对妊娠都有不利影响。在自我保健方面应注意：
1．结核病活动期间避免妊娠，待病灶稳定2年以上再考虑妊娠。肺叶切除后的病人还须先估计通气功能。
2．患有或疑有肺结核者，孕前应常规拍摄x线胸片；孕期有临床症状者应进行胸片检查（但不宜选择胸部x线透视，这不但因为胸透诊断价值不如胸片，更重要的理由是一次胸透中人体所受到的放射线量几乎是一次胸片的15倍）。
孕期发现肺结核可疑者，亦应摄胸片检查。
3．妊娠合并肺结核的治疗原则与非妊娠时相同。但抗结核药物选择要考虑到胎儿。链霉素不宜用；异烟肼、乙胺丁醇、利福平和pas等都是应选择的药。
4．活动期肺结核孕妇应提前住院待产。除非有产科指征，尽量不采用剖宫产。分娩时不要过分用力屏气，应予助产缩短第二产程。
5．活动性肺结核产妇因有排菌而应与婴儿严格隔离，也不宜母乳喂哺，以减少母亲消耗，避免新生儿感染。
6．婴儿出生后及时接种卡介苗。